肩袖損傷的MRI診斷與臨床應(yīng)用綜述

1、肩袖損傷的 MRI 診斷與臨床應(yīng)用 張禎銘 肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙是肩關(guān)節(jié)疾病患者來(lái)院就診的常見(jiàn)原因。其中 17%41%的患者最終被證實(shí)為肩袖損傷。由于肩袖損傷的診斷比較復(fù)雜，一部 分患者常常被誤診為肩周炎。 目前肩袖損傷主要依靠臨床癥狀、 肩關(guān)節(jié)特殊檢查 以及輔助檢查等做出診斷。 一、肩袖的相關(guān)解剖 肩袖(Rotator cuff),又叫旋轉(zhuǎn)袖，由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌 的肌腱共同組成， 呈一個(gè)袖套狀包繞肱骨頭， 維持盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定， 同時(shí)提供肩 關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)所需的動(dòng)力 1。岡上肌起自岡上窩,止點(diǎn)位于肱骨大結(jié)節(jié)的上部, 作用是另上臂外展。其上方為肩峰下 -三角肌下滑囊,下方是盂肱關(guān)節(jié)的

2、關(guān)節(jié)囊, 前方與喙肱韌帶相鄰, 后方與岡下肌前部的纖維相鄰。 岡下肌起于岡下窩, 止點(diǎn) 位于肱骨大結(jié)節(jié)的中部,作用是另上臂外旋。在進(jìn)行 MRI 掃描時(shí),斜冠狀位和 斜矢狀位顯示岡上、岡下肌腱最佳。 小圓肌起自肩胛骨的外側(cè)緣, 止點(diǎn)位于肱骨大結(jié)節(jié)下部, 作用是另上臂外旋。 肩胛下肌起自肩胛下窩,止點(diǎn)位于肱骨小結(jié)節(jié),作用是另上臂內(nèi)收、內(nèi)旋。在 MRI 掃描時(shí),軸位和斜矢狀位上顯示小圓肌和肩胛下肌最佳。 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱起自關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)和上盂唇, 由岡上肌、 肩胛下肌肌腱于結(jié) 節(jié)間溝處共同包繞,行走于肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)和結(jié)節(jié)間溝中。在 MRI 上表現(xiàn)為原型的 無(wú)信號(hào)結(jié)構(gòu)。有時(shí)由于肌腱鞘內(nèi)含有脂肪,在 MRI

3、上表現(xiàn)為高信號(hào),常被誤診 為肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘炎。在軸位上顯示最佳。 肩袖間隙(rotator cuff interval )位于喙突的外側(cè)、岡上肌腱及肩胛下肌腱之 間的一個(gè)三角形的間隙, 其尖端由肱二頭肌肌腱上方的橫韌帶構(gòu)成, 是肩袖最薄 弱的部位。 肩峰下-三角肌下滑囊(Subacromial-subdeltoid bursa是全身最大的滑液囊， 位于肩峰下、岡上肌腱表面,可分為三部分,既肩峰下、三角肌下、喙突下。其 中，喙突下部分約 10%是與肩峰下相通， 形態(tài)可在一定范圍內(nèi)變化； 肩峰下和三 角肌下相通， 但形態(tài)變化較?。?肩峰下滑液囊與肩關(guān)節(jié)不通， 其外側(cè)的脂肪層呈 現(xiàn) 12mm 的

4、線樣高信號(hào)，大多數(shù)條件下不顯影。正常情況下，各序列上肌肉、 肌腱和脂肪容易區(qū)分 2 ?；耗业哪冶陔S年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)退變而增厚，其內(nèi)有纖 維隔將囊腔分為數(shù)個(gè)腔隙。當(dāng)上肢外展、內(nèi)旋，肩袖和肩峰距離最近，滑囊可以 防止二者直接接觸損傷肩袖， 起到緩沖作用。 滑囊內(nèi)有少量液體， 在常規(guī)的 MRI 上不能顯示，或僅在 T2WI 上顯示為線樣高信號(hào)。 當(dāng)肩袖完全撕裂或近滑囊側(cè)肩 袖部分撕裂時(shí)，由于滑囊受到損傷， 液體從完全撕裂的破口處進(jìn)入或內(nèi)部液體異 常蓄積時(shí)， MRI 上顯示為高信號(hào) 3 ?；耗业膬?nèi)層為滑膜組織，外側(cè)為脂肪， 此脂肪層呈現(xiàn) 12mm 的線狀信號(hào)，大多數(shù)條件下不顯影。正常各序列上肌肉、 肌

