內(nèi)鏡室質(zhì)量管理考核標準

1、附件六、內(nèi)鏡室質(zhì)量管理考核標準（100分）考核項目考核標準分值考核方法扣分標準得分1x科室質(zhì)量管理1、 科室有質(zhì)量與安全管理小組；2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控方案及 質(zhì)控計劃；3、按質(zhì)控計劃開展質(zhì)控檢查工作。101、無醫(yī)療質(zhì)量官理小組扣2分；2、無質(zhì)控方案扣4分；3、無質(zhì)控工作計劃扣3分；4、質(zhì)控計劃未落實扣1分。2、依法執(zhí)業(yè)管理嚴格執(zhí)行人員準入制度，技術人員持有 執(zhí)業(yè)許可證、上崗合格證。5檢查科室排班表，無執(zhí)業(yè)資格從內(nèi)鏡工作一例扣1分。3、技術操作 規(guī)范管理有完善的各項技術操作規(guī)程、常規(guī)并執(zhí) 行。5無相關設備檢查操作規(guī)程、常規(guī)，每項設備扣2分。4、緊急意 外管理仁有緊急意外搶救預案（含藥物

2、過敏、麻醉、突發(fā)病情等意外），有與 臨床科室緊急呼救與支援的機制與流 程；2、科室有必要的緊急意外搶救藥品器 材，搶救設備齊備并處于應急狀態(tài)，搶 救藥品齊備處于有效期，基數(shù)固定，有 交接、有記錄。81、科室無搶救預案扣3分，無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程，分別扣 1分；2、缺少搶救設備扣1分；3、缺少搶救藥品扣1分；4、帳物不符扣1分；5、無交接檢杳記錄扣2分。5、危急值管理仁科室建立危急值報告制度及工作流 程；2、科室建立相關危急值項目與標 準；3、按操作程序確認、及時通報臨床并 登記；101、 科室未建立危急值報告制度及工作流程扣3分；2、科室未建立相關危急值項目與標準扣 2分；3

3、、未及時通報扣1分；未登記扣1分，登記項目不 全 扣0.5分；4、無危急值報告本扣3分，無統(tǒng)計總結(jié)分析扣2 分。9、儀器設備 維護保養(yǎng)管 理1、室內(nèi)儀器、設備指定專人管理；2、對需要校準的儀器和對臨床檢查結(jié) 果有影響的輔助設備定期進行校準。每 月對儀器設備進行一次檢查調(diào)試，及時 淘汰不合格的設備。做好完整的保養(yǎng)及 維護并記錄于校正維護記錄中。51、無保養(yǎng)維護記錄扣3 分，無記錄每次扣1分；2、設備運行完好率V 95%扣1分；10v溝通告知管理1、科室應制定各項“內(nèi)鏡檢查項 目患者準備須知”,并在預約時間告知 患者及相應臨床科室；2、檢查前做血 液傳染疾病篩查，有相關疾病者與患者 溝通解釋安排在

4、后面檢查；3、科室具有告知患者及其法定代 理人真實病情及診療方案的義務，內(nèi)鏡 檢查、治療和用藥應簽書面“知情同 zee忌、o101、無“內(nèi)鏡檢查項目患者準備須知”扌口 2分，未 在預約時間告知患者及相應臨床科室扣1分；2、檢杳前 未做血液傳染疾病篩查一例扣1分；3、內(nèi)鏡檢查、治療前未簽署知情冋意書一例扣2 分，簽署不規(guī)范一例扣1分。11v資料管 理各種檢查均有登記，資料（申請單、報 告單、圖片等）保管完好，便于查詢。8查登記本，無登記不得分，登記不全扣1分，資料丟失每份扣1分。12、質(zhì)控督查記錄每月對上月質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題項目進行 再次質(zhì)控檢查，了解整改情況及效果 并記錄。3無質(zhì)控督辦記錄扣3分。13、質(zhì)控會 議記錄每月召開質(zhì)控會議進行質(zhì)控分析、評價 及整改并記錄。質(zhì)控分析以本月開展 的各項質(zhì)控檢查記錄發(fā)現(xiàn)10未按規(guī)疋每月召開質(zhì)控分析會議扣 10分；2、會議記錄項目不全（上月問題整改成效、本月問 題通報、討論及原因分析、整改意見），每項扣2的問題為