神經(jīng)外科常見病整理

1、神經(jīng)外科常見病 神經(jīng)外科常見病整理 顱腦損傷 1 顱內(nèi)腫瘤 2 腦血管疾病 3 脊髓疾病 4 大類 神經(jīng)外科常見病整理 顱腦損傷 按解剖部位和層次分類 頭皮、顱骨、腦損傷 按是否與外界相通分類 閉合性和開放性 按損傷的先后因果分類 原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸索損傷）和繼發(fā) 性（血腫、水腫） 按傷情輕重分類 輕型：（指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折） 1）昏迷0-30分鐘； 2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀； 3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。 中型：（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下 腔出血，無腦受壓） 1）昏迷在12小時(shí)以內(nèi)； 2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； 3）體

2、溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。 重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦 干損 傷或顱內(nèi)血腫） 1）昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重 或出現(xiàn)再昏迷； 2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； 3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。 特重型：（指重型中更急更重者） 1）腦原發(fā)傷重，傷后2h內(nèi)深昏迷，有去大腦強(qiáng)直； 2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán) 重紊亂或呼吸已近停止。 按昏迷程度分類：Glasgow 昏迷計(jì)分法 輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)； 中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時(shí)； 重型：5-8分，傷后昏迷在6小時(shí)以上，或在傷 后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以

3、上者； 特重型：3-5分，深昏迷，雙瞳散大，去大腦強(qiáng) 直，呼吸停止。 神經(jīng)外科常見病整理 顱內(nèi)腫瘤 按其起源部位可分為原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤（起 源于顱內(nèi)組織的腫瘤）和繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤 （由身體遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移或由鄰近部位延伸 至顱內(nèi)的腫瘤）。 原發(fā)性腦瘤 聽神經(jīng)瘤：起源于前庭神經(jīng)； 淋巴瘤起源于淋巴細(xì)胞：常見的艾滋病 毒/艾滋病患者； 腦膜瘤：起源于腦膜； 松果體腫瘤罕見：起源于松果體； 垂體腺瘤：起源于垂體腺表面細(xì)胞； 神經(jīng)鞘瘤：起源于髓鞘神經(jīng)元細(xì)胞覆蓋。 繼發(fā)性腦瘤 由身體其它臟器組織的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至 顱內(nèi)。 膠質(zhì)瘤45% 腦膜瘤19% 垂體瘤10% 神經(jīng)纖維瘤10% 先天性腫瘤10% 轉(zhuǎn)移瘤6% 發(fā)

4、病率 神經(jīng)外科常見病整理 腦血管疾病 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 根據(jù)病因分類 先天性動(dòng)脈瘤 感染性動(dòng)脈瘤 外傷性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤 根據(jù)形態(tài)分類 囊性動(dòng)脈瘤 梭形動(dòng)脈瘤 夾層動(dòng)脈瘤 不規(guī)則型動(dòng)脈瘤 根據(jù)大小不同分 類 小型動(dòng)脈瘤： 25mm 根據(jù)動(dòng)脈瘤的發(fā)生部 位分類 Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈 瘤 頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 Willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈 瘤 椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 根據(jù)動(dòng)脈瘤壁的結(jié)構(gòu)不同分類 真性動(dòng)脈瘤 假性動(dòng)脈瘤 腦血管畸形 腦血管畸形是腦血管先天性、非腫瘤 性發(fā)育異常。是指腦血管發(fā)

5、育障礙而引起 的腦局部血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常，并對(duì)正常 腦血流產(chǎn)生影響。其破裂出血主要表現(xiàn)為 腦內(nèi)出血或血腫。其多見于年輕人，發(fā)病 年齡平均2040歲。 高血壓腦出血 高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的 并發(fā)癥之一，常發(fā)生于5070歲，男性 略多，冬春季易發(fā)。高血壓病常導(dǎo)致腦底 的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是 在這些小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維 樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱 了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，并 可形成微小動(dòng)脈瘤。因情緒激動(dòng)、過度腦 力與體力勞動(dòng)或其他因素引起血壓劇烈升 高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。 神經(jīng)外科常見病整理 脊髓疾病 椎管內(nèi)腫瘤 椎管內(nèi)腫瘤又稱脊髓

