人民醫(yī)院質(zhì)控科工作崗位管理制度

1、人民醫(yī)院質(zhì)控科工作崗位管理制度 龍山縣人民醫(yī)院質(zhì)控工作崗位治理制度 龍山縣人民醫(yī)院質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量操縱科工作制度 三級(jí)質(zhì)控體系 質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié) 龍山縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)控條例龍山縣人 民醫(yī)院門診病歷質(zhì)控條例 龍山縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量操縱方案 龍山縣人民醫(yī)院環(huán)節(jié)治理制度 病案質(zhì)量治理委員會(huì)工作打算 病案質(zhì)量治理委員會(huì)工作制度 醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)工作打算醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)工作制度醫(yī)療安全治理制度醫(yī)療安全教育 制度醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量治理體系量化考核方案龍山縣人民醫(yī)院全面質(zhì)量治理實(shí)施方案龍山縣人民醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量治理實(shí)施打 算 質(zhì)控科 醫(yī)療質(zhì)操縱科工作制度 制度名稱：醫(yī)療質(zhì)量操縱科工作制度 制度 內(nèi)容 1、在主管

2、院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 2、定期收集各質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量咨詢題，和諧各科室、質(zhì)控過程中產(chǎn) 生的咨詢題和矛盾。 3、定期與不定期抽查科室、住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施，并向主管院長(zhǎng)或 質(zhì)量治理委員會(huì)匯報(bào)。 4、定期抽查臨床科室終末質(zhì)量檢查對(duì)存在的咨詢題，提出干預(yù)措施，讓 其責(zé) 任醫(yī)師整改，并向主管院長(zhǎng)或質(zhì)量治理委員會(huì)匯報(bào)。 5、醫(yī)院各環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查與經(jīng)濟(jì)掛鉤，負(fù)責(zé)獎(jiǎng)懲措施的實(shí)施督促及講明工作。 6、定期公示不良醫(yī)療文件。 7、不定期檢查各科質(zhì)控小組工作，不定期組織質(zhì)控員培訓(xùn)，及召開全院質(zhì)控 員會(huì)議，對(duì)各科質(zhì)控員進(jìn)行質(zhì)量培訓(xùn)、工作檢查及信息反饋。 講明 本制度自

3、制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過，方可 執(zhí)行。 附錄 無(wú) 三級(jí)質(zhì)控體系 制度名稱：三級(jí)質(zhì)控體系 制度 1、一級(jí)質(zhì)控：全員質(zhì)控，醫(yī)院全員人人做到自我質(zhì)控，嚴(yán)格按照我院各 項(xiàng)質(zhì) 控條例進(jìn)行自查自檢。各種處罰、獎(jiǎng)勵(lì)落實(shí)到人。 2、二級(jí)質(zhì)控：科級(jí)質(zhì)控，各臨床、醫(yī)技科室以科室為單位組建質(zhì)控小組，質(zhì) 控員應(yīng)積極開展工作，督促和檢查科室的醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量悄形，為科室的質(zhì) 量負(fù)責(zé)。每月對(duì)科室質(zhì)量操縱成效進(jìn)行綜合評(píng)判，針對(duì)質(zhì)量缺陷，制定整改打算。 3、三級(jí)質(zhì)控：院級(jí)質(zhì)控，醫(yī)院質(zhì)控科和醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)組織院級(jí)質(zhì) 控人 員定期進(jìn)行全院醫(yī)療質(zhì)量督查，了解全院的醫(yī)療質(zhì)量；不定期召開醫(yī)院質(zhì) 控會(huì)

4、議， 通達(dá)和討論醫(yī)院的質(zhì)控情形；依照反饋結(jié)果和實(shí)際抽檢情形及時(shí)調(diào)整和修訂各種質(zhì) 控指標(biāo)和制度；對(duì)各種處罰和獎(jiǎng)勵(lì)的審核、認(rèn)定； 內(nèi) 容 講明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí) 行。 附錄 無(wú) 質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié) 制度名稱：質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié) 制 度內(nèi) 容 1、運(yùn)行醫(yī)療文書的質(zhì)控：包括門（急）診病歷、住院在架病歷、處方、報(bào)告 單、申請(qǐng)單和診斷證明等 2、終末醫(yī)療文書的質(zhì)控：對(duì)各種進(jìn)入病案室的醫(yī)療文書進(jìn)行質(zhì)控。 3、重要醫(yī)療制度的運(yùn)行情形：首診負(fù)責(zé)制交接班制度、疑難危重病人討論 制度、三級(jí)查房制度、會(huì)議制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)治理制度、術(shù)前 討論制度、死亡病例討論制度

5、、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷治理制度、臨床 用血治理制度、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)上報(bào)審批制度、醫(yī)療事故責(zé)任 追究制度。 4、醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過程： （D疑難、危重病人治理； （2）圍手術(shù)期治理； （3）輸血治理； （4）血液凈化治理； （5）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)； （6）有創(chuàng)診療操作治理。 講明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過，方可 執(zhí)行。 附錄 無(wú) 4 龍山縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)控條例 制度名稱：龍山縣人民醫(yī)院環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控條例 1、首頁(yè)信息未填寫（空白）； 2、漏報(bào)傳染??； 3、缺入院記錄或由實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫（含24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄，24小時(shí)內(nèi) 的入院死亡

6、記錄）。 4、入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成； 5、入院記錄缺初步診斷； 6、缺首程或基中缺診依據(jù)、鑒不診斷、診療打算； 7、首程8小時(shí)內(nèi)未完成； 8、缺主治及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）； 9、缺搶救記錄； 10、未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)搶救記錄； 11、搶救記錄中缺上級(jí)醫(yī)師的姓名、職稱； 12、缺死亡前搶救記錄； 13、住院2周以上缺高職人員查房記錄； 14、擇期手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)； 15、中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄； 16、開展新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺高職簽名確認(rèn)； 17、缺手術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的記錄； 18、缺麻醉記錄單； 19、使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、醫(yī)用材料、檢查治療、缺有患者簽

