妊娠期高血壓疾病血壓管理系統(tǒng)中國專家共識

1、 實用標準文檔妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識妊娠期高血壓疾病是指妊娠婦女出現(xiàn)的血壓異常增高。歐美國家人群發(fā)病率占孕婦的 610。我國人群發(fā)病率與之相似,為孕婦的 5.6-9.4。妊娠期高血壓疾病可顯著增加胎兒生長受限、胎盤早剝、彌散性血管內凝血、腦水腫、急性心力衰竭以及急性腎衰竭的風險，是孕產(chǎn)婦和胎兒死亡的重要原因。妊娠期高血壓疾病包括孕前高血壓以及妊娠期出現(xiàn)的高血壓、子癇前期以及子癇等。由于病理生理機制與臨床特點不同，其防治原則與非妊娠期慢性高血壓亦顯著不同。在妊娠期高血壓疾病的綜合管理過程中，既要適度控制血壓，預防或延緩由血壓升高所致的靶器官損害的發(fā)生，還需充分顧及孕、產(chǎn)婦與胎兒的安

2、全，因而顯著增加了血壓管理的難度。由于國內外大型隨機對照試驗均不會納入妊娠期與哺乳期婦女。因此，近年缺乏有關妊娠期高血壓疾病降壓藥物治療的新證據(jù)，目前臨床實踐的主要依據(jù)是小樣本觀察性臨床研究的結果以及臨床經(jīng)驗。為規(guī)范妊娠期高血壓疾病患者的血壓管理，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會組織心血管以及高血壓研究領域的專家進行討論，充分地分析現(xiàn)有的研究和治療現(xiàn)狀，在征求婦產(chǎn)科專家意見的基礎上制定本共識文件。1、妊娠期高血壓疾病的分類與診斷參照美國婦產(chǎn)科學會和美國高血壓教育工作組標準，將妊娠期高文案大全 實用標準文檔血壓疾病分為 4類（圖 1）。1.1慢性高血壓妊娠前或孕齡 20周前出現(xiàn)收縮壓140 mm h

3、g（1mm hg=0.133kpa）和（或）舒張壓90 mm hg，或產(chǎn)后 12 周后血壓仍不能恢復正常。依照美國婦產(chǎn)科學會分級標準，收縮壓 140179 mm hg 和（或）舒張壓 90109 mmhg 為輕度高血壓，收縮壓180 mm hg 和（或）舒張壓110 mm hg，特別是并發(fā)靶器官損害時稱為重度高血壓。1.2妊娠期高血壓妊娠 20周后首次出現(xiàn)的高血壓。高血壓的確診需 2次測量，均符合收縮壓140 mm hg 和（或）舒張壓90 mmhg（取柯氏音第 5音讀數(shù)）,且至少相隔 6h?；颊吣虻鞍钻幮?，產(chǎn)后 12 周內血壓逐漸恢復正常。該病可能會進展為子癇前期。部分妊娠期高血壓患者在分娩

4、后 12周血壓仍不能恢復正常者應診斷為慢性高血壓。1.3 子癇前期/子癇子癇前期是妊娠期特有的疾病,是指妊娠 20 周后首次出現(xiàn)高血壓和蛋白尿,常伴有水腫與高尿酸血癥。子癇前期又分為輕、重度。文案大全 實用標準文檔輕度是指收縮壓140 mm hg 和（或）舒張壓140 mm hg，尿蛋白300 mg/24h 和（或）定性試驗（+）。重度子癇前期是指收縮壓160 mm hg 和（或）舒張壓110 mm hg,24h 尿蛋白含量2.0 g 和（或）定性試驗（+）以上,血肌酐106 umol/l或較前升高,血小板100 000/mm3 或出現(xiàn)微血管溶血性貧血,乳酸脫氫酶或肝酶升高,伴頭痛或其他腦部或

5、視覺癥狀,持續(xù)性上腹不適。子癇前期患者出現(xiàn)抽搐即可診斷為子癇。抽搐可出現(xiàn)于分娩前、分娩期、產(chǎn)褥期或產(chǎn)后，甚至可見于無子癇前期的婦女。1.4慢性高血壓并發(fā)子癇前期/子癇妊娠前或孕齡 20 周前出現(xiàn)收縮壓140 mm hg 和(或)舒張壓90 mmhg,并在妊娠過程中發(fā)生子癇前期或子癇。子癇前期與子癇的診斷標準如上文所述。專家組重點對慢性高血壓與妊娠期高血壓的血壓管理進行討論并形成共識。、妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機制$易患因素及危害2.1妊娠期血流動力學的變化正常妊娠期間，孕婦體內可發(fā)生一系列適應性血液動力學改變，例如血容量增加，平均動脈壓及全身血管阻力下降，心排出量增加從妊娠第 4周開始,孕婦血漿