6、腫瘤是 指發(fā)生于脊髓本身和椎管內(nèi)與脊 髓臨近組織的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫 瘤，發(fā)生率僅為顱內(nèi)腫瘤的十分 之一。可發(fā)生于任何年齡，以20 到40歲多見，除脊膜瘤外，男性 多于女性。分為髓外硬脊膜下、 硬脊膜外和髓內(nèi)三大類。以髓外 硬脊膜下腫瘤最常見，多為良性， 約占椎管內(nèi)腫瘤的65%到70%。 臨床表現(xiàn) 1、刺激期 腫瘤較小。主要表 現(xiàn)為神經(jīng)根痛，疼痛部位固定且 沿神經(jīng)根分布區(qū)域擴(kuò)散，咳嗽、 打噴嚏、和用力大便時(shí)加重部分 病人出現(xiàn)夜間痛和平臥痛。 2、脊髓部分受壓期 腫瘤增大 直接壓迫脊髓，出現(xiàn)脊髓傳導(dǎo)束 受壓癥狀，表現(xiàn)為受壓平面以下 肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙。 3、脊髓癱瘓期 脊髓功能因腫 瘤長(zhǎng)期壓迫而

7、完全喪失，表現(xiàn)為 壓迫平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺和括 約肌功能完全喪失，直至完全癱 瘓。 輔助檢查 1、腦脊液檢查蛋白質(zhì)含量增加，在5g 每升以上，蛋白細(xì)胞數(shù)正常，是診斷 椎管內(nèi)腫瘤的重要依據(jù)。 2、影像學(xué)檢查脊髓核磁檢查是目前最 有價(jià)值的輔助檢查方法。X線脊柱平片、 脊髓造影CT也可協(xié)助診斷。 處理原則 手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤是唯一有效的治 療手段。惡性椎管內(nèi)腫瘤經(jīng)手術(shù)大部 分切除并作充分減壓后輔以放療，可 使病情得到一定程度的緩解。 神經(jīng)外科常見病整理 頭皮損傷 頭皮血腫 頭皮裂傷 頭皮撕脫傷 頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下 血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。 皮下血腫

8、示意圖 頭皮血腫的處理 小的血腫不需特殊處理 ； 較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎， 后期（3天后）可穿刺抽出積血 ； 頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿 ； 兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，應(yīng)輸血治療。 頭皮裂傷多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：?jiǎn)渭冾^皮裂傷、 復(fù)雜頭皮裂傷、頭皮撕裂傷。 鈍器傷銳器傷 頭皮裂傷的處理 盡快止血，加壓包扎傷口； 爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)縫合； 對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合； 抗感染和注射TAT。 頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷 ，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕 脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損 傷。 頭皮

9、撕脫傷的處理 處理原則： 盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；爭(zhēng)取在 12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；抗感染和注射TAT。 手術(shù)方法： 頭皮瓣復(fù)位再植；清創(chuàng)后自體植皮；晚期創(chuàng)面植皮， 指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。 神經(jīng)外科常見病整理 顱骨損傷 顱骨骨折 顱骨骨折示意圖 按部位分：顱蓋骨折與顱底骨折； 按形態(tài)分：線型骨折與凹陷性骨折； 按骨折與外界是否相通分：開放性 骨折與閉合性骨折。 顱蓋骨折：大多系外力直接作用顱骨所致，可 單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝 片或CT確診。 顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警惕合并 顱內(nèi)出血及腦損傷。 凹陷性骨折 凹陷性骨折的治療 非手術(shù)治療

10、 對(duì)骨折位于非功能區(qū)凹陷不足 1cm 的小面積骨折， 無臨床癥狀者不需手術(shù)治療。 手術(shù)治療 合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓 增高， ct 顯示中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可能者，應(yīng)行急 診開顱去骨瓣減壓術(shù)。 因骨折片壓迫腦重要部位，引起神經(jīng)功能障礙如上 述偏癱、癲癇等，應(yīng)行骨片復(fù)位或清除術(shù)。 開放粉碎凹陷性骨折，需行手術(shù)清創(chuàng)、去除全部骨 片。修補(bǔ)硬腦膜，以免引起感染。 顱底骨折:根據(jù)發(fā)生部位分，顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折 常累及眶頂及篩骨;常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣； 球結(jié)膜下出血、眼眶 周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng) 。 骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出

11、血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；骨折累及顳骨巖部伴 中耳鼓膜破裂時(shí)，有腦脊液耳漏，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出；面聽神經(jīng)（-顱神經(jīng)） 易受損；頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏；骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。 骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后12日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑；骨折在基底部，有枕 下淤血腫脹；骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。 神經(jīng)外科常見病整理 顱底骨折的診斷及治療 主要依靠臨床癥狀腦脊液漏診斷。CT掃描可確診。 絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷。 治療： 早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染； 體位：半臥位，頭偏向患側(cè)； 禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻； 禁止腰

