醫(yī)源性拇內(nèi)翻

1、太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 定 義 1 拇內(nèi)翻 近節(jié)趾骨在第一跖骨頭水平向的內(nèi)側(cè)偏斜 多為拇外翻術(shù)后并發(fā)癥 如Chevron截骨術(shù)、Keller成形術(shù)及McBride拇囊切除術(shù)后 也稱之為醫(yī)源性拇內(nèi)翻 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 病病 因因 McBride 拇囊切除術(shù)是醫(yī)源性拇內(nèi)翻最常見的原因，發(fā)生 率約為2%-17%，其中包括 內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊過度重疊 內(nèi)側(cè)跖骨突起過度切除 外側(cè)籽骨切除 外側(cè)軟組織過度松解 第1、2跖骨間夾角過度矯正 內(nèi)側(cè)籽骨半脫位 術(shù)后敷料使跖趾關(guān)節(jié)保持在過度內(nèi)翻的位置 2 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 分分 類類 Hawkins將拇內(nèi)翻分型 靜力性

2、，具有彈性，屬于單平面畸形，活動(dòng)踇趾可被動(dòng) 矯正，通常無癥狀 動(dòng)力性，常為多維畸形，一般較固定，有癥狀，多需手 術(shù)矯正 3 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Evan Watts曾描述拇內(nèi)翻通常存在三種可能的組成 相對(duì)第一個(gè)跖趾關(guān)節(jié)外翻的內(nèi)側(cè)偏斜 趾骨的后旋 爪狀趾畸形 4 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 典型表現(xiàn) 拇趾內(nèi)翻畸形，多伴有仰趾 穿鞋困難，行走時(shí)偶有跖趾關(guān) 節(jié)疼痛不適 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 5 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 物理檢查物理檢查 站立位 單平面畸形只在橫截面上向內(nèi)側(cè)移動(dòng) 雙平面畸形則會(huì)向內(nèi)偏斜和出現(xiàn)背伸 是否存在第一跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)固定

3、的屈曲畸形 檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍時(shí)，是否存在疼痛非常重要，疼 痛表明存在關(guān)節(jié)的炎癥，是使用軟組織重建的禁忌是使用軟組織重建的禁忌 6 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 拍攝負(fù)重及非負(fù)重正側(cè)位片 拇外翻角一般小于0 通常是-5-15 觀察是否存在過度的內(nèi)側(cè)隆凸切除 是否存在外側(cè)籽骨切除 第1、2跖骨間角是否減小 觀察MTP或IP是否存在關(guān)節(jié)的退變 必要時(shí)MRI及CT檢查 潛在跖骨頭壞死可能 7 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 治治 療療 保守治療 輕微的長(zhǎng)期無癥狀的畸形 患者的偏好 支具固定或穿特制鞋 缺點(diǎn) 依從性差導(dǎo)致治療效果欠佳，畸形加重依從性差導(dǎo)致治療效果欠佳

4、，畸形加重 8 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 外科治外科治 療療 軟組織 拇展肌松懈 肌腱移位 腱固定 骨性 跖骨截骨術(shù) 關(guān)節(jié)切除成形術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 9 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 外科治外科治 療療 單純的內(nèi)側(cè)軟組織松懈 內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的過度重疊 畸形程度較輕，且沒有癥狀 因?yàn)橐驗(yàn)閱渭儐渭儍?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和拇拇展肌腱切斷常常不能重展肌腱切斷常常不能重 新建立跖趾關(guān)節(jié)周圍的力量平衡新建立跖趾關(guān)節(jié)周圍的力量平衡 肌腱移位或腱固定的前期準(zhǔn)備 10 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 外科治外科治 療療 內(nèi)側(cè)軟組織松解及肌腱移位術(shù) 年齡較輕 不存在關(guān)節(jié)炎 跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度較好 最

5、常采用的是拇長(zhǎng)伸肌腱的轉(zhuǎn)位治療不存在關(guān)最常采用的是拇長(zhǎng)伸肌腱的轉(zhuǎn)位治療不存在關(guān) 節(jié)炎的拇內(nèi)翻畸形節(jié)炎的拇內(nèi)翻畸形 11 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 外科治外科治 療療 關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù) 年長(zhǎng)、無需經(jīng)常行走 伴有疼痛性關(guān)節(jié)炎 固定性畸形的患者 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為融合效果優(yōu)于多數(shù)學(xué)者認(rèn)為融合效果優(yōu)于 關(guān)節(jié)成形關(guān)節(jié)成形 12 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 外科治療外科治療 如果趾間關(guān)節(jié)存在大于35-40的固定屈曲畸形，趾 間關(guān)節(jié)融合術(shù)也是必要的，如果畸形可以活動(dòng)，可以被 動(dòng)伸直到大約25，則不必行關(guān)節(jié)融合術(shù) 如果第一跖趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍比對(duì)側(cè)減少40%-50%， 則使用軟組織重建術(shù)比