7、名的 同意書）。 20、缺手術(shù)記錄； 21、專門情形下由一助書寫手術(shù)記錄術(shù)者未簽名； 22手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成： 23、缺手術(shù)知情同意書、或缺患者（托付人）簽名及醫(yī)師簽名; 24自動(dòng)出院患者缺患者（托付人）意見及簽名； 25、缺交（接）班記錄； 30、舍棄搶救的患者無(wú)家屬同意及簽名或缺患者（托付人）意見及簽字； 31、醫(yī)囑有涂改； 32、有創(chuàng)檢查（治療）缺同意書或缺患者（托付人）簽名； 33、有創(chuàng)檢查（治療）缺醫(yī)師簽名； 34、危重病人缺高職人員查房記錄； 35、疑難病歷缺高職人員查房記錄； 36、缺出院（死亡）記錄； 37、出院（死亡）記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成； 38、產(chǎn)科無(wú)嬰兒出院

8、記錄，無(wú)新生兒腳?。?39、缺乏對(duì)診斷、治療起決定性的輔助檢查報(bào)告； 40、病歷中模擬或替他人簽名； 41、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤； 42、病歷內(nèi)容有明顯涂改； 43、病在缺頁(yè)或不完整； 44、缺麻醉知情同意書缺患者（托付人）簽字及醫(yī)師簽字； 45、尸檢記錄及家屬同意意見及簽字； 46、病歷評(píng)分80分。 講明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過，方可 執(zhí)行。 附錄 無(wú) 龍山縣人民醫(yī)院門診病歷質(zhì)控條例 制度名稱：龍山縣人民醫(yī)院門診病歷質(zhì)控條例 制 度內(nèi) 容 質(zhì)控要點(diǎn)： 1、一樣項(xiàng)目 封面項(xiàng)目填寫齊全，女n：姓名、性不、年齡、就診 科室、 單位或住址

9、，藥物過敬史。 2、就診時(shí)刻年、月、日（急、重、危者具體到分鐘）。 3、主訴簡(jiǎn)明扼要重點(diǎn)突出，發(fā)病時(shí)刻明確。 4、現(xiàn)病史病史記錄完全、層次清晰、要緊咨詢題明確，相伴癥狀 與本次疾病關(guān)系，臨床診治成效如何。 5、既往史既往相關(guān)病史、藥物過敏史。 6、查體一樣情形、與本次疾病有關(guān)的陽(yáng)性體征、必要的陰性體 征、輔助檢査 7、初步診斷診斷術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確 8、處理 包括檢查、藥物、隨診、重要的知情告知等。 9、醫(yī)師簽名可辨認(rèn)的全名。由具備執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師簽名。 講明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過，方可 執(zhí)行。 附錄 無(wú) 5 龍山縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量操縱方案 制度名稱：龍山縣人民

10、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量操縱方案 制 1總則 1.1編制目的 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院治理，全面樹立和落實(shí)“以人為本”的科學(xué)進(jìn)展觀，堅(jiān) 持 “以病人為中心”，把連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全作為醫(yī)院治理的核心內(nèi)容, 不斷提高醫(yī)療服務(wù)整體水平和質(zhì)量，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便攜和經(jīng) 濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。 1.21作原則 （-）實(shí)行全面質(zhì)量治理和全程質(zhì)量操縱。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診 醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量操縱流程和全程醫(yī)療質(zhì)量治理體系。 切實(shí)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化治理，真正做到疾病診療過程規(guī)范、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、 臨床用藥規(guī)范、臨床技術(shù)操作規(guī)范和三級(jí)質(zhì)量治理規(guī)范。明確質(zhì)控內(nèi)容并將其納入 醫(yī)療

11、質(zhì)量治理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室U標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控 措施的落實(shí)。 （-）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 度內(nèi) （二）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如二級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討 論制度等，對(duì)醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過程進(jìn)行重點(diǎn)治理，如疑難、危重病人治理、 容 圍手術(shù)期的治理、輸血治理、血液凈化治理、藥物不良反應(yīng)檢測(cè)、有創(chuàng)診療操作治 理等，使醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地按照正確的診療方案進(jìn)行。 （四）質(zhì)量治理部門有打算、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素阻礙或多項(xiàng) 診 療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量咨詢題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。以達(dá)到醫(yī) 療質(zhì)量的連續(xù)改進(jìn)。 2組織體

12、系與職責(zé) 全程醫(yī)療質(zhì)量操縱系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)、科室醫(yī) 療質(zhì)量操縱小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我治理二級(jí)治理體系。 2.1醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì) （-）醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì) （1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改 善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 （2）審定醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求 和 獎(jiǎng)懲制度。 （3）把握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情形。及時(shí)制定措施，不 斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 （4） 對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量咨詢題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的 咨詢題，提岀整改要求。 （5）定期向全院通報(bào)醫(yī)療、

13、護(hù)理質(zhì)量情形。 （6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療治理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出 建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。 （二）醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)辦公室和醫(yī)療質(zhì)量操縱科 （1） 對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。 （2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量咨詢題，和 諧各科室質(zhì)量操縱過程中存在的咨詢題和矛盾。 （3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量治理委員會(huì)匯報(bào)。 （4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、 確認(rèn)后，通報(bào)相關(guān)科室并提出整改意見。 （5）每月與其余治理部門對(duì)全院臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核， 并與績(jī)效工資掛鉤。 / L2科室