12、穿。 視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片、血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓； 腦脊液漏1月未停止者，可考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口。 神經(jīng)外科常見病整理 顱腦損傷 神經(jīng)外科常見病整理 腦震蕩 病理：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長(zhǎng)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。表現(xiàn)為一過性腦功能障礙， 無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。 臨床表現(xiàn)： （1）短暫的意識(shí)障礙（30分鐘）； （2）逆行性健忘； （3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。 治療： 一般無需特殊治療 （1）臥床休息，注意病情觀察； （2）對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。 神經(jīng)外科常見病整理 腦挫裂傷 病理：主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極及

13、其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水； 廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。 癥狀： （1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深 昏迷，一般以30分鐘為參考時(shí)限。 （2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。 （3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。 （4）生命體征：多有明顯改變； （5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。 （6）腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光。 CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。 治療： 1)非手術(shù)治療： 一般處理-觀

14、察，對(duì)癥，呼吸道，體位，血?dú)?，電解質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)；亞低溫冬眠- 高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。 (2)手術(shù)治療： 大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時(shí)手術(shù)-內(nèi)、外減壓術(shù)。 神經(jīng)外科常見病整理 原發(fā)性腦干傷 病理：頭部受到打擊或身體其他部位受到撞擊，可使腦干撞擊在小腦幕裂孔的切跡緣上或枕骨的 斜坡上，或沿縱軸向下劇烈移動(dòng)或扭轉(zhuǎn)而造成腦干的損傷；或頭部外傷導(dǎo)致顱骨嚴(yán)重變形，通過 腦室內(nèi)腦脊液沖擊造成中腦導(dǎo)水管周圍或四腦室底的損傷。 臨床特征： （1）意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長(zhǎng); （2）瞳孔: 大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視; （3）交叉性

15、癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別; （4）病理反射陽性: 肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等, （5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。 治療： 急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡； 恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。 神經(jīng)外科常見病整理 顱內(nèi)血腫 分類： (1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫； (2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。 主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10m

16、l即可引起顱內(nèi)壓 增高。 硬腦膜外血腫 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。 出血來源：腦膜中動(dòng)脈；腦膜前動(dòng)脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。出血來源以腦膜中動(dòng)脈最常見。 臨床癥狀 1. 意識(shí)障礙：典型意識(shí)障礙類型有中間清醒期(lucid interval)。 2. 瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大。 3. 錐體束征：血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。 4. 顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動(dòng)等。 5. 生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 CT表現(xiàn)與治療 CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。 治療：以直接

17、手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。 神經(jīng)外科常見病整理 硬膜下血腫 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。 出血來源：分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見， 為橋靜脈損傷所致。 臨床癥狀 常合并腦挫裂傷，病情多較重。 意識(shí)障礙進(jìn)行性加深； 顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、腦疝體征； 局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等； CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。 CT表現(xiàn)和治療 CT表現(xiàn): 示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影 治療： 開顱血腫清除、內(nèi)外減壓； 神經(jīng)外科常見病整理 慢性硬腦膜下血腫

18、形成機(jī)理: 好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。 新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及 血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。 臨床癥狀 （1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。 （2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。 （3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀。 CT表現(xiàn)和治療 CT表現(xiàn)：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。 治療：首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。 神經(jīng)外科常見病整理 開放性顱腦損傷 頭皮、顱骨、硬膜均有破口，腦組織與外界相通。 清創(chuàng)、修補(bǔ)硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治 療與閉合性顱腦損傷相仿。 顱腦

19、損傷主要手術(shù)方式 1. 開顱血腫清除術(shù) 2. 去骨瓣減壓術(shù) 3. 鉆孔探查術(shù) 4. 腦室外引流術(shù) 5. 鉆孔引流術(shù) 神經(jīng)外科常見病整理 顱內(nèi)腫瘤病因 1.環(huán)境因素 包括物理、化學(xué)和生物因素，如離子射線（如X線）與非離子射線（如射頻波和低頻電磁場(chǎng)）、殺 蟲劑、苯及其他有機(jī)溶劑、亞硝胺化合物、致腫瘤病毒和其他感染因素等，其中部分因素尚無定 論。已基本明確的致瘤病毒主要有人類乳頭多瘤空泡病毒JC型（高級(jí)別星形細(xì)胞瘤、小腦髓母細(xì) 胞瘤）、EB病毒（中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤）、人類腺病毒（胚胎性腫瘤，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、髓母細(xì) 胞瘤、髓上皮瘤或視神經(jīng)母細(xì)胞瘤）、SV40病毒（顱內(nèi)肉瘤性腫瘤）。 2.宿主因素 包括

