病例分析持續(xù)高熱便血進(jìn)行性消瘦

1、病例分析：持續(xù)高熱、便血、進(jìn)行性消瘦關(guān)鍵疾病：細(xì)菌性痢疾【病例摘要】【一般資料】患者，男，25歲【主訴】因“高熱1個(gè)月，便血15日”入院?！静∈贰炕颊?月前起無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、體溫持續(xù)3 9度以上。解小量黏液便，伴有里急后重感。當(dāng)?shù)匕础凹?xì)菌性痢疾”給予諾氟沙星、氨芐西林、阿米卡星及補(bǔ)液對(duì)癥處理， 高熱不退，出現(xiàn)全腹脹痛、嘔吐等癥狀。解黏液樣便日達(dá)10余日。半個(gè)月前開始解少量暗紅色大便，逐漸轉(zhuǎn)為鮮紅色，便血量逐漸增多。發(fā)病以來體重進(jìn)行性下降，1個(gè)月內(nèi)體重下降16公斤。發(fā)病后無關(guān)節(jié)腫痛、眼瞼水腫等。【既往史】平素體健。無酗酒史，否認(rèn)肺結(jié)核病史?！静轶w】體溫4 0。2度 、脈搏10 0次/分

2、、呼吸2 4次/分、血壓7 5 /4 5 MMHG。神志清楚，消瘦，重度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，無皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及。甲 狀腺不大。心率10 0次/分，律齊。雙肺聽診無異常。腹稍脹，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，臍 周及左側(cè)腹部壓痛，無腹肌緊張、反跳痛。肝肋下2厘米，質(zhì)軟、輕觸痛，邊緣光滑無結(jié)節(jié) 感。脾肋下剛觸及。全腹無腫塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音較弱。無關(guān)節(jié)紅腫、杵狀指、肝 掌。下肢無水腫。病理征未引出。直腸指檢：括約肌松弛，無內(nèi)外痔，指套附著鮮血，未觸 及腫塊?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血紅蛋白4 6G/L，紅細(xì)胞1 .88*1012/L。白細(xì)胞4 .1*109/L,中性0.6 8,淋巴0.26.肝

3、功能：白蛋白28.6G/L，球蛋白18G/L,ALT17 1U/L, AST 2 4 7 U/L, AKP211U/L, AFPV20G/L. E SR2 4MM/H, CEA （-）.大便常規(guī)：紅色稀便，紅細(xì)胞（ + + + ）,白細(xì)胞（+ ）, 隱血試驗(yàn)（ + + + ）,未見蟲卵及阿米巴滋養(yǎng)體. 傷寒桿菌H型、O型、副傷寒A型、E型、 C型均為陰性。尿常規(guī)正常。X線、胸片無異常。【最后診斷】潰瘍性結(jié)腸炎 （ 重度 ）【診斷依據(jù)】 患者查糞未找到阿米巴滋養(yǎng)體，培養(yǎng)無致病菌生長血培養(yǎng)（）腎功能正常床邊腹平片報(bào)告未見游離氣體、液平行結(jié)腸鏡檢查：進(jìn)鏡5 0CM，達(dá)降結(jié)腸中段，所見黏 膜粗糙呈顆粒

4、狀，充血水腫明顯，見多數(shù)糜爛及潰瘍附著黃白苔 病變分布呈連續(xù)性 所見 腸段蠕動(dòng)基本消失符合病理所見 : 全結(jié)腸黏膜充血水腫 , 不規(guī)則小潰瘍形成 . 黏膜呈重度炎 癥, 杯狀細(xì)胞減少 , 腺上皮白細(xì)胞侵潤 , 隱窩膿腫形成 . 符合重度潰瘍性結(jié)腸炎【鑒別診斷】1、 急性壞死性腸炎本病表現(xiàn)為上腹或臍周較為固定的陣發(fā)性加劇的絞痛排血量 少時(shí)糞呈棕褐色，多時(shí)呈洗肉水樣， 特殊腥臭便后無明顯里急后重感本例有較多不符之 處2、 結(jié)腸癌本例有腹痛、便血、進(jìn)行性消瘦，應(yīng)考慮到結(jié)腸癌的可能性但是，本 例病人較年輕，全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)較明顯，腹部至今無包塊，而病情重，因此，結(jié)腸癌可能 性不大3、 急性憩室炎腹痛多

5、在左下部，持續(xù)時(shí)間較長，伴有陣發(fā)性痙攣性疼痛往往有 白細(xì)胞增高 便血是常見并發(fā)癥之一， 表現(xiàn)為周期性小量出血或急性大量出血 不符合本例 病情演變過程4、 細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾本例病史中有里急后重感，大便為黏液樣，但是，病 人病程發(fā)展快，病情兇險(xiǎn)，經(jīng)多種抗菌藥輪番應(yīng)用未能控制，反而惡化，外周血象不高大 便鏡檢以紅細(xì)胞為主，未見阿米巴滋養(yǎng)體因此細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾可能性不大【病例討論】潰瘍性結(jié)腸炎是一原因未明的主要發(fā)生在結(jié)腸黏膜層的炎癥性病變，以潰瘍糜爛為主，多累及遠(yuǎn)端結(jié)腸，亦可遍及全部結(jié)腸，以血性黏液便、腹痛、里急后重為主要癥狀病情輕 重懸殊，多數(shù)病程緩慢，有反復(fù)發(fā)作的趨勢(shì)，亦有重度急性爆發(fā)

6、者.以2 04 0歲為多. 臨 床上分為初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、 慢性持續(xù)型及急性爆發(fā)型初發(fā)型癥狀輕重不等。 慢性復(fù)發(fā) 型癥狀較輕， 治療后常有長短不等的緩解期。 慢性持續(xù)型常持續(xù)數(shù)周至數(shù)年， 傾向于進(jìn)行性。 急性爆發(fā)型有高熱、嚴(yán)重中毒癥狀，可并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、穿孔、敗血癥等。可按程度分 為輕度、中度、重度。輕度病人首選柳氮磺吡啶或 5- 氨基水楊酸治療。 中度病人也可首選柳氮磺吡啶或 5- 氨 基水楊酸治療，若效果欠佳，可口服糖皮質(zhì)激素，待癥狀控制后在減量并用柳氮磺吡啶或5- 氨基水楊酸維持。此例病人屬急性爆發(fā)型，病情危重，其治療原則應(yīng)：1、禁食，靜脈內(nèi)高營養(yǎng)支持療法，注意補(bǔ)充全血、血漿及白蛋白，糾正水電解質(zhì)紊亂；2、靜脈使用糖皮質(zhì) 激素，可用地塞米松或氫化可的松； 3、靜脈使用抗菌藥； 4、近來有報(bào)道糖皮質(zhì)激素治療效 果欠佳的病人可用環(huán)孢素 4MG/( KG D)靜滴，據(jù)臨床研究可降低外科手術(shù)率；若出現(xiàn)中毒 性巨結(jié)腸、 腸穿孔或內(nèi)科難以控制的大量血便應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)。 對(duì)糖皮質(zhì)激素或環(huán)孢素治療 反應(yīng)欠佳的重型病人，也可考慮手術(shù)外科治療。【后續(xù)治療】 該病人經(jīng)積極內(nèi)科治療后，腹痛、腹瀉、黏液便等癥狀緩解。 1 個(gè)月后復(fù)查結(jié)腸鏡，見 病變累及全結(jié)腸，