14、醫(yī)療質(zhì)量操縱小組 （一）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及進(jìn)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)，藥 物使用規(guī)范并組織實(shí)施。 （-）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。 （三）科室質(zhì)量操縱小組每月召開1一2次醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量咨詢 題，收集與本科室有關(guān)的咨詢題，提出整改措施。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)督辦落實(shí)。 （四）對(duì)醫(yī)院質(zhì)量治理部門提出的咨詢題及下達(dá)的醫(yī)療質(zhì)量督查整改通知 書，認(rèn)真整改落實(shí)，對(duì)醫(yī)院會(huì)議的要求和決定進(jìn)行督辦落實(shí)，并將獎(jiǎng)懲措施落實(shí) 到個(gè)人。 L3醫(yī)務(wù)人員自我治理 在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素養(yǎng)、 醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量阻礙較大，是質(zhì)量不穩(wěn)固的要緊因素，是

15、質(zhì)量操縱的差 不多點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，專門要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度等十三項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量治 理核 心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量治理的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求： （一）門診醫(yī)師 （1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和各科門診醫(yī)師治理制度。 （2）詢咨詢病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 （3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 （4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。 （5）具體用藥在病歷中記載。 （6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （7）處方書寫合格。 （8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：建議?？凭驮\；請(qǐng)上 級(jí)醫(yī)師診視；收住院。 （9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒絕 住院弟履行簽字手續(xù)。

16、 （10）按專科收治病人。 （11）按病情需要，注明專門入院方式：車送或陪護(hù)。 （12）門診登記。 （13）及時(shí)上報(bào)法定傳染病。 （-）病房住院醫(yī)師 （1）病人入院后趕忙接診進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應(yīng)趕忙處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 （3）按規(guī)定時(shí)刻完成病歷書寫（一般病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完 成：首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。 （4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 （5）48小時(shí)內(nèi)完成血、尿、大便化驗(yàn)，并依照病情盡快完成肝、腎功能 及其它所需的檢查。 （6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （8）按規(guī)定時(shí)刻及要

17、求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn) 出和轉(zhuǎn)入、專門治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活 動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 （10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例 發(fā)生。若有法定傳染病及醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 （11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 （三）病房主治醫(yī)師 （1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要 的指導(dǎo)。 （2）新入院的一般病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的 補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒不診斷；

18、治療原 則：甲診治中的注意事項(xiàng)。 （3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。 （4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在 3. 1門診醫(yī)療 （-）掛號(hào)、分診 （1）H診導(dǎo)醫(yī)處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。 （2）分診護(hù)士：對(duì)危重病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫；加強(qiáng)巡 視，視病惜輕重，決定病人是否需要提早就診；依照病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)覺傳 染病辱者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診；復(fù)查再分診，保證患者專科專治。 （二）首診醫(yī)師： （1）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：詢咨詢病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷, 做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急

19、診病歷；建議專科門診就診；收住 院。 （2）第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：建議?？凭驮\；收住院。新接診醫(yī)師 應(yīng)：收住院；門診治療。 （3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒絕住院應(yīng) 履行簽字手續(xù)。 （4）當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)曲醫(yī)師書寫門診病歷并開具住院證，按病 情需要，注明專門入院方式：車送或陪護(hù)。 3.2病房醫(yī)療 （）24小時(shí)內(nèi) （1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。 （2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。 （3） 必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)不上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi) 會(huì)診。 （4）急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。 （二）入院三天內(nèi)

20、（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。 （2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。 （三）入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者 按診療打算實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（專門專業(yè)按診療 常規(guī)執(zhí)行）。 （四）治療措施 （1） 藥物治療 ( ( ( D藥物選擇：制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；加強(qiáng)抗生素的合理使用。 2）用藥后注意觀看療效。 3）依照病情、療效及時(shí)更換、調(diào)整用藥方案。 注意觀看藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟 器 及其它疾病的阻礙。 （2） 手術(shù)治療 ( ( D術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前預(yù)備，按手術(shù)分級(jí)審批。 2）按手術(shù)常

21、規(guī)操作。 ( 3）按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。 （3）專門診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。 （五）轉(zhuǎn)歸 （1）治愈一一出院，專科門診隨訪。 （2）好轉(zhuǎn)一一?？崎T診隨訪。 （3）未愈一一患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。 （4） 死亡24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)將 病案歸檔。 3.3出院 |（一）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。 （-）好轉(zhuǎn)者山主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診連續(xù)治療或返院治 療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。 （三）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做連續(xù)治療指導(dǎo)并批 準(zhǔn)方可岀院。 （四）患者的經(jīng)治醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫出院小結(jié)，可打印

22、出 院記錄副本，并附于門診病歷中交患者。 3.4醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過程治理 |（一）疑難、危重病人治理 （1）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人、重大手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展技術(shù)、科研手術(shù) 上報(bào)審批制度。 （2）醫(yī)護(hù)人員熟悉病區(qū)疑難、危重及重點(diǎn)病人情形，熟悉科室搶救設(shè)施 的使用；及時(shí)上報(bào)危重病人的診治情形。 （3）會(huì)診、討論、診療方案細(xì)致全面。 （4）依照病情，不受時(shí)刻限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、 遠(yuǎn)程會(huì)診等。 （5）重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班報(bào)告。 （6）報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將危重病人申報(bào)表送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)專 門、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào) 醫(yī)務(wù)年。

