工程勘察工程設(shè)計(jì)企業(yè)資質(zhì)申報(bào)表

1、地區(qū)代碼: 工程勘察工程設(shè)計(jì)企業(yè)資質(zhì)申報(bào)表 企業(yè)名稱： XXXXXXXXXXX 填報(bào)日期： XXXX年XX月XX日 中華人民共和國建設(shè)部制 填表說明 一、工程勘察、工程設(shè)計(jì)企業(yè)資質(zhì)申報(bào)表系勘察、設(shè)計(jì)企業(yè)申請工程勘 察、工程設(shè)計(jì)（包括專項(xiàng)工程設(shè)計(jì)）核定、升級、增向、轉(zhuǎn)正等的專用表格，不 得隨意變更、刪改。 二、本表用計(jì)算機(jī)打印，紙張應(yīng)為 A4 紙。 三、企業(yè)申請?jiān)谏暾埞こ炭辈?、工程設(shè)計(jì) （包括專項(xiàng)工程設(shè)計(jì)）資質(zhì)時需提 交本表，并須提交相應(yīng)附件材料， 提交的材料內(nèi)容和份數(shù)按建設(shè)部有關(guān)文件規(guī)定 辦理。為便于檔案管理，申請企業(yè)所提交的申報(bào)表必須和標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表的規(guī)格一致。 申報(bào)表應(yīng)與附件材料分開，其他要求

2、提交的材料，統(tǒng)一收集在附件材料中。 附件材料要列出詳細(xì)目錄及頁碼范圍，以便于查找。 四、企業(yè)應(yīng)按要求逐項(xiàng)填報(bào)有關(guān)內(nèi)容， 需提交表中未列出的內(nèi)容時， 可在附 件材料中說明。 五、申報(bào)材料必須真實(shí)，審查部門所做結(jié)論必須客觀、明確，如有虛報(bào)、造 假行為，一經(jīng)查實(shí)，將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。 六、申報(bào)工程勘察、建筑工程設(shè)計(jì)、 專項(xiàng)工程設(shè)計(jì)等資質(zhì)核定、 升級、增項(xiàng)、 轉(zhuǎn)正等，技術(shù)人員部分只填寫“三、技術(shù)骨干概況” ，不必填寫“二、主導(dǎo)工藝 （主導(dǎo)專業(yè)） 人員表”和“四、土建及公用專業(yè) （附屬專業(yè)） 人員表”。 企業(yè)法定代表人聲明 本人xxx（法定代表身份證號碼）鄭重聲明: 本企業(yè)此次填報(bào)的工程勘察、工程設(shè)計(jì)

3、企業(yè)資質(zhì)申報(bào)表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、 內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與材料是嚴(yán)重 的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑牟牧先缬刑摷?，本企業(yè)愿接受建設(shè)行政主管部門及其他 有關(guān)部門依法給予的處罰。 企業(yè)法定代表人簽名：xxx（公章） XXX年XX月 XX 日 、企業(yè)基本情況 企業(yè)名稱 XXXXXXXXXXXX 法定代表人 XXX 職務(wù) XXXX 技術(shù)負(fù)責(zé)人 XXX 職務(wù) XXXX 通訊地址 XXXXXXXXX 郵政編碼 XXXXXX 聯(lián)系電話 XXXXXXXX 企業(yè)上級主管 XXXXXX 隸屬（中央企業(yè)工委、地方、其他） XXXXXX 最早成立時間 XXX 工商注冊時

4、間XXX企業(yè)類型 XXX 營業(yè)執(zhí)照注冊號XXXXXXXXX 注冊資本（萬元） XXX 現(xiàn)有資質(zhì)等級 承接任務(wù)范圍 證書編號 工程勘察：XXXXXX（證書編號：XXX） 工程設(shè)計(jì)：XXXXXX（證書編號：XXX） 專項(xiàng)工程設(shè)計(jì)：XXXXXX（證書編號：XXX） 全員情況 職工總數(shù) XXX人 離退休人員總數(shù) XXX人 技術(shù)人員總數(shù) XXX人 離退休人員總數(shù) XXX人 高級職稱 XXX人 中級職稱 XXX人初級職稱 XXX人 技術(shù)骨干情況 技術(shù)骨干總數(shù) XXX人 離退休人員總數(shù) XXX人 注冊執(zhí)業(yè) 人員情況 一級注冊建筑師 XXX人 離退休人員總數(shù) XXX人 二級注冊建筑師 XXX人 離退休人員總數(shù)