20、宿主的患病史、個(gè)人史、家族史等。如頭外傷者腦膜瘤危險(xiǎn)性增加，結(jié)核病可與膠質(zhì)瘤共患 病，鼠弓形蟲感染同星形細(xì)胞瘤和腦膜瘤的發(fā)病有關(guān)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤患者中有60% 85%是艾滋病或器官移植的患者，女性激素可能與某些腫瘤（如腦膜瘤）的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，某 些腦腫瘤的發(fā)生具有家族背景或遺傳因素（如神經(jīng)纖維瘤病和型、結(jié)節(jié)性硬化、Li-Fraumeni 綜合征、Cowden綜合征、vonHippel-Lindau病、Turcot綜合征和Gorlin綜合征）。 神經(jīng)外科常見病整理 顱內(nèi)腫瘤臨床癥狀 一般癥狀和體征腦腫瘤本身的占位效應(yīng)及腦水腫時(shí)顱內(nèi)容物的體積超出了生理調(diào)節(jié)限度，或腫瘤靠 近腦脊液循環(huán)造成

21、梗阻性腦積水，或壓迫靜脈竇致靜脈回流受阻所致。主要可有： 頭痛 多為發(fā)作性、進(jìn)行性加重的頭痛，清晨或睡眠為重，常因用力、噴嚏、咳嗽、低頭或大便而 加重，坐位、站立姿勢(shì)或嘔吐后可暫時(shí)緩解或消失。 嘔吐 常出現(xiàn)于劇烈頭痛時(shí)，易在早上發(fā)生。 視力障礙 主要為視乳頭水腫和視力減退。 頭昏頭暈頭昏（體位失去平衡的感覺）、頭暈（天旋地轉(zhuǎn)的感覺），以顱后窩腫瘤最常見。 癲癇發(fā)作 約30%的腦腫瘤可出現(xiàn)癲癇，顱內(nèi)壓增高引起的癲癇常為大發(fā)作，局灶性癲癇發(fā)作常具 有定位意義。 復(fù)視。 精神及意識(shí)障礙 表現(xiàn)為淡漠、反應(yīng)遲鈍、思維遲緩、對(duì)外界事物漠不關(guān)心、活動(dòng)減少、記憶力減 退、定向力障礙等，少數(shù)有強(qiáng)迫癥、精神分裂癥

22、或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，晚期有昏睡、昏迷等意識(shí)障礙。 頭顱增大 幼兒的前囟膨隆、頭尾增大和顱縫分離，叩診破罐音。 生命體征改變 如血壓上升、脈搏減慢及呼吸不規(guī)律。 神經(jīng)外科常見病整理 膠質(zhì)瘤 神經(jīng)膠質(zhì)瘤簡(jiǎn)稱膠質(zhì)瘤，是發(fā)生于神經(jīng)外胚層的腫瘤。神經(jīng)外胚層發(fā)生的腫瘤有兩類，一類由間質(zhì)細(xì)胞形成， 稱為膠質(zhì)瘤；另一類由實(shí)質(zhì)細(xì)胞形成，稱神經(jīng)元腫瘤。由于從病原學(xué)與形態(tài)學(xué)上還不能將這兩類腫瘤完全區(qū)別， 而起源于間質(zhì)細(xì)胞的膠質(zhì)瘤又比起源于實(shí)質(zhì)細(xì)胞的神經(jīng)元腫瘤常見得多，所以將神經(jīng)元腫瘤包括在膠質(zhì)瘤中，統(tǒng) 稱為膠質(zhì)瘤。 膠質(zhì)瘤的分類方法很多，臨床工作者往往采用的是分類比較簡(jiǎn)單的Kernohan分類法。各型膠質(zhì)瘤中，以星形