23、 （二）圍手術(shù)期治理 （1）術(shù)前預(yù)備充分；術(shù)前談話詳細(xì)，知情到位；預(yù)備充分。 （2） （3） （三） 術(shù)中治理良好，按XXXX人民醫(yī)院手術(shù)室質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。 術(shù)后處置良好，按?？菩g(shù)后診療護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 輸血治理 （1）嚴(yán)格執(zhí)行?？埔?guī)范及衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法、臨床 輸血 技術(shù)規(guī)范； 血液儲(chǔ)存符合條件，血型鑒定和配血方法正確，無(wú)差錯(cuò)，具備為臨 床24小時(shí)供血。 （2） 嚴(yán)格把握臨床輸血指征，并履行審批手續(xù)。 （3） 嚴(yán)格執(zhí)行輸血責(zé)任治理，科主任、副主任為輸血責(zé)任人。 （4） 輸血前談話簽字率100%,輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測(cè)率100%,配血 記錄要配血、 復(fù)核雙人簽字。 （5） 有形成

24、份使用率$90%以上。 （6） 制定操縱輸血感染的方案，建立輸血反應(yīng)和輸血感染疾病的登記報(bào) 告和調(diào)查處理制度。 （四） 血液凈化治理 （1） 血液凈化室設(shè)施、人員符合要求，布局合理。 （2） 血液透析病人適應(yīng)癥認(rèn)定過程合理。 （3） 有質(zhì)量治理制度及安全保證措施。 （4） 血液透析機(jī)與水處理符合規(guī)范化要求。 （5） 血液透析耗材復(fù)用治理規(guī)范。 （五） 藥物不良反應(yīng)檢測(cè) （1） 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)方法。 （2） 有藥品不良反應(yīng)檢測(cè)組織機(jī)構(gòu)。 （3） 開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。 （4） 藥物不良反應(yīng)登記記錄完整。 （5） 藥物不良反應(yīng)上報(bào)和處理及時(shí)。 6、有創(chuàng)診療操作治理（含微創(chuàng)） （1）

25、嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。 （2） 嚴(yán)格執(zhí)行有創(chuàng)診療操作的術(shù)前談話、知情同意履行簽字程序。 （3） 有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行到位。 （4） 診療操作后觀看處理規(guī)范。 7、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入治理 （1） 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入治理制度。 （2） 開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)符合國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)要求。 （3）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)新開展涉及醫(yī)學(xué)倫理的項(xiàng)U進(jìn)行社傳播倫理方面 的論證。 （4）學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)新開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)進(jìn)行科學(xué)性、安全性、有效 性和適宜性論證。 r ；5質(zhì)量治理與改進(jìn)的相關(guān)制度 （-）首診負(fù)責(zé)制，首診科室應(yīng)積極組織搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再 轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。 （-）嚴(yán)格三級(jí)查房制度。對(duì)新入院病人，危重、疑難

26、及重大手術(shù)病人， 三級(jí)查房應(yīng)有分析討論、記錄，上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄，上級(jí)醫(yī)師修改 簽字。 （三）疑難危重病人討論制度。危重病人和入院三天未確診病人，治療組 織討論；入院一周未確診者，全科室討論；入院兩周未確診者，報(bào)業(yè)務(wù)主管部門 組織全院相關(guān)科室討論。 （四）會(huì)診制度：依照病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會(huì)診，并按要求 報(bào)批相應(yīng)主管部門。 （五）危重病人搶救制度：危重病人搶救要組織有力，及時(shí)有效，記錄準(zhǔn) 確完整。 （六）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)治理制度，明確各級(jí)醫(yī)師施行手術(shù)的級(jí)不、項(xiàng)目 和范疇，醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定范疇內(nèi)實(shí)施手術(shù)。 （七）術(shù)前討論制度：中等以上手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度，以確保手術(shù) 安全。 （

27、八）堅(jiān)持死亡病例討論制度，病人死亡后應(yīng)一周內(nèi)組織討論；尸檢病歷 應(yīng)在尸檢報(bào)告后組織討論。 （九）按衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施分級(jí)護(hù)理制度，切實(shí)做到護(hù)理級(jí)不與病惜相 符。 （十）各類醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、藥、技等）在實(shí)施操作前均要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng) 查對(duì)制度。 （十一）醫(yī)務(wù)人員必須按照病歷書寫差不多規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定 要 求認(rèn)真、及時(shí)、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對(duì)醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行 綜合評(píng)判，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)患者病歷資料的規(guī)范治理。 （十二）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，危重?fù)尵?、重大手術(shù)、重點(diǎn)專門及新入院患 者等要做到床頭交接，交接班記錄要完整全面，客觀真實(shí)，規(guī)范及時(shí)，交接 雙方 當(dāng)面簽字。 （十三）嚴(yán)格執(zhí)行

28、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法規(guī)定，按照科學(xué)用血、合理用 血的原則，堅(jiān)持臨床用血報(bào)審、核查制度。 （十四）新開展的手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)應(yīng)實(shí)行上報(bào)審批制度，并組 織 進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案和麻醉方法，可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急搶救的預(yù) 案。 （十五）有醫(yī)療安全治理機(jī)構(gòu)和專職人員，認(rèn)真實(shí)施醫(yī)療事故預(yù)防和處理 預(yù) 案,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。 4監(jiān)測(cè)指標(biāo) 4.1入院診斷與出院診斷符合率95% 4.2手術(shù)前后診斷符合率八95% 4.3臨床與病理診斷符合率$90% 4. 4急診危重病人搶救成功率80% 4.5病房危重病人搶救成功率84% 4.6無(wú)菌手術(shù)切口中級(jí)愈合率97% 4. 7住院產(chǎn)婦死亡率W0.