5、 XXX人 一級注冊結(jié)構(gòu)工程師 XXX人 離退休人員總數(shù) XXX人 二級注冊結(jié)構(gòu)工程師 XXX人 離退休人員總數(shù) XXX人 注冊工程師 XXX人 離退休人員總數(shù) XXX人 、主導(dǎo)工藝（主導(dǎo)專業(yè)）人員表 序 號 姓名 性 別 年 齡 職稱 所學(xué) 專業(yè) 從事 專業(yè) 勘察設(shè) 計(jì)工齡 身份證號碼 備注 XX行業(yè) XX工程設(shè)計(jì) X專業(yè) 共X人 1 XX X X XX XX XX X XX X 2 XX X X XX XX XX X XX X 3 XX X X XX XX XX X XX X X專業(yè) 共X人 4 XX X X XX XX XX X XX X X專業(yè) 共X人 5 XX X X XX XX X

6、X X XX X 6 XX X X XX XX XX X XX X X專業(yè) 共X人 7 XX X X XX XX XX X XX X 8 XX X X XX XX XX X XX X 9 XX X X XX XX XX X XX X X專業(yè) 共X人 10 XX X X XX XX XX X XX X 11 XX X X XX XX XX X XX X XX工程設(shè)計(jì) 序 號 姓名 性 別 年 齡 職稱 所學(xué) 專業(yè) 從事 專業(yè) 勘察設(shè) 計(jì)工齡 身份證號碼 備注 X專業(yè) 共X人 12 XX X X XX XX XX X XX X 13 XX X X XX XX XX X XX X 續(xù)表 序 號 姓名

7、 性 別 年 齡 職稱 所學(xué) 專業(yè) 從事 專業(yè) 勘察設(shè) 計(jì)工齡 身份證號碼 備注 14 XX X X XX XX XX X XX X 15 XX X X XX XX XX X XX X 16 XX X X XX XX XX X XX X 17 XX X X XX XX XX X XX X 18 XX X X XX XX XX X XX X 19 XX X X XX XX XX X XX X X專業(yè) 共X人 20 XX X X XX XX XX X XX X 21 XX X X XX XX XX X XX X X專業(yè) 共X人 22 XX X X XX XX XX X XX X 23 XX X X

8、 XX XX XX X XX X X專業(yè) 共X人 24 XX X X XX XX XX X XX X 25 XX X X XX XX XX X XX X XX工程設(shè)計(jì) X專業(yè) 共X人 26 XX X X XX XX XX X XX X 27 XX X X XX XX XX X XX X 序 號 姓名 性 別 年 齡 職稱 所學(xué) 專業(yè) 從事 專業(yè) 勘察設(shè) 計(jì)工齡 身份證號碼 備注 XX X X XX XX XX X XX 重復(fù)X次 見本表X XX X X XX XX XX X XX 重復(fù)X次 見本表X XX X X XX XX XX X XX 重復(fù)X次 見本表X 續(xù)表 序 號 姓名 性 別 年

9、齡 職稱 所學(xué) 專業(yè) 從事 專業(yè) 勘察設(shè) 計(jì)工齡 身份證號碼 備注 XX X X XX XX XX X XX 重復(fù)X次 見本表X X專業(yè) 共X人 28 XX X X XX XX XX X XX X 29 XX X X XX XX XX X XX X XX行業(yè) XX工程設(shè)計(jì) X專業(yè) 共X人 30 XX X X XX XX XX X XX X 31 XX X X XX XX XX X XX X 32 XX X X XX XX XX X XX X 33 XX X X XX XX XX X XX X 34 XX X X XX XX XX X XX X 35 XX X X XX XX XX X XX X

10、 36 XX X X XX XX XX X XX X 37 XX X X XX XX XX X XX X 38 XX X X XX XX XX X XX X 39 XX X X XX XX XX X XX X XX行業(yè) 序 號 姓名 性 別 年 齡 職稱 所學(xué) 專業(yè) 從事 專業(yè) 勘察設(shè) 計(jì)工齡 身份證號碼 備注 XX工程設(shè)計(jì) X專業(yè) 共X人 40 XX X X XX XX XX X XX X 41 XX X X XX XX XX X XX X 三、注冊執(zhí)業(yè)人員概況 序號 姓名 年齡 專業(yè) 注冊類別 及等級 執(zhí)業(yè) 印章號 是否離 退休 身份證號碼 備 注 建筑 1 XX X XX XX XX X