6、容量和紅細胞計數(shù)可分別逐漸增加 40和25，并于第 2832 周達高峰。由于血漿增加多于紅細胞增多,血漿腎素活性降低,心房鈉尿肽水平增加而使血管阻力降低 ,因此盡管循環(huán)血量增加 3080,血壓仍較妊娠前有所下降。文案大全 實用標準文檔2.2 妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機制基于現(xiàn)有的研究結果,其發(fā)病可能涉及以下 4種機制: 免疫學說。妊娠屬于一種半同種移植現(xiàn)象,其成功有賴于母體的免疫耐受。若其耐受性異常,則可能導致病理性妊娠,如妊娠高血壓疾病等； 胎盤或滋養(yǎng)細胞缺血學說。妊娠過程中可能發(fā)生子宮螺旋形小動脈生理重塑障礙 ,表現(xiàn)為螺旋小動脈重塑的數(shù)量明顯減少 ,并且其深度大多僅限于蛻膜段螺旋小動脈（即胎

7、盤淺著床。這一異?，F(xiàn)象可導致胎盤或滋養(yǎng)細胞缺血,進而引起血壓升高以及其他病理生理學異常； 氧化應激學說。妊娠期間所發(fā)生的生理性或病理性缺血再灌注可誘發(fā)氧化應激反應,后者的毒性效應最終可導致中性粒細胞炎性浸潤和釋放多種蛋白酶,并產(chǎn)生大量氧化中間產(chǎn)物,導致細胞損傷； 遺傳學說。妊娠期高血壓疾病存在家族遺傳傾向,主要表現(xiàn)為母系遺傳。家系分析發(fā)現(xiàn),該病一級親屬的發(fā)病率比無家族史的孕婦高 5倍,二級親屬的發(fā)病率仍高出 2倍,表明其具有遺傳易感性）。2.3 妊娠期高血壓疾病的易患因素精神緊張；氣候寒冷；初產(chǎn)婦年齡18歲或40歲,伴慢性高血壓、腎炎、糖尿病、抗磷脂綜合征等疾病者；營養(yǎng)不良；體型矮胖者；子宮張

8、力過高，如羊水過多、雙胎或多胎、糖尿病巨大兒及葡萄胎等；高血壓（特別是妊娠期高血壓疾?。┘易迨?。臨床工作中應對上述人群加強監(jiān)測；其他：近年一些臨床研究顯示妊娠文案大全 實用標準文檔高血壓的發(fā)生發(fā)展與睡眠呼吸暫停綜合征及反流性腎病也存在著重要的關系。2.4高血壓狀態(tài)對孕婦與胎兒的危害慢性高血壓與妊娠期高血壓可顯著增加母體及胎兒的不良結局，如子癇前期、圍產(chǎn)期死亡、胎盤早剝、低出生體質量、胎兒宮內生長受限。流行病學調查提示，1025的慢性高血壓孕婦可發(fā)展為子癇前期，其中未控制的高血壓或同時患有其他心血管疾病及腎病的患者風險更高。并發(fā)子癇前期可能會掩蓋慢性高血壓患者妊娠前已存在的蛋白尿。當尿蛋白量增加

9、 23倍，血壓驟升且伴靶器官損害時應警惕是否發(fā)展為子癇前期。無論是否并發(fā)子癇前期，出現(xiàn)蛋白尿的慢性高血壓孕婦早產(chǎn)（妊娠160/110 mm hg 伴蛋白尿者未來罹患缺血性心臟病的相對風險增加 2.65 倍。有子癇前期病史患者的心血管死亡風險增加 80以上，腦血管死亡風險增加 3.95倍。并發(fā)子癇前期的慢性高血壓孕婦發(fā)生胎盤早剝和圍產(chǎn)期死亡的風險升高。子癇對于孕婦和胎兒則具有更大的危害。3 妊娠期高血壓的診斷步驟妊娠期高血壓疾病的診斷步驟如下（圖 2）。文案大全 實用標準文檔圖 2 妊娠高血壓的血壓評估、治療流程3.1 詢問病史 認真了解患者既往有無高血壓病史、腎病史及夜間打鼾的情況。若有，應進

10、一步了解其發(fā)病時間以及是否曾經(jīng)或正在服用降壓藥物。3.2 測量血壓 按照規(guī)范化方法測量血壓。若發(fā)現(xiàn)血壓升高 ,6h后至少重復測量 1次。重復測量血壓均增高者擬診妊娠期高血壓疾病。3.3 進一步評估 對于擬診妊娠期高血壓疾病者需進一步了解有無高血壓和（或）子癇前期的臨床癥狀與體征,并進行必要的輔助檢查,了解是否存在靶器官損害。檢查項目一般包括:動態(tài)血壓監(jiān)測、血常規(guī)、尿液分析、凝血功能、肝功能、腎功能、血糖、血尿酸并留取 24h尿液用于尿蛋白定量檢測。4 妊娠期高血壓疾病的降壓治療與血壓管理建議不同類型的妊娠期高血壓疾病具有不同的病理生理基礎,因而其文案大全 實用標準文檔臨床特征與處理原則也有所不