29、 02% 4.8活產(chǎn)新生兒死亡率0.5% 4.9麻醉死亡率人0. 02% 4. 10甲級(jí)病案率90%門診病歷書寫合格率$90% 4.11門診處方合格率295% 4. 12重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100% 4. 13法定傳染病報(bào)告率100% 4. 14醫(yī)院感染率W10% 4. 15尸解率$2% 4. 16醫(yī)院感染漏報(bào)率W10% 4. 17治愈好轉(zhuǎn)率290% 5考核和獎(jiǎng)懲 5.1每月由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量操縱科、感染辦負(fù)責(zé)對(duì)每個(gè)醫(yī)療組進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療安全綜合考核。 _5. 2具體考核標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)XXXX人民醫(yī)院質(zhì)量治理考核方法。 5.3XXXX人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理考核方法考核內(nèi)容分為科室自查、醫(yī)

30、療 指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷質(zhì)量、門診質(zhì)量、院內(nèi)感染、醫(yī)患糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、護(hù)理 質(zhì)量9項(xiàng)。 5.4醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)判，并反饋臨床醫(yī)技 科室，督促醫(yī)療質(zhì)量得到連續(xù)改進(jìn)。 5.5重大醫(yī)療質(zhì)量咨詢題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視悄節(jié)給予處理。 5.6考核要緊通過以下途徑： | （-）科室上報(bào)質(zhì)量自杳材料。 （二）醫(yī)療查房現(xiàn)場(chǎng)查看規(guī)章制度落實(shí)情形和運(yùn)行質(zhì)量情形。 （三）抽查科室運(yùn)行病歷情形。 （四）檢查科室終末病案情形。 （五）參考日常醫(yī)療過程發(fā)覺存在的咨詢題。 6醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn) 6. 1依照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理要求和不同時(shí)期上級(jí)衛(wèi)生主管部門的規(guī)定對(duì)不同 層次的醫(yī)務(wù)人員，釆取不同方式進(jìn)行教育

31、和培訓(xùn)。 6. 2每年對(duì)各科室質(zhì)控人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量治理的教育培訓(xùn)。 6.3每年對(duì)新進(jìn)入臨床的住院醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的教育培訓(xùn)。從上崗前 就培養(yǎng) 醫(yī)師的責(zé)任心，樹立高尚的職業(yè)道德，增強(qiáng)法律意識(shí)和自我愛護(hù)意識(shí)， 同時(shí)使其熟悉醫(yī)療活動(dòng)的常規(guī)操作流程和準(zhǔn)則，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、準(zhǔn)確的工作 作 風(fēng)。并進(jìn)行病歷書寫丼不多規(guī)范、崗位責(zé)任制、職業(yè)道德的教育和醫(yī) 療事 故處理?xiàng)l例等相關(guān)醫(yī)療法規(guī)為內(nèi)容的培訓(xùn)。 6.4依照上級(jí)衛(wèi)生主管部門不同時(shí)期的醫(yī)療質(zhì)量要求，向各臨床科室提出治理 要求。 6.5依照各臨床科室的治理需求和要求，到臨床科室講解有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的規(guī) 定?？苾?nèi)要安排定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)差不多規(guī)范、書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)

32、，并有針 對(duì)性的對(duì)反復(fù)顯現(xiàn)缺陷病歷的大夫單獨(dú)學(xué)習(xí)。 6.6每年不定期召開科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控人員會(huì)議，針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量中存 在的咨詢題，進(jìn)行分析總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。 講明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過，方可 執(zhí)行。 附錄 無(wú) 龍山縣人民醫(yī)院環(huán)節(jié)治理制度 制度名稱：龍山縣人民醫(yī)院環(huán)節(jié)治理制度 制 度內(nèi) 容 一、入院信息的確認(rèn) 1 生命體征及病情的判定確認(rèn)入院陪送方式 2. 入院指征 3. 聯(lián)系床位 一、治療刖信息的確認(rèn) 1 患者身份 2. 診斷及治療指征 3. 治療方案及治療耐受度 4. 治療實(shí)施者資質(zhì) 5 患方期望值及與患方的知情告知記錄 6.專門情形院方的審

33、批 三、治療中信息的確認(rèn) 1與疾病預(yù)先情形判定的差異 2. 治療方式危險(xiǎn)性的判定 3. 治療方式最佳性的判定 4 治療中患者生命體征、病情的變化 四、治療后信息的確認(rèn) 1 病情變化 2 療效的判定 3 患方期望值的滿足度 4. 并發(fā)癥及不良事件的判定 五、出院信息的確認(rèn) 1 出院指征 2. 出院手續(xù)的提交 3. 出院辦理流程的告知 4 隨訪時(shí)刻、注意事項(xiàng)的告知 六、糾紛、差錯(cuò)時(shí)信息的確認(rèn) 1 及時(shí)釆納合理措施盡可能操縱患方缺失的擴(kuò)大化 2. 及時(shí)向院方和科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)幸免事態(tài)的失控 3. 及時(shí)記錄相關(guān)信息 講明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過，方可 執(zhí)行。 附錄

34、無(wú) 病案質(zhì)量治理委員會(huì)工作打算 制度名稱：病案質(zhì)量治理委員會(huì)工作打算 制 度內(nèi) 容 1、制定病案質(zhì)量操縱方案。 2、組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員每周對(duì)科室運(yùn)行病歷質(zhì)量的督查。 3、組織醫(yī)院病案質(zhì)量操縱專家每天對(duì)終末病案的評(píng)審檢查。 4、每月對(duì)運(yùn)行病歷和終末病案的檢查悄形進(jìn)行總結(jié)、分析，提出整改方案。 5、每年不定期舉行病案質(zhì)量培訓(xùn)。 6、共同審定丙級(jí)病歷。 講 明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過，方可 執(zhí)行。 附錄 無(wú) 病案質(zhì)量治理委員會(huì)工作制度 制度名稱：病案質(zhì)量治理委員會(huì)工作制度 制度 內(nèi)容 1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的治理工作，緊密 配合 臨