23、 細(xì)胞瘤最多，其次為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，其后依次為髓母細(xì)胞瘤、室管膜瘤、少枝膠質(zhì)瘤、松果體瘤、混合性膠質(zhì)瘤、 脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、未分類膠質(zhì)瘤及神經(jīng)元性腫瘤。 神經(jīng)外科常見病整理 診斷方法 腦脊液檢查 超聲波檢查 腦電圖檢查 放射性同位素掃描 放射學(xué)檢查 核磁共振 治療方法 手術(shù)切除 放療 放射治療幾乎是各型膠質(zhì)瘤的常規(guī)治療，但療效評(píng)價(jià)不一，除髓母細(xì)胞瘤 對(duì)放療高度敏感，室管膜瘤中度敏感外，其他類型對(duì)放療均不敏感，有觀察 認(rèn)為放療與非放療者預(yù)后相同。此外射線引起的放射性壞死對(duì)于腦功能的影 響亦不可低估。 X-刀、-刀 均屬放射治療范疇，因腫瘤的部位、瘤體大?。ㄒ话阆抻?厘米以下）及瘤 體對(duì)射線的敏感程度

24、，治療范疇局限，目前認(rèn)為膠質(zhì)瘤，特別是性質(zhì)惡性的 星形-級(jí)或膠質(zhì)母細(xì)胞瘤均不適合采用R-刀治療。但隨著伽瑪?shù)夺t(yī)生對(duì)膠 質(zhì)瘤治療的不斷探索，治療腫瘤直徑超過3厘米的大的膠質(zhì)瘤以在臨床上取得 了很好的結(jié)果。 化療 原則上用于惡性腫瘤，但化療藥物限于血腦屏障及藥物的毒副作用，療效 尚不肯定，常用BCNU、CCNU、VM-26等有效率均在30%以下。 中醫(yī)治療 結(jié)合中醫(yī)藥治療，可以減輕患者的毒副作用，控制病情的發(fā)展，抑制癌細(xì) 胞的生長(zhǎng)，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 神經(jīng)外科常見病整理 腦膜瘤 腦膜瘤(Meningiomas)是起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的19.2%，居第2位，女性： 男性為2：

25、1，發(fā)病高峰年齡在45歲，兒童少見。許多無癥狀腦膜瘤多為偶然發(fā)現(xiàn)。多發(fā)腦膜瘤偶爾可見，文 獻(xiàn)中有家族史的報(bào)告。50%位于矢狀竇旁，另大腦凸面，大腦鐮旁者多見，其次為蝶骨嵴、鞍結(jié)節(jié)、嗅溝、小 腦橋腦角與小腦幕等部位，生長(zhǎng)在腦室內(nèi)者很少，也可見于硬膜外。其它部位偶見。 腦膜瘤屬于良性腫瘤，生長(zhǎng)慢，病程長(zhǎng)。因腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，病人往往以頭疼和癲癇為首發(fā)癥狀。 診斷方法 l 頭顱CT掃描 典型的腦膜瘤，在未增強(qiáng)的CT掃描中， 呈現(xiàn)孤立的等密度或高密度占位病變。 其基底較寬，密度均勻一致，邊緣清晰， 瘤內(nèi)可見鈣化。增強(qiáng)后可見腫瘤明顯增 強(qiáng)，可見腦膜尾征。 l 磁共振掃描 對(duì)于同一病人，最好同時(shí)進(jìn)行CT和

26、 MRI的對(duì)比分析，方可得到較正確的定 性診斷。 l 腦血管造影 各種類型的腦膜瘤都是富于血管結(jié)構(gòu) 的。 治療方法 手術(shù)切除 手術(shù)切除腦膜瘤是最有效的治療手段。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展， 腦膜瘤的手術(shù)效果不斷提高，使大多數(shù)病人得以治愈。 放射治療 良性腦膜瘤全切效果極佳，但因其生長(zhǎng)位置，約有17%50%的 腦膜瘤做不到全切，另外還有少數(shù)惡性腦膜瘤也無法全切。上述兩 種情況需在手術(shù)切除后放療。惡性腦膜瘤和血管外皮型腦膜瘤對(duì)放 療敏感，效果是肯定的。而一般良性腫瘤的放療是否有效仍有不同 意見。 其他治療 激素治療、分子生物學(xué)治療、中醫(yī)治療等。 神經(jīng)外科常見病整理 垂體瘤 垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉

27、及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤。臨床上有明顯癥狀者約占顱內(nèi)腫瘤的 10%。男性略多于女性，垂體瘤通常發(fā)生于青壯年時(shí)期，常常會(huì)影響患者的生長(zhǎng)發(fā)育、生育功能、學(xué)習(xí)和工作 能力。臨床表現(xiàn)為激素分泌異常癥群、腫瘤壓迫垂體周圍組織的癥群、垂體卒中和其他垂體前葉功能減退表現(xiàn)。 1.激素分泌異常癥群 激素分泌過多癥群，如生長(zhǎng)激素過多引起肢端肥大癥；激素分泌過少癥群。當(dāng)無功能腫瘤增大，正常垂體組 織遭受破壞時(shí)，因促性腺激素分泌減少而閉經(jīng)。不育或陽痿常最早發(fā)生而多見。 2.腫瘤壓迫垂體周圍組織的癥群 （1）神經(jīng)纖維刺激癥 呈持續(xù)性頭痛。 （2）視神經(jīng)、視交叉及視神經(jīng)束壓迫癥 患者出現(xiàn)視力減退、視野缺損和眼底改變

28、；其他壓迫癥群。 3.垂體卒中。 垂體突發(fā)出血、缺血、梗塞、壞死，并引起突發(fā)性鞍旁壓迫和顱內(nèi)高壓癥或腦膜刺激為特征的急性綜合征。 4.其他垂體前葉功能減退表現(xiàn)。 神經(jīng)外科常見病整理 檢查與診斷 l 顱X線平片 正側(cè)位片示蝶鞍增大、變 形、鞍底下陷，有雙底，鞍背 變薄向后豎起，骨質(zhì)常吸收破 壞； l CT掃描 垂體密度高于腦組織； l 磁共振成像（MRI） 對(duì)垂體軟組織的分辨力優(yōu) 于CT，可彌補(bǔ)CT的不足； l 氣腦和腦血管造影。 治療方法 l 放療 由于垂體瘤屬于腺瘤，本身對(duì)放療的敏感性較差，放療后 70%80%的患者出現(xiàn)垂體功能降低，降低了患者的生活質(zhì)量， 所以放療只適用于手術(shù)殘余、不能耐受

29、手術(shù)、對(duì)藥物不敏感、 有共患疾病不能夠接受手術(shù)或藥物治療的患者。 l 藥物治療 對(duì)于垂體泌乳素分泌型腫瘤，90%以上的患者（無論是微腺 瘤還是大腺瘤）都可以用多巴胺激動(dòng)劑（短效制劑溴隱亭，長(zhǎng) 效制劑卡麥角林）控制PRL水平，使腫瘤的體積縮小。 l 手術(shù)治療 目前對(duì)垂體瘤的治療還是以手術(shù)為主，輔以藥物治療、放射 治療。 l 綜合治療 垂體瘤的治療主要包括手術(shù)、藥物及放射治療三種。垂體瘤 的治療是一個(gè)多科室協(xié)作的綜合治療過程。 神經(jīng)外科常見病整理 神經(jīng)纖維瘤 神經(jīng)纖維瘤病為常染色體顯性遺傳病，是基 因缺陷使神經(jīng)嵴細(xì)胞發(fā)育異常導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。 根據(jù)臨床表現(xiàn)和基因定位分為神經(jīng)纖維瘤病I型 （NFI）和

30、型（NF）。主要特征為皮膚牛 奶咖啡斑和周圍神經(jīng)多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，外顯 率高。 檢查與診斷 X線平片可見各種骨骼畸形；椎管造影、CT 及MRI可發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)腫瘤。腦干聽覺誘發(fā)電 位對(duì)聽神經(jīng)瘤有較大診斷價(jià)值?；蚍治隹纱_ 定NFI和NF類型。 治療 神經(jīng)纖維瘤病無法徹底治愈。聽神經(jīng)瘤、視 神經(jīng)瘤等顱內(nèi)及椎管內(nèi)腫瘤可手術(shù)治療，部分 患者可用放療，癲癇發(fā)作者可用抗癲癇藥治療。 Ketotifen抑制肥大細(xì)胞釋放組胺，治療30 40個(gè)月,部分病人瘙癢和局部壓痛癥狀可緩解。 先天性腫瘤 先天性腫瘤可分顱咽管瘤、上皮樣瘤和生殖細(xì)胞瘤，其中 顱咽管瘤是最常見的先天性顱內(nèi)腫瘤。 檢查與診斷 1.顱咽管瘤 （1