11、X XX 2 XX X XX XX XX XX XX 3 XX X XX XX XX XX XX 4 XX X XX XX XX XX XX 5 XX X XX XX XX XX XX 6 XX X XX XX XX XX XX 7 XX X XX XX XX XX XX 8 XX X XX XX XX XX XX 9 XX X XX XX XX XX XX 10 XX X XX XX XX XX XX 結(jié)構(gòu) 1 XX X XX XX XX XX XX 2 XX X XX XX XX XX XX 3 XX X XX XX XX XX XX 4 XX X XX XX XX XX XX 5 XX

12、X XX XX XX XX XX 6 XX X XX XX XX XX XX 7 XX X XX XX XX XX XX 8 XX X XX XX XX XX XX 9 XX X XX XX XX XX XX 10 XX X XX XX XX XX XX 四、土建及公用專業(yè)（附屬專業(yè)）人員概況 序 號 姓名 性 別 年 齡 職稱 所學(xué) 專業(yè) 從事 專業(yè) 勘察設(shè) 計(jì)工齡 身份證號碼 備注 建筑 共X人 XX X X XX XX XX XX XX 重復(fù)X次 見表X XX X X XX XX XX XX XX 重復(fù)X次 見表X XX X X XX XX XX XX XX 重復(fù)X次 見表X XX X

13、X XX XX XX XX XX 重復(fù)X次 見表X XX X X XX XX XX XX XX 重復(fù)X次 見表X XX X X XX XX XX XX XX 重復(fù)X次 見表X 1 XX X X XX XX XX XX XX 2 XX X X XX XX XX XX XX XX X X XX XX XX XX XX 重復(fù)X次 見本表X XX X X XX XX XX XX XX 重復(fù)X次 見本表X 結(jié)構(gòu) 共X人 序 號 姓名 性 別 年 齡 職稱 所學(xué) 專業(yè) 從事 專業(yè) 勘察設(shè) 計(jì)工齡 身份證號碼 備注 XX X X XX XX XX XX XX 重復(fù)，同表X XX X X XX XX XX X

14、X XX 重復(fù)，同表X 總圖 共X人 3 XX X X XX XX XX XX XX 4 XX X X XX XX XX XX XX 5 XX X X XX XX XX XX XX 續(xù)表 序 號 姓名 性 別 年 齡 職稱 所學(xué) 專業(yè) 從事 專業(yè) 勘察設(shè) 計(jì)工齡 身份證號碼 備注 電力 共X人 6 XX X X XX XX XX XX XX 7 XX X X XX XX XX XX XX 8 XX X X XX XX XX XX XX 9 XX X X XX XX XX XX XX 10 XX X X XX XX XX XX XX 給排水 共X人 XX X X XX XX XX XX XX 重

15、復(fù)，同表X XX X X XX XX XX XX XX 重復(fù)，同表X 暖通空調(diào) 共X人 11 XX X X XX XX XX XX XX 12 XX X X XX XX XX XX XX 13 XX X X XX XX XX XX XX 熱機(jī) 共X人 XX X X XX XX XX XX XX 重復(fù)，同表X XX X X XX XX XX XX XX 重復(fù)，同表X 14 XX X X XX XX XX XX XX 計(jì)算機(jī) 共X人 XX X X XX XX XX XX XX 重復(fù)，同表X 序 號 姓名 性 別 年 齡 職稱 所學(xué) 專業(yè) 從事 專業(yè) 勘察設(shè) 計(jì)工齡 身份證號碼 備注 XX X X

16、XX XX XX XX XX 重復(fù)，同表X 15 XX X X XX XX XX XX XX 自控 共X人 XX X X XX XX XX XX XX 重復(fù)，同表X 續(xù)表 序 號 姓名 性 別 年 齡 職稱 所學(xué) 專業(yè) 從事 專業(yè) 勘察設(shè) 計(jì)工齡 身份證號碼 備注 XX X X XX XX XX XX XX 重復(fù)，同表X 16 XX X X XX XX XX XX XX 電訊 共X人 17 XX X X XX XX XX XX XX 18 XX X X XX XX XX XX XX 環(huán)境工程 共X人 19 XX X X XX XX XX XX XX 20 XX X X XX XX XX XX

17、XX 21 XX X X XX XX XX XX XX 儀表 共X人 XX X X XX XX XX XX XX 重復(fù)，同表X XX X X XX XX XX XX XX 重復(fù)，同表X 22 XX X X XX XX XX XX XX 23 XX X X XX XX XX XX XX 技術(shù)經(jīng)濟(jì) 共X人 24 XX X X XX XX XX XX XX 25 XX X X XX XX XX XX XX 26 XX X X XX XX XX XX XX 概預(yù)算 共X人 27 XX X X XX XX XX XX XX 28 XX X X XX XX XX XX XX 29 XX X X XX XX