35、床教學(xué)和科研。 2、定期對(duì)病案治理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對(duì)病案治理工 作的 意見和建議。 3、依照有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案 書 寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求。 4、全面把握全院病案治理工作情形和存在咨詢題；定期按XXXX人 民病歷 書寫規(guī)范對(duì)歸檔病歷、現(xiàn)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查、評(píng)分、分析存在咨詢題并提出整 改意見。 5、制訂本院病案治理制度，審定全院病歷的式樣，并監(jiān)督實(shí)施。 6、在臨床醫(yī)師和病案治理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的緊密協(xié)作， 促進(jìn)病案書寫和治理質(zhì)量的不斷提高。 7、定期召開病案治理委員會(huì)會(huì)議，分析病案治理中存在

36、咨詢題和整改意見。 并向院長(zhǎng)提出病案治理工作報(bào)告。 8、每年不定期組織病案質(zhì)量培訓(xùn)。 講明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過，方可 執(zhí)行。 附錄 無(wú) 醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)工作打算 制度名稱：醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)工作打算 制度 內(nèi)容 1、每年不定期組織質(zhì)量培訓(xùn)，提高全員質(zhì)量意識(shí)。 2、每月組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員進(jìn)行運(yùn)行質(zhì)量的督查。 3、每月組織對(duì)醫(yī)療、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全質(zhì)量考核。 4、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的咨詢題進(jìn)行總結(jié)、分析，提出整改方案。 5、每月將質(zhì)量檢查結(jié)果通過科主任會(huì)議、質(zhì)控員會(huì)議或其它方式反饋科 室，以其達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的連續(xù)改進(jìn)。 講明 本制度自制訂

37、日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過，方可 執(zhí)行。 附錄 無(wú) 醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)工作制度 制度名稱：醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)工作制度 制度 內(nèi)容 1、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全員參與、全過程參與的質(zhì)量意識(shí)，強(qiáng)化各級(jí)各類 人員遵守崗位職責(zé)，執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)范。 2、制定醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全考核標(biāo)準(zhǔn)，每月組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科及專家對(duì)全院 醫(yī)療、醫(yī)技科室進(jìn)行檢查。 3、向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反映各科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作的意見、要求和建議，加強(qiáng)對(duì)各 科室醫(yī)療質(zhì)量治理。 4、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的咨詢題進(jìn)行總結(jié)、分析，提出整改方案。每月 將質(zhì)量檢查結(jié)果通過科主任會(huì)議、質(zhì)控員會(huì)議或其它方式反饋科室，以其達(dá)到醫(yī) 療質(zhì)量的連續(xù)改

38、進(jìn)。 5、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量治理的進(jìn)展趨勢(shì)進(jìn)行前瞻性研究，探究更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng) 判方法。 6、加強(qiáng)與省內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量治理專業(yè)組織的聯(lián)系和交流。 講明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過，方可 執(zhí)行。 附錄 無(wú) 醫(yī)療安全治理制度 制度名稱：醫(yī)療安全治理制度 制 度內(nèi) 容 1、醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象是病人，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員必須樹立“人命關(guān)天”的責(zé)任 感； 白衣天使的榮辱感；成就事業(yè)的使命感。 2、建立院科兩級(jí)醫(yī)療安全治理組織：醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療安全治理委員會(huì)、醫(yī) 療糾 紛責(zé)任認(rèn)定委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療安全治理決策，對(duì)醫(yī) 療糾紛 進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定；醫(yī)務(wù)科是醫(yī)院醫(yī)療安全治理職能科室，具

39、體負(fù)責(zé)醫(yī)療安全治理工 作的組織和諧、督促檢查，處理醫(yī)療安全事件；各業(yè)務(wù)科室設(shè)立醫(yī)療 安全治理 組，負(fù)責(zé)具體工作實(shí)施。 3、醫(yī)院重視醫(yī)務(wù)人員素養(yǎng)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教 育，醫(yī)療安全教育，提高職工思想素養(yǎng)；重視二基訓(xùn)煉和業(yè)務(wù)技術(shù)提高，鼓舞醫(yī) 學(xué)成材：定期對(duì)醫(yī)療安全工作進(jìn)行檢查、評(píng)判。對(duì)各種違法違規(guī)行為，發(fā)生不良 后果的，醫(yī)院實(shí)行責(zé)任追究制度。 4、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療法規(guī)，執(zhí)行診療規(guī)范和各項(xiàng)醫(yī) 療制度，技術(shù)精益求精，不斷提高技術(shù)素養(yǎng)和醫(yī)療服務(wù)能力。 5、醫(yī)療安全實(shí)行“科主任目標(biāo)治理責(zé)任制，醫(yī)務(wù)人員診療行為負(fù)責(zé)制”。列 入科室考核的重點(diǎn)內(nèi)容，聯(lián)系獎(jiǎng)懲?？浦魅螢?/p>

40、科室醫(yī)療安全負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)科 室醫(yī)療安全治理工作；醫(yī)務(wù)人員按照職務(wù)、職責(zé)，分不對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療行為負(fù)責(zé)， 規(guī)范、高效地完成各項(xiàng)診療任務(wù)。 6、診療活動(dòng)實(shí)行三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制和診療行為負(fù)責(zé)制。低年資醫(yī)師在實(shí)施重要 診療項(xiàng)時(shí)，必須得到上級(jí)大夫的準(zhǔn)許或指導(dǎo)；重要醫(yī)療活動(dòng)實(shí)行醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制 度，重大診療措施必須事前討論并向上級(jí)報(bào)告批準(zhǔn)。 7、發(fā)生重大醫(yī)療差錯(cuò)或事故，科室應(yīng)對(duì)病人積極妥善處理，并在24小時(shí)內(nèi) 向醫(yī)務(wù)科書面報(bào)告；延誤報(bào)告，造成不良后果，追究科室責(zé)任。 8、科室建立醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本，每月進(jìn)行一次醫(yī)療安全自查，醫(yī)院每季 度 組織一次醫(yī)療安全檢查，檢查應(yīng)有專門記錄，結(jié)果應(yīng)當(dāng)反饋。 講明 本制度自制訂

