胰十二指腸切除術(shù)課件

1、胰十二指腸切除術(shù)1 胰十二指腸 切除術(shù)后護(hù) 理 普外二 袁學(xué)科 胰十二指腸切除術(shù)2 定義 v胰十二指腸切除術(shù)也稱Whipple術(shù)是治療胰腺和壺腹周圍惡性腫瘤（如 胰頭癌、壺腹部周圍Ca、膽總管下段Ca等) 的主要方法。是目前腹部手 術(shù)外科最復(fù)雜手術(shù)之一，切除范圍包括胰頭部、十二指腸、空腸、胃竇 部、膽總管等，對(duì)病人侵襲面廣，損傷大，操作復(fù)雜，易發(fā)生多種并發(fā) 癥及死亡病率高。 胰十二指腸切除術(shù)3 胰十二指腸切除術(shù)4 適用范圍 v胰頭腫瘤及壺腹部腫瘤 v十二指腸惡性腫瘤 v膽總管中、下段癌 v明顯侵犯胰頭和鉤突伴有明顯腹部癥狀的慢性胰腺 炎 v胃癌、結(jié)腸癌以及膽囊癌等惡性腫瘤侵及胰頭十二 指腸而病

2、變局限無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者也可在切除原發(fā)病灶 的同時(shí)行胰、十二指腸切除術(shù)。 胰十二指腸切除術(shù)5 切除范圍包括 v經(jīng)典的胰、十二指腸切除術(shù)的切除范圍包括膽囊、 膽總管下端、胰頭、胃遠(yuǎn)端、全部十二指腸和空腸 上段，以及這些臟器附近的淋巴結(jié)、脂肪，然后在 胰腺、膽管、胃與空腸之間進(jìn)行吻合，重建消化道。 v1941年Whipple報(bào)道了一期胰頭十二指腸切除術(shù)經(jīng) 驗(yàn)，他的吻合方法為按膽、胰、胃和空腸的順序吻 合，也稱作Whipple法。 v1944年Child將空腸斷端上提和胰腺斷端吻合，在其 下方行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，這 種吻合方法被稱為Child法。 胰十二指腸切除術(shù)6 術(shù)后護(hù)理包括 v1、

3、一般護(hù)理 v2、心理護(hù)理 v3、各種引流管的護(hù)理 v4、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 v5、營(yíng)養(yǎng)支持 胰十二指腸切除術(shù)7 一般常規(guī)護(hù)理 v手術(shù)交接：將病人安置在重癥監(jiān)護(hù)室，減少陪護(hù)。與麻醉師和手術(shù)護(hù)士 詳細(xì)交接，了解麻醉情況，術(shù)中出血情況，補(bǔ)液量，病人身上管道多， 交接時(shí)注意妥善保管好各引流管，避免牽拉，并標(biāo)示各管道的名稱、置 管深度等。 v術(shù)后根據(jù)麻醉和術(shù)式采取適宜的體位。一般采取去枕平臥位，頭偏向一 側(cè)，嚴(yán)防誤吸窒息。 v嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，每15min一次，病情穩(wěn)定后每12h一次，密 切觀察患者的精神狀態(tài)、神志、血壓、心率的變化，根據(jù)CVP調(diào)整輸液 量及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，尤其是注意尿

4、量變化，防止休克發(fā)生， 及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖的變化。 v活動(dòng)：術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，由于引流管多，加上疼痛的刺激，患者 往往采取制動(dòng)體位不愿移動(dòng)，所以在病人清醒、麻醉消失后，鼓勵(lì)其適 當(dāng)?shù)淖鏊闹粍?dòng)活動(dòng)，同時(shí)協(xié)助病人間歇翻身，被動(dòng)按摩肢體及骶尾部， 防止褥瘡發(fā)生；鼓勵(lì)患者深呼吸，適當(dāng)咳嗽，予霧化吸入，防止肺部感 染的發(fā)生。 胰十二指腸切除術(shù)8 心理護(hù)理 v胰十二指腸切除術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，各 種引流管比較多，造成患者軀體不適，容易 出現(xiàn)煩躁、焦慮不安等情緒，給治療和護(hù)理 帶來困難，應(yīng)關(guān)心體貼患者，向患者及其家 屬講明手術(shù)治療的必要性及留置引流管的重 要性，解除患者恐懼心理，增強(qiáng)自信心，使 其能

5、更好地耐受各引流管帶來的不適，配合 術(shù)后各項(xiàng)治療和護(hù)理措施的執(zhí)行。 胰十二指腸切除術(shù)9 各引流管的護(hù)理 v該手術(shù)范圍廣，吻合口多，引流管也多，一般均留 置46條，首先要正確識(shí)別每條引流管，并用標(biāo)簽 紙標(biāo)明，同時(shí)對(duì)每條引流管的具體放置部位及其作 用做到心中有數(shù)。 v妥善固定好引流管，避免扭曲、受壓、折疊、牽拉 等。 v保持引流管通暢，定時(shí)順向擠壓引流管，避免被血 凝塊、引流物阻塞，每日予更換引流袋，詳細(xì)記錄 引流量、色及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警 惕吻合口瘺的發(fā)生。 胰十二指腸切除術(shù)10 胰管支撐引流管、胰腸引流管的護(hù)理 v胰管支撐引流管是預(yù)防胰瘺的重要環(huán)節(jié)，保持通暢， 觀察引流液的顏色、