31、）內(nèi)分泌功能測(cè)定 （2）頭顱X線片絕大多數(shù)的患者頭顱平片有異常改變，主要 表現(xiàn)有：鞍區(qū)鈣斑；蝶鞍改變；蝶鞍常呈盆形擴(kuò)大，少 數(shù)亦可呈球形擴(kuò)大，顱內(nèi)壓增高征。 2.上皮樣瘤 （1）顱腦CT掃描均于鞍區(qū)顯示腫瘤的輪廓，瘤實(shí)質(zhì)多表現(xiàn) 為稍高密度或等密度影像，鈣化組織則為高密度影像，囊腔 為低密度。 （2）頭顱X線片常有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。 （3）顱腦CT掃描顯示為低密度影像，一般注射造影劑后影 像不增強(qiáng)，個(gè)別的可見邊緣有輕微增強(qiáng)。 3.生殖細(xì)胞瘤 （1）頭顱X線平片一般均顯示顱內(nèi)壓增高征。 （2）CT掃描大多顯示高密度影像，亦可為等密度。常見鈣 化，兩側(cè)腦室擴(kuò)大。注射對(duì)比劑后影像增強(qiáng)。 1.顱咽管瘤

32、（1）手術(shù)治療為主要的治療方法，但由于腫瘤位于腦底深部，與 周圍結(jié)構(gòu)緊密相連，手術(shù)切除困難，危險(xiǎn)較大。手術(shù)一般作右前額 皮骨瓣，進(jìn)行全部切除者經(jīng)額底入路，手術(shù)最好在顯微鏡下進(jìn)行。 術(shù)中應(yīng)盡量避免牽拉下丘腦。防止損傷神經(jīng)血管，將腫瘤仔細(xì)分離 切除。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，如地塞米 松。 （2）放射治療放療可減少囊液形成。一般認(rèn)為對(duì)作部分切除的患 者，術(shù)后可行放射治療。對(duì)無明顯視神經(jīng)受壓的囊性腫瘤，可穿刺 抽出囊液后注入適量的同位素，行內(nèi)放射治療，也可取得較好的效 果。 2.上皮樣瘤 宜行手術(shù)切除腫瘤，原則上應(yīng)將腫瘤囊壁完全切除，以防復(fù)發(fā)。術(shù) 后主要并發(fā)癥為無菌性腦膜炎，一般恢

33、復(fù)良好，少數(shù)患者于數(shù)年， 以至一、二十年后復(fù)發(fā)。 3.生殖細(xì)胞瘤 腫瘤較小的可行放射治療，腫瘤較大的可作分流術(shù)后行放射治療， 放療照射最好包括椎管。腫瘤對(duì)放療敏感，療效滿意。 神經(jīng)外科常見病整理 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多為發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，在腦血管意外中，僅次于 腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。 發(fā)病原因 先天性因素 腦動(dòng)脈管壁的厚度為身體其他部位同管徑動(dòng)脈的2/3，周圍缺乏組織支持，但承受的血流量大，尤其在動(dòng)脈 分叉部。管壁的中層有裂隙、胚胎血管的殘留、先天動(dòng)脈發(fā)育異?；蛉毕?如內(nèi)彈力板及中層發(fā)育不良)都是動(dòng) 脈瘤形成的重要因素。先天動(dòng)脈發(fā)育不良

34、不僅可發(fā)展成囊性動(dòng)脈瘤，也可演變成梭形動(dòng)脈瘤。 后天性因素 (1)動(dòng)脈硬化：動(dòng)脈壁發(fā)生粥樣硬化使彈力纖維斷裂及消失，削弱了動(dòng)脈壁而不能承受巨大壓力。 (2)感染：顱底骨質(zhì)感染、顱內(nèi)膿腫、腦膜炎等也會(huì)由外方侵蝕動(dòng)脈壁，引起感染性或真菌性動(dòng)脈瘤。感染 性動(dòng)脈瘤的外形多不規(guī)則。 (3)創(chuàng)傷 顱腦閉合性或開放性損傷、手術(shù)創(chuàng)傷，由于異物、器械、骨片等直接傷及動(dòng)脈管壁，或牽拉血管造 成管壁薄弱，形成真性或假性動(dòng)脈瘤。 (4)其他 此外還有一些少見的原因如腫瘤等也能引起動(dòng)脈瘤。顱底異常血管網(wǎng)癥、腦動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)血管 發(fā)育異常及腦動(dòng)脈閉塞等也可伴發(fā)動(dòng)脈瘤。 神經(jīng)外科常見病整理 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷 確定有無蛛網(wǎng)