41、日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過，方可 執(zhí)行。 附錄 無(wú) 醫(yī)療質(zhì)量安全教育制度 制度名稱：醫(yī)療質(zhì)量安全教育制度 制度 內(nèi)容 1、定期開展全員性的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育活動(dòng)，采取靈活多樣的教育方 式進(jìn)行，確保教育活動(dòng)收到實(shí)效。 3、醫(yī)療質(zhì)量安全教育要把重點(diǎn)放在不斷增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全意識(shí)上， 連續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。 4、依照院科質(zhì)量治理工作中存在的咨詢題，每季度開展一次專題性的質(zhì)量教 育活動(dòng)。 5、院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量教育活動(dòng)的開展。 講明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過，方可 執(zhí)行。 附錄 無(wú) 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量治理體系

42、量化考核方案 制度名稱：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量治理體系量化考核方案 一、指導(dǎo)思想 依照衛(wèi)生部醫(yī)院治理評(píng)判指南（試行）及相關(guān)配套文件要求，為了加 強(qiáng) 醫(yī)院三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量治理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，特制定本院醫(yī)療質(zhì) 量評(píng)判治理體系的考核方案。 二、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)判治理體系實(shí)施的組織機(jī)構(gòu) 醫(yī)技科室質(zhì)量負(fù)責(zé)人：穆芳英 臨床科室、門診質(zhì)量負(fù)責(zé)人：穆芳英 行政、后勤質(zhì)量負(fù)責(zé)人：穆芳英 （-）設(shè)立醫(yī)院治理科 主任：穆芳英 副主任：彭涌、賈建平 成員：彭榮菊、王小燕、周毅、龔彩梅、向清召、彭清文、胡小軍、曾翠 蓮、陳芳、張介琴、賈碧蓉、尚莉、田襟檸、向麗。 績(jī)效考核辦公室設(shè)在質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)人：張介琴工作人員：尚莉、田

43、襟檸、向 制度麗。 （二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)判治理體系考核各小組組長(zhǎng)及職責(zé) 內(nèi)容 1、醫(yī)務(wù)治理組組長(zhǎng)：彭涌 負(fù)責(zé)臨床科室（包括麻醉科）、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、臨床教學(xué)治理檢 査。 醫(yī)務(wù)治理組分工： 醫(yī)務(wù)科主任：負(fù)責(zé)臨床科室醫(yī)療安全檢查； 醫(yī)務(wù)科分管干事：負(fù)責(zé)臨床教學(xué)檢查； 大外科主任：負(fù)責(zé)病理科、麻醉科專業(yè)質(zhì)量檢查； 大內(nèi)科主任：負(fù)責(zé)急診科、檢驗(yàn)科專業(yè)質(zhì)量檢查； 工會(huì)主席：負(fù)責(zé)康復(fù)、理療科專業(yè)質(zhì)量檢查； 護(hù)理部副主任：負(fù)責(zé)口腔科專業(yè)檢查、體檢中心專業(yè)質(zhì)量檢查； 藥事委辦公室主任、臨床藥師、醫(yī)務(wù)科分管干事：負(fù)責(zé)超聲科、藥劑科、放 射影像中心專業(yè)質(zhì)量檢查； 2、質(zhì)量監(jiān)控組組長(zhǎng)：質(zhì)控辦主任 3、臨床藥事

44、治理組組長(zhǎng)：藥事委主任 負(fù)責(zé)臨床合理用藥質(zhì)量檢查、門診部藥品使用治理質(zhì)量檢查。 4、科室治理組組長(zhǎng)：辦公室主任 科室治理分工： 辦公室主任：負(fù)責(zé)科室組織治理、負(fù)責(zé)勞動(dòng)紀(jì)律檢查。 總務(wù)科科長(zhǎng)：負(fù)責(zé)儀器設(shè)備檢查、負(fù)責(zé)信息治理檢查。 財(cái)務(wù)科分管人員：負(fù)責(zé)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)檢查、科室分配方案。 5、護(hù)理組組長(zhǎng)：護(hù)理部主任，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量檢查。 6、院感組組長(zhǎng)：院感辦主任，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染治理檢查。 7、經(jīng)濟(jì)治理組組長(zhǎng)：財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)治理質(zhì)量檢查。 8、服務(wù)質(zhì)量治理組組長(zhǎng)：工會(huì)主席，負(fù)責(zé)服務(wù)質(zhì)量考核及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。 9、后勤治理組組長(zhǎng)：總務(wù)科科長(zhǎng) 負(fù)責(zé)衛(wèi)生保潔、安全保衛(wèi)檢查。 三、考核內(nèi)容 每項(xiàng)考核內(nèi)容100分，

45、共性部分：科室治理、財(cái)務(wù)治理檢查、服務(wù)質(zhì)量考 核。 不同部分有 臨床科室：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量檢查55%+臨床合理用藥檢查35%+臨 床 教學(xué)10%）.護(hù)理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染治理檢查。 門診部（痔瘡、輸液中心）:醫(yī)療質(zhì)量檢查（門診專業(yè)質(zhì)量檢查55%+門診病 歷質(zhì)量檢查10%+門診部藥品使用治理檢查35%）護(hù)理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染 治理 檢查。 口腔：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量治理檢查55%+臨床教學(xué)治理檢查25%+門診 病歷檢查25%）、護(hù)理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染治理檢查。 檢驗(yàn)科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量治理檢查75%+臨床教學(xué)治理檢查25%）、 醫(yī)院感染治理檢查。 藥劑科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量治理

