jci醫(yī)師授權(quán)申請表

1、科（工號:）醫(yī)師授權(quán)申請表填表說明：申請人根據(jù)自己的專業(yè)、所在科室服務范圍申報專業(yè)和診療操作項目，科主任、醫(yī)務部主任、 院長認真仔細檢查各項操作申請，進行逐條審核。申請人要根據(jù)自己的能力如實填報。申請人的最 終授權(quán)級別以醫(yī)務部批準的級別為準。最后由人力資源部負責對醫(yī)師的證件進行審核，并確定醫(yī)師 授權(quán)性質(zhì)及有效期限。申請人一般資料:姓名性別出生日期民族婚姻狀況籍貫學位：職稱：專業(yè)：科室：外語語種及熟練程度：英語長沙話熟練程度：（請?zhí)顚懴鄳臄?shù)字來表達熟練程度：熟練會說會聽不會）住宅電話：移動電話：現(xiàn)住址：教育及培訓起止日期學?；蚺嘤枂挝幻Q及專業(yè)學歷工作經(jīng)歷（由最近一份工作填起）起止日期工作單位

2、名稱及所在省市咨詢?nèi)瞬僮鳈?quán)限分級(請在每一個空格填上適當?shù)姆旨?Degree of care for privileges Desired (Please place appropriate number in each blank)I級：能夠處理所有復雜病人，專業(yè)學科帶頭人資格，原則上只授權(quán)給權(quán)威的學科帶頭人，可 以在任何困難條件下完成操作，擔當術(shù)者，或在情況允許條件下指導下級醫(yī)師操作。I -Full care of complicated cases. Qualified to serve other physicians in specialist con sulta nt capaci

3、ty.n級：能夠處理絕大多數(shù)復雜病人。專家資格，可以擔任術(shù)者。n- Full care of most complicated cases. Qualified to serve to a limited degree as specialist con sulta nt.川級：能夠處理所有常見病人，其資歷尚不具備專家資格，絕大多數(shù)復雜病人須尋求專家的幫 助，主治醫(yī)生資格，可以擔任一助，或在上級醫(yī)師指導下?lián)涡g(shù)者。川一Full care of average cases. Not qualified as specialist consultant. Will seek con sultati

4、 on in most complicated cases.W級：能夠全面處理與本專業(yè)有關的簡單的病人，而其他情況下需要尋求專家的幫助，住院醫(yī) 師資格，只能擔任二助，或在上級醫(yī)師指導下?lián)尾糠忠恢ぷ鳌 - Full care of relatively simple cases. Will seek consultationin all othersituati ons.V級：大多數(shù)情況下需要上級醫(yī)生的指導，進修實習醫(yī)生資格，只能在上級醫(yī)師的指導下操作， 不具備獨立操作資格。V -Will seek consultation from qualified consultants or ma

5、ke appropriate referralcases.診療專業(yè)及權(quán)限授權(quán)清單二級學科名稱本人申請級別科主任批準級別醫(yī)務部批準級別西醫(yī)口中西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)操作權(quán)限審批清單醫(yī)務部批準級別科主任批準級別本人申請級別診療操作項目名稱醫(yī)務部批準級別科主任批準級別本人申請級別診療操作項目名稱申請人聲明：我保證以上提供的技術(shù)操作項目級別與自己的能力水平是真實的，如有虛假，按 公司和醫(yī)院有關規(guī)定接受處罰。本人同意科主任、醫(yī)務部對本人的授權(quán)申請級別進行最后調(diào)整。申請人簽名：日期:科主任簽名：日期:醫(yī)務部主任簽名：日期:院長簽名：日期:證件審核，醫(yī)師授權(quán)性質(zhì)、有效期限（以下由人力資源部填寫）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書審核：已審核未審核 無證書；資格證書審核：已審核未審核 無證書醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊證書：已變更未變更 不需要