5、腱和脂肪容易區(qū)分。 二、肩袖損傷的病因 肩袖損傷由 Smith（1834 年）發(fā)現(xiàn)并命名，指組成肩袖的這些肌腱的損傷。 肩袖損傷的病因主要包括急性外傷、 慢性卡壓等。 大多數(shù)肩袖撕裂是一個(gè)進(jìn) 行性的機(jī)械磨損的過(guò)程， 先引起肌腱的退變及纖維化， 然后肩袖滑膜的表面部分 性撕裂，最后導(dǎo)致肩袖全層的撕裂；少數(shù)患者由急性外傷所致 4 。肩關(guān)節(jié)撞擊 綜合癥是肩袖損傷的最常見(jiàn)的類型， 即肩峰弓對(duì)岡上肌腱的一個(gè)慢性撞擊， 而這 種撞擊可以因喙肩弓與肩袖之間的間隙狹變或內(nèi)容物體積增大等解剖的異常， 如 肩峰或喙突形態(tài)的變異，喙肩韌帶的增厚，肩鎖關(guān)節(jié)的退變等導(dǎo)致的間隙狹窄； 肩袖損傷后的出血水腫、 滑囊炎癥所致

6、的腫大、 喙肱韌帶增厚和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱 脫位等引發(fā)的內(nèi)容物的體積增大 。Codman提出了 “乏血管區(qū)”的概念，既距 肱骨大結(jié)界上方約 1cm 處缺乏血管供應(yīng)，是形成肩袖撕裂的主要原因 6。張新 菊7等人通過(guò)對(duì) 15 例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為岡上肌腱損傷的病例進(jìn)行總結(jié)分析后，發(fā)現(xiàn) 其中大部分損傷均發(fā)生于這一區(qū)域。因此，肩袖損傷的是由于乏血管區(qū)的退變、 撞擊癥、急性外傷以及應(yīng)力集中等多種因素的綜合結(jié)果。 三、肩袖損傷的病理生理 肩袖病變主要包括肌腱炎伴 /不伴有鈣化的退行性改變以及肌腱撕裂、 挫傷、 出血等，大部分是磨損改變或者肌腱退變，小部分的肩袖撕裂為急性外傷。 Neer 等通過(guò)手術(shù)和病理對(duì)比后，將肩

7、袖的病變分為了 3期。 I 期：主要表現(xiàn)為肩袖尤 其是岡上肌腱的水腫和出血， 在年齡小于 25 歲的有癥狀患者中較為典型； II 期： 炎癥繼續(xù)發(fā)展， 更多的纖維組織形成， 即纖維變性和肌腱炎， 2540歲患者多見(jiàn)； III 期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是 40歲以上患者 8 。肩袖完全撕裂后，進(jìn) 一步導(dǎo)致嚴(yán)重的肩袖關(guān)節(jié)的病變。 鏡下病理主要表現(xiàn)為肱骨頭以及關(guān)節(jié)盂的接觸 面的軟骨剝落，軟骨下的骨硬化，其余關(guān)節(jié)的軟骨萎縮，肱骨頭發(fā)生骨質(zhì)疏松， 骨內(nèi)的血管增生，并出現(xiàn)肱骨頭軟骨下的骨塌陷等 9 。肌腱鈣化是肩袖損傷較 常見(jiàn)的征象之一， 它可以發(fā)生在肩袖的任何一個(gè)部位， 其中約 90%發(fā)生在岡上肌

8、 腱。當(dāng)肌腱發(fā)生退變后，導(dǎo)致鈣質(zhì)沉積，當(dāng)鈣化物增大，會(huì)引起肩峰下滑囊出現(xiàn) 炎性反應(yīng)，呈急性發(fā)病時(shí)，形成鈣化性肌腱炎。 四、肩袖損傷的臨床表現(xiàn) 肩關(guān)節(jié)，又稱盂肱關(guān)節(jié)，其包容性較差，骨性結(jié)構(gòu)亦不穩(wěn)定，卻是人體活動(dòng) 范圍最大的關(guān)節(jié)。 肩關(guān)節(jié)在三維上共有 6 個(gè)自由度的活動(dòng)， 其穩(wěn)定性， 主要依賴 與靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu) （比如關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶） 和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之間的平衡。 其中肩袖 在維持肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定上起著非常重要的作用 10 。肩袖損傷常見(jiàn)的臨床癥狀為 頸肩部的疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)力。其中最典型的是頸肩部夜間疼痛以及“過(guò)頂 位”活動(dòng)疼痛（即患肢高舉過(guò)自己頭頂） ，患者十分痛苦，無(wú)法患側(cè)臥位，嚴(yán)重 的影響了睡

9、眠。 但臨床上常常發(fā)現(xiàn)臨床癥狀與輔助檢查不相符的情況。 一些患者 臨床上沒(méi)有癥狀，但是卻能在超聲、 MRI 和尸體解剖上發(fā)現(xiàn)肌腱的撕裂。并且 這種報(bào)道的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)，范圍從 6%34%11。Neumann等人發(fā)現(xiàn