46、檢查75%+臨床教學(xué)治理檢查25%） o 麻醉科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量治理檢查100%）.醫(yī)院感染治理檢查、護(hù)理質(zhì)量 檢查。 體檢中心：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量治理檢查100%）、護(hù)理質(zhì)量檢查。 康復(fù)科、功能科（心電圖、超聲）、影像中心、病理科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專 業(yè)質(zhì)量治理檢查75%+臨床教學(xué)治理25%） o 四、考核方法 1、醫(yī)院治理科組織各考核小組人員在每月笫二周到各科室進(jìn)行量化考核。 2、每月15日前各考核小組將上月考核結(jié)果送醫(yī)院治理科辦公室進(jìn)行綜合 評(píng) 分。 五、考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。 六、本方案自年 月份起實(shí)行。 講明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過，

47、方可 執(zhí)行。 附錄 無(wú) 龍山縣人民醫(yī)院全面質(zhì)量治理實(shí)施方案 制度名稱：龍山縣人民醫(yī)院全面質(zhì)量治理實(shí)施方案 為了牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念和全心全意為人民服務(wù)的宗旨， 全面樹立和落實(shí)“以人為本”的科學(xué)進(jìn)展觀，不斷加強(qiáng)醫(yī)院治理，改善服務(wù)態(tài) 度，規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全有效，特制定我院 全面質(zhì)量治理實(shí)施方案。 一、全面質(zhì)量治理的方針與目標(biāo) 堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”的質(zhì)量宗旨，以質(zhì)量文化建設(shè)為先導(dǎo), 全員參與，以質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)為重點(diǎn)目標(biāo)，健全全方位，多層次的質(zhì)量監(jiān)督治理機(jī) 制和體系，以追求病人中意為目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)創(chuàng)新進(jìn)展。 二、全面質(zhì)量治理的組織與領(lǐng)導(dǎo) 1

48、、 主持制定醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo); 對(duì)醫(yī)院質(zhì)量治理體系進(jìn)行策劃，組織落實(shí); 3、 確保質(zhì)量治理體系所需資源的獲得; 4、 確保各職能部門質(zhì)量這則與權(quán)限明確，對(duì)重要咨詢題親自主持和諧; 5、 組織全員質(zhì)量培訓(xùn)，培養(yǎng)有醫(yī)院特色的質(zhì)量文化; 6、 在質(zhì)量治理體系運(yùn)行中，對(duì)重點(diǎn)部位參與監(jiān)控，保證醫(yī)療安全; 7、 定期分析質(zhì)量形勢(shì)，解決存在咨詢題，提高服務(wù)中意度; 8、 對(duì)質(zhì)量治理體系每年進(jìn)行評(píng)審，并不斷改進(jìn)。 三、全面質(zhì)量治理的要緊工作與指標(biāo)任務(wù) 1、健全醫(yī)院全面質(zhì)量治理方案; 系列 在醫(yī)院全面質(zhì)量治理總體方案的統(tǒng)一指導(dǎo)下，形成符合本院工作實(shí)際的 子方案，在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，有負(fù)責(zé)部門的負(fù)責(zé)人具體組織實(shí)

49、施。 2、醫(yī)院全面質(zhì)量治理的要緊指標(biāo)任務(wù): 依照衛(wèi)生部醫(yī)院治理評(píng)判指南（2018版）的要求，結(jié)合我院實(shí)際, 完成以卜工作指標(biāo)任務(wù)： 法定傳染病報(bào)告率100%； 療履 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、專門檢查、專門治 行患者告知率100%； 完成政府指令性任務(wù)比例100%； 臨床要緊診斷、病理診斷符合率260%； 放射診斷報(bào)告與手術(shù)符合率292%； 超聲診斷報(bào)告與手術(shù)符合率$90%； 急危重病人搶救成功率$80%; 病房危重病人搶救成功率$84%； 無(wú)菌手術(shù)切口屮級(jí)愈合率$97%； 麻醉死亡率W0. 02%； 甲級(jí)病歷率$90%； 門診病歷書寫合格率90% 門診處方合格率$95%；

50、 醫(yī)院感染率W10%； 醫(yī)院感染漏報(bào)率10%； 法定傳染病報(bào)告率100% 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)刻W10分鐘； 院內(nèi)一樣會(huì)診到位時(shí)刻W24小時(shí)； 急診留觀時(shí)刻W48小時(shí)； 急救物品完好率100%； 住院產(chǎn)婦死亡率W0. 02%； 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%； 三基考核達(dá)標(biāo)率100%； 輸血前談話簽字率100%； 輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測(cè)率100%； 有形成份血使用率90%； 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)刻W48小時(shí); 平均住院日W15天; 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天 病床使用率85-93%； 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)$19次/年； 藥品收入占總收入的比例為W45%； 基礎(chǔ)護(hù)理合格率$90%； 危重患者護(hù)理合格率90%； 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%； 職工對(duì)醫(yī)院治理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作中意度$85%； 病人綜合中意度$85%； 四、全面質(zhì)量治理工作的檢查監(jiān)督與實(shí)施 1、堅(jiān)持質(zhì)量教育制度，充分利用院周會(huì)和科晨會(huì)，以及科主任例會(huì)和護(hù)士長(zhǎng) 例會(huì)等形式進(jìn)行全員性的質(zhì)量教育活動(dòng)。同時(shí)依照“質(zhì)量教育方案”打算，積極開 展系統(tǒng)性質(zhì)量教育專題講座和培訓(xùn)班，講授質(zhì)量教育課程，并定期進(jìn)行考試、考核, 把考試、考核成績(jī)納入專業(yè)技術(shù)人員年終綜合考評(píng)，作為晉升定級(jí)的要緊依據(jù)。 2、把職業(yè)道德教育與醫(yī)院質(zhì)量治理相結(jié)合