6、性狀、量，一般引流出胰液外 觀是無(wú)色透明，術(shù)后24h引流量約3050ml，禁食 期間引流量約100400ml/d，進(jìn)食后引流量可達(dá) 300800ml/d若術(shù)后1-2周左右突然引流出較多淡 黃色液體，病人自覺無(wú)腹痛、腹脹等，可考慮支撐 管脫落滑至空腸，B超示無(wú)腹腔積液，可考慮拔除 胰管。 v胰腸引流管通常置于胰腸吻合口旁，是觀察有無(wú)胰 瘺和胰腸吻合口出血的重要窗口。 胰十二指腸切除術(shù)11 膽腸引流管的護(hù)理 v膽腸吻合口通常在胰腸吻合口下方約10cm，膽汁也 可于沿胰管支撐引流管外壁引流至空腸遠(yuǎn)端，可降 低胰腸和膽腸吻合口附近的腸腔內(nèi)壓，起到防止吻 合口漏的作用。 v膽腸引流管通常置于膽腸吻合口旁

7、，是觀察有無(wú)膽 瘺的重要窗口，但易發(fā)生堵塞，若引流不暢，可用 生理鹽水低壓沖洗引流管，沖洗壓力不宜太大，并 予禁食、半臥位。 胰十二指腸切除術(shù)12 腹腔引流管的護(hù)理 v密切觀察腹腔引流液的性質(zhì)、顏色、量，一般術(shù)后 可有少量的血性液體流出，若腹腔引流鮮血 100ml/h，持續(xù)4h以上，結(jié)合血壓、脈搏，可考慮 有活動(dòng)性出血。細(xì)心觀察及其重要。 v術(shù)后各項(xiàng)操作（換藥、更換引流袋）都必須嚴(yán)格無(wú) 菌操作，定時(shí)作引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物過敏試驗(yàn)， 合理選擇敏感、有效的抗生素，防止腹腔感染的發(fā) 生。 胰十二指腸切除術(shù)13 T型管的護(hù)理 v保持引流管通暢，妥善固定，避免T管脫落， 造成膽汁性腹膜炎。 v每日定時(shí)更

8、換引流袋，保持無(wú)菌，避免逆行 感染。 v密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，1214 天無(wú)異?？砂纬?胰十二指腸切除術(shù)14 空腸造瘺管的護(hù)理 v空腸造瘺起內(nèi)減壓的作用，有 利于減低吻合口的張 力，防止吻合口瘺的發(fā)生，且可作為術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 的途徑。 v一般術(shù)后第57天腸蠕動(dòng)逐漸恢復(fù)，可予生理鹽水 250ml造瘺管緩慢滴注（約40ml/h），滴注過程觀 察患者有無(wú)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適反應(yīng)，若 無(wú)，可逐漸加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，借助營(yíng)養(yǎng)泵、恒溫加 熱器勻速、緩慢滴注。 v一般經(jīng)口半流質(zhì)飲食后予拔管。 胰十二指腸切除術(shù)15 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 v1、出血 v2、胰漏 v3、膽漏 v4、腹腔感染 v5、肺部

9、感染的預(yù)防和護(hù)理 胰十二指腸切除術(shù)16 出血 v術(shù)后早期出血多發(fā)生在術(shù)后36h內(nèi)，多由于凝血機(jī)制障礙、創(chuàng)面滲血、血管結(jié)扎不牢滑脫 造成。術(shù)后晚期出血多發(fā)生于212天，多為應(yīng)激性潰瘍。 v臨床表現(xiàn)：引流管內(nèi)流出血性液體、嘔血或便血，伴有血壓脈搏的變化。 v術(shù)后出血多為腹腔內(nèi)出血和消化道出血，可觀察腹腔引流管、胃管引流液的情況，如果引 流管內(nèi)每小時(shí)引出50ml以上的血性液或脈壓差縮小，血壓下降等情況，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出 血的可能，應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 v迅速建立好靜脈通道，按醫(yī)囑予止血、輸液、輸血等處理。 v做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)行手術(shù)治療。 胰十二指腸切除術(shù)17 胰瘺 v胰瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多