6、跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)更為合適 13 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 14 外科治外科治 療療 第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù) 絕對(duì)適應(yīng)癥 有嚴(yán)重畸形、僵硬的跖趾第一關(guān)節(jié)，拇趾功能喪失 關(guān)節(jié)炎癥引起的嚴(yán)重疼痛 相對(duì)適應(yīng)癥 過度的內(nèi)側(cè)隆凸切除超出脛側(cè)籽骨溝 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 v 患者 女性 57歲 v 5年前因右拇外翻在某醫(yī)院行右足拇外翻矯形術(shù) （ Mcbride 術(shù)） v 術(shù)后3年逐漸出現(xiàn)右足踇趾內(nèi)翻畸形，行走不適 （尤以穿鞋困難、精神倍感痛苦） 典型病例分析典型病例分析 15 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 16 查查 體體 雙平面的畸形，跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無明顯疼痛 太原

7、市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 術(shù)前術(shù)前X-rayX-ray片片 腓側(cè)籽骨已切除 第1、2跖骨間角變小 趾間關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)無 明顯退變 17 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 術(shù)前術(shù)前X-rayX-ray片片 第一趾仰趾畸形 18 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 治療方案治療方案 術(shù)前拇外翻角為-25 第1.2跖趾間角為7 保守治療無效 19 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 手術(shù)方式手術(shù)方式 第一跖骨遠(yuǎn)端截骨（反chevron截骨） +拇長(zhǎng)伸肌腱轉(zhuǎn)位+內(nèi)外側(cè)軟組織平衡重建 手術(shù) 20 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 治治 療療 手術(shù)分三個(gè)步驟 1、取部分拇長(zhǎng)伸肌腱（通常

8、是外側(cè)的2/3)，轉(zhuǎn) 道至跖骨間橫韌帶下 2、通過內(nèi)側(cè)入路對(duì)緊縮的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解 3、通過骨隧道插入近節(jié)趾骨基底部，矯正內(nèi)翻 畸形，并修復(fù)外側(cè)關(guān)節(jié)囊 21 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 手術(shù)過程示意圖手術(shù)過程示意圖 22 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 手術(shù)過程示意圖手術(shù)過程示意圖 23 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 手術(shù)過程示意圖手術(shù)過程示意圖 24 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 術(shù)后術(shù)后X X線線 25 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 術(shù)后術(shù)后6 6個(gè)月個(gè)月 26 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 術(shù)后術(shù)后6 6個(gè)月個(gè)月 負(fù)重位負(fù)重位 27 術(shù)后拇外

9、翻角為12 第1.2跖趾間角為8.5 跖趾關(guān)節(jié)背伸及屈曲活動(dòng)度基本正常 趾間關(guān)節(jié)背伸稍弱，行走時(shí)無任何不適 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 術(shù)后外形 28 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 前沿動(dòng)態(tài)前沿動(dòng)態(tài) 通過微創(chuàng)肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)矯正特發(fā)性的成人拇內(nèi)翻 可以借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn) 29 Tun Hing Liu.Correction of Idiopathic Aduit Hallux Varus by Tendon Transfer. The journal of Foot and Ankle Surgery 2015 太原市中心醫(yī)院骨科太原市中心醫(yī)院骨科 跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的活動(dòng)度是進(jìn)行手術(shù)決策的重要 依據(jù)，此外這類患者常伴有其它足趾的內(nèi)收和攣縮。這些 情況在查體時(shí)應(yīng)引起注意，術(shù)前需綜合考慮 總結(jié) 30 分分 類類 Hawkins將拇內(nèi)翻分型 靜力性，具有彈性，屬于單平面畸形，活動(dòng)踇趾可被動(dòng) 矯正，通常無癥狀 動(dòng)力性，常為多維畸形，一般較固定，有癥狀，多需手 術(shù)矯正 32 外科治外科治 療療 軟組織 拇展肌松懈