11、同。由于子癇前期/子癇屬危重的臨床情況，主要由婦產(chǎn)科醫(yī)生進行緊急處理，因而本共識未重點討論子癇前期/子癇的治療策略，建議參照其他相關指南性文件。4.1 降壓目標及時機目前對于妊娠期高血壓疾病的降壓目標值尚無一致意見。此類患者降壓治療的目的在于延長孕齡，努力保證胎兒成熟。短期降壓治療能否同樣改善輕度高血壓孕婦的遠期預后，以及是否會對胎兒產(chǎn)生不良影響尚不清楚。一般高血壓患者當血壓140/90mmhg 即應根據(jù)患者具體情況進行非藥物或藥物干預，而妊娠期高血壓疾病患者啟動藥物治療的血壓界值比一般高血壓患者更高，應采取積極而謹慎的血壓管理策略結合國際妊娠期高血壓疾病的相關指南以及專家組討論，認為對于血壓

12、明顯升高但無靶器官損害的孕婦，將血壓控制在150/100mmhg以下是合理的。對于血壓輕度升高的孕婦（血壓180/110mm hg)。對于孕婦而言，目前沒有任何一種降壓藥物是絕對安全的。多數(shù)降壓藥物在美國食品藥品管理局的安全性評價中屬于 c類水平（即不能除外對母兒具有風險 ),因此為妊娠期高血壓疾病患者選擇藥物時應權衡利弊。正確的監(jiān)測和治療、配合生活方式和飲食習慣的調整均有助于維持孕婦的正常分娩及胎兒的安全。妊娠期高血壓疾病患者的最佳降壓策略仍需大規(guī)模、設計嚴謹?shù)呐R床試驗進一步探討。硫酸鎂常被用于子癇前期或子癇患者,具有鎮(zhèn)驚、止抽、鎮(zhèn)靜以及促胎肺成熟的作用?，F(xiàn)已證實硫酸鎂在預防抽搐發(fā)作和復發(fā),

13、降低孕婦死亡率方面優(yōu)于鎮(zhèn)靜藥。有關子癇前期及子癇期慢性高血壓的血壓處理見相應學科指南。妊娠期高血壓的常用治療藥物見表 1、2。文案大全 實用標準文檔5 慢性高血壓擬妊娠的指導建議5.1 妊娠前評估 慢性高血壓患者擬妊娠前需要進行全面評估，包括血壓水平、靶器官損害情況、正在應用的降壓藥物與療效等。文案大全 實用標準文檔5.2 妊娠前準備 指導患者積極改善生活方式，如限鹽，通過飲食控制與增加體力運動將體質量控制在理想范圍內（體質量指數(shù)18.524.9kg/m 2)。血壓輕度升高者，通過上述干預措施可使血壓降至正常范圍內。積極查找可能引起高血壓的原因并予以糾正。5.3 調整降壓藥物 經(jīng)上述生活方式干

14、預措施血壓仍不能降至正常者需要藥物治療。建議在擬妊娠前 6 月開始改用硝苯地平和（或）拉貝洛爾控制血壓。經(jīng)過這兩種藥物治療后血壓仍不能降至150/100mm hg以下，或輕度高血壓但伴有蛋白尿者建議暫緩妊娠。6 妊娠期高血壓疾病血壓管理的建議妊娠期高血壓患者需嚴密監(jiān)測血壓。在血壓波動時建議進行24h動態(tài)血壓監(jiān)測以及家庭血壓測量。在每次產(chǎn)前檢查時需進行尿蛋白測定。妊娠期禁忌使用 acei或 arb。妊娠期高血壓如需藥物控制血壓時，優(yōu)先推薦使用甲基多巴、拉貝洛爾與硝苯地平。妊娠前使用利尿劑的高血壓患者在妊娠期可繼續(xù)服用，但在血容量不足的情況下應慎用，并發(fā)子癇前期時則應停用。妊娠期高血壓患者發(fā)生子癇前期和先兆子癇時應及時到產(chǎn)科就診，在產(chǎn)科醫(yī)師和心血管醫(yī)師的共同協(xié)作下控制血壓，同時采取鎮(zhèn)驚止抽、鎮(zhèn)靜、促胎肺成熟等治療手段，由產(chǎn)科醫(yī)師依據(jù)指南和臨床評估后決定是否需要終止妊娠。7 結 語妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率較高且常對孕婦與胎兒構成嚴重危害，但文案大全 實用標