35、膜下腔出血（SAH） 出血急性期，CT確診SAH陽性率極高， 安全迅速可靠。腰穿壓力升高伴有血性 腦脊液常是診斷動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下 腔出血的直接證據(jù)。但顱內(nèi)壓很高時(shí)， 腰穿要慎重進(jìn)行。 確定病因及病變部位 腦血管造影是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金 標(biāo)準(zhǔn)”，能夠明確判斷動(dòng)脈瘤的部位、 形態(tài)、大小、數(shù)目、是否存在血管痙攣 以及最終手術(shù)方案的確定。首次造影陰 性，應(yīng)在34周后重復(fù)造影。CTA在一 定程度上能夠代替腦血管造影檢查，為 動(dòng)脈瘤的治療決策提供更多的資料。 治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后的非外科治療 防止再出血：包括絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)痛、抗癲癇、安定劑、導(dǎo)瀉藥物使患者 保持安靜，避免情緒激動(dòng)。應(yīng)用抗纖維

36、蛋白溶解劑(氨基己酸、抗凝血酸、抑 酞酶等)。 降低顱內(nèi)壓：蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，可以應(yīng)用甘露醇。 腦脊液引流：動(dòng)脈瘤出血后急性期在腦表面及腦內(nèi)可有大量積血使顱內(nèi)壓增 高，有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水而 出現(xiàn)意識(shí)障礙，需做緊急的腦室引流。 防治腦血管痙攣：目前腦血管痙攣的治療主要圍繞三個(gè)方面進(jìn)行：鈣離子拮 抗劑的應(yīng)用；血性腦脊液的清除；適當(dāng)?shù)难獕禾嵘?顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療 動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療包括開顱手術(shù)和血管內(nèi)介入治療。 動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎：手術(shù)目的在于阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，避免發(fā)生 再出血；保持載瘤及供血?jiǎng)用}繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運(yùn)。 動(dòng)脈瘤

37、孤立術(shù)：動(dòng)脈瘤孤立術(shù)則是把載瘤動(dòng)脈在瘤的遠(yuǎn)端及近端同時(shí)夾 閉，使動(dòng)脈瘤孤立于血循環(huán)之外。 動(dòng)脈瘤包裹術(shù)：采用不同的材料加固動(dòng)脈瘤壁，雖瘤腔內(nèi)仍充血，但可 減少破裂的機(jī)會(huì)。目前臨床應(yīng)用的有筋膜和棉絲等。 血管內(nèi)介入治療：血管內(nèi)介入治療的手術(shù)目的在于：利用股動(dòng)脈穿刺， 將纖細(xì)的微導(dǎo)管放置于動(dòng)脈瘤囊內(nèi)或瘤頸部位，再經(jīng)過微導(dǎo)管將柔軟的 鈦合金彈簧圈送入動(dòng)脈瘤囊內(nèi)并將其充滿，使得動(dòng)脈瘤囊內(nèi)血流消失， 從而消除再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。 神經(jīng)外科常見病整理 腦血管畸形 病因 動(dòng)靜脈畸形 又分為典型者和Galen大靜脈畸形兩種：臨床癥狀除因?yàn)檎嘉缓蛪浩纫酝猓I血也是重要的原因。顱內(nèi)血管雜音明顯。嬰兒期可出現(xiàn)腦積

38、水。病死率很高，約50%死亡。血液分流量不大者，心衰較輕，可有反復(fù)的一過性偏癱。治療困難，可進(jìn)行分期手術(shù)。 先天性顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤 在小兒較少見。主要發(fā)生于顱底部的頸內(nèi)動(dòng)脈分又，前、后交通動(dòng)脈處，或椎基底動(dòng)脈。動(dòng)脈局部的彈力層和肌層變?nèi)?，而突出為瘤，?般在1cm以下。 靜脈血管瘤 較常見，好發(fā)于大腦半球，多見于年長(zhǎng)兒。神經(jīng)影像可見l毫米至數(shù)厘米直徑的血管畸形，約15%有鈣化。 海綿狀血管瘤 多見于大腦半球，為密集的薄壁血管。兒童期常無癥狀而被偶然發(fā)現(xiàn)。一般到年長(zhǎng)兒或成人才出現(xiàn)癥狀，主要是癲癇、頭痛、腦內(nèi)出血。 常見家族性病例，為顯性遺傳。本病也可見視網(wǎng)膜、肝、腎、皮膚的相似海綿狀血管瘤。 臨床表現(xiàn) 搏動(dòng)性頭痛 位于病側(cè)，可伴顱內(nèi)血管雜音。 出血 常為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)血腫。 癲癇 可為首發(fā)癥狀或見于出血后，多為全身性發(fā)作或局限性發(fā)作，局限性發(fā)