10、發(fā)生于術(shù)后的57天。 v臨床表現(xiàn)為，病人在術(shù)后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加 重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌緊 張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。 v胰瘺可致腹內(nèi)感染和腹內(nèi)腐蝕性出血，危害性大，是術(shù)后死亡的主要原因。因此術(shù)后應(yīng)仔 細(xì)觀察腹腔引流液的性質(zhì)、量、色的變化，一旦引流液內(nèi)排除白色液體，疑有胰漏可能的 患者，立即做引流液淀粉酶測(cè)定，確診后持續(xù)負(fù)壓吸引，充分引流，使外溢的胰液不積留 于腹腔，減少胰液的分泌，防止胰液積存或者腐蝕皮膚，每日用抗生素鹽水沖洗，漏口周 圍用鋅氧油膏保護(hù)皮膚，應(yīng)用善寧等抑制胰液分泌。 胰十二指腸切除

11、術(shù)18 膽瘺 v膽瘺一般是發(fā)生在術(shù)后2-7天，發(fā)生原因大多是膽腸吻合口徑不一致，吻合口不嚴(yán)密或膽 管游離過長(zhǎng)缺血，壞死所致。通常情況下，只要引流充分都可以逐漸愈合。 v膽瘺表現(xiàn)為腹腔引流管引出膽汁樣液或腹腔穿刺出膽汁樣液。 v一旦膽瘺發(fā)生應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流管通暢，避免發(fā)生吻合口附近膽汁的淤積，并保 持吻合口附近皮膚的無(wú)菌，防止逆行感染；注意觀察引出量。如果膽汁大量丟失，影響消 化吸收，特別注意維持水電解質(zhì)平衡，能量的補(bǔ)充。 胰十二指腸切除術(shù)19 腹腔感染 v腹腔感染的發(fā)生多由胰漏、膽漏、腹腔滲血 等引流不暢引起。其處理以預(yù)防為主。 v護(hù)理要點(diǎn)：協(xié)助患者取半臥位或間歇坐位以 利引流，更換引

12、流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持 傷口敷料干燥。 胰十二指腸切除術(shù)20 肺部感染 v由于全麻和氣管插管對(duì)氣道黏膜的損傷和刺激，引 起氣道分泌物增多，加上手術(shù)的巨大創(chuàng)傷進(jìn)一步導(dǎo) 致機(jī)體抵抗力降低，以及傷口疼痛致使患者不敢咳 嗽等多種因素的影響，極易發(fā)生肺部感染。積極防 止肺部感染對(duì)于患者的術(shù)后康復(fù)和預(yù)后至關(guān)重要。 v護(hù)理上應(yīng)該：1、有氣管插管的病人監(jiān)測(cè)兩肺的呼 吸音，及時(shí)吸痰，清除口腔、呼吸道內(nèi)分泌物，保 持呼吸道通暢；2、禁食病人每天做口腔護(hù)理兩次； 3、鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，定時(shí)予翻身、拍背， 鼓勵(lì)咳嗽、咳痰、深呼吸；4、合理使用抗生素， 對(duì)痰不易咳出者，適當(dāng)增加霧化吸入次數(shù)。 胰十二指腸切除術(shù)21

13、 營(yíng)養(yǎng)支持 v胰十二指腸切除范圍廣，手術(shù)創(chuàng)傷大，加之病人多系胰腺或壺腹部惡性腫瘤，多伴有消瘦、乏力、納差、 黃疸、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，手術(shù)后病人恢復(fù)慢，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此，給病人以營(yíng)養(yǎng)支持顯得 尤為重要。營(yíng)養(yǎng)支持不僅能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，為手術(shù)提供條件，更重要的是能降低手術(shù)死亡率和術(shù) 后并發(fā)癥發(fā)生率，加快組織恢復(fù)，促進(jìn)病人康復(fù)。 v營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間和途徑 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間取決于營(yíng)養(yǎng)不良的程度和手術(shù)是否緊急，一般以714天為宜。時(shí) 間過短難以達(dá)到預(yù)期的效果，過長(zhǎng)則延遲手術(shù)而對(duì)病人不利，而且并發(fā)癥也會(huì)增多。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí) 間應(yīng)視病情而定，一般以病情穩(wěn)定、已恢復(fù)經(jīng)口飲食和能獲得足

14、夠的營(yíng)養(yǎng)為標(biāo)準(zhǔn)。 途徑的選擇 營(yíng)養(yǎng)支持的途徑有腸內(nèi)和腸外兩大類。 選擇時(shí)應(yīng)該考慮到：1、是否能經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)，包括鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等；2、能否 經(jīng)周圍靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；3、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間的長(zhǎng)短 v營(yíng)養(yǎng)支持的方法 分兩個(gè)階段 術(shù)后第37d為第一階段 此時(shí)吻合口未愈合，患者禁食，帶有胃管，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管輸入營(yíng)養(yǎng)液行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 患者所需能量5075有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供，5025由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。營(yíng)養(yǎng)液采用能全力、瑞素、 復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素（果汁、肉體、米湯把各種營(yíng)養(yǎng)素混合）采用重力滴注。濃度有稀漸稠，量由少到多，同 時(shí)以氨基酸、脂肪乳的形式供給，給足量礦物質(zhì)、維生素及微量元素。 v術(shù)后第714d為第二階段，患者胃腸功能恢復(fù)，所需的全部能量由