18、 XX XX XX 注：本頁所指技術(shù)骨干不包括主導(dǎo)工藝（主導(dǎo)專業(yè)）人員 五、技術(shù)骨干概況 序 號 姓名 性 別 年 齡 職稱 所學(xué) 專業(yè) 從事專業(yè) 勘察設(shè) 計(jì)工齡 身份證號碼 備注 X專業(yè) 共X人 1 XX X X XX XX XX XX XX 2 XX X X XX XX XX XX XX X專業(yè) 共X人 3 XX X X XX XX XX XX XX 4 XX X X XX XX XX XX XX X專業(yè) 共X人 5 XX X X XX XX XX XX XX 6 XX X X XX XX XX XX XX X專業(yè) 共X人 7 XX X X XX XX XX XX XX 8 XX X X

19、XX XX XX XX XX X專業(yè) 共X人 9 XX X X XX XX XX XX XX 10 XX X X XX XX XX XX XX X專業(yè) 共X人 11 XX X X XX XX XX XX XX 12 XX X X XX XX XX XX XX X專業(yè) 共X人 序 號 姓名 性 別 年 齡 職稱 所學(xué) 專業(yè) 從事專業(yè) 勘察設(shè) 計(jì)工齡 身份證號碼 備注 13 XX X X XX XX XX XX XX 14 XX X X XX XX XX XX XX X專業(yè) 共X人 15 XX X X XX XX XX XX XX 16 XX X X XX XX XX XX XX X專業(yè) 共X人

20、17 XX X X XX XX XX XX XX 18 XX X X XX XX XX XX XX X專業(yè) 共X人 19 XX X X XX XX XX XX XX 20 XX X X XX XX XX XX XX 注：不含二、三、四表中已填報(bào)人員 六、技術(shù)裝備概況 序號 技術(shù)裝備名稱 型號規(guī)格 數(shù)量 主要性能 備注 1 XXXX XX XX XXXX 2 XXXX XX XX XXXX 3 XXXX XX XX XXXX 4 XXXX XX XX XXXX 5 XXXX XX XX XXXX 6 XXXX XX XX XXXX 7 XXXX XX XX XXXX 8 XXXX XX XX X

21、XXX 9 XXXX XX XX XXXX 10 XXXX XX XX XXXX 11 XXXX XX XX XXXX 12 XXXX XX XX XXXX 13 XXXX XX XX XXXX 14 XXXX XX XX XXXX 15 XXXX XX XX XXXX 16 XXXX XX XX XXXX 17 XXXX XX XX XXXX 18 XXXX XX XX XXXX 19 XXXX XX XX XXXX 20 XXXX XX XX XXXX 21 XXXX XX XX XXXX 22 XXXX XX XX XXXX 23 XXXX XX XX XXXX 24 XXXX XX X

22、X XXXX 25 XXXX XX XX XXXX 26 XXXX XX XX XXXX 七、業(yè)績 序 號 工程勘察 設(shè)計(jì)類型 工程勘察、工程 設(shè)計(jì)項(xiàng)目名稱 規(guī)模及 復(fù)雜程度 勘察設(shè) 計(jì)等級 工作始末 時間 建成 時間 質(zhì)量評 定結(jié)果 備注 -一- XX行業(yè) 1 XXXX XXXX XX X XX- XX XX XX 2 XXXX XXXX XX X XX- XX XX XX 3 XXXX XXXX XX X XX- XX XX XX 4 XXXX XXXX XX X XX- XX XX XX 5 XXXX XXXX XX X XX- XX XX XX 6 XXXX XXXX XX X XX-

23、 XX XX XX 7 XXXX XXXX XX X XX- XX XX XX 8 XXXX XXXX XX X XX- XX XX XX 9 XXXX XXXX XX X XX- XX XX XX 10 XXXX XXXX XX X XX- XX XX XX 11 XXXX XXXX XX X XX- XX XX XX 二 XX行業(yè) 1 XXXX XXXX XX X XX- XX XX XX 2 XXXX XXXX XX X XX- XX XX XX 3 XXXX XXXX XX X XX- XX XX XX 序 工程勘察 工程勘察、工程 規(guī)模及 勘察設(shè) 工作始末 建成 質(zhì)量評 備注 號 設(shè)計(jì)類型 設(shè)計(jì)項(xiàng)目名稱 復(fù)雜程度 計(jì)等級 時間 時間 定結(jié)果 三 XX行業(yè) 1 XXXX XXXX XX X XX- XX XX XX 2 XXXX XXXX XX X XX- XX XX XX 四 XX行業(yè) 1 XXXX XXXX XX X XX- XX XX XX 2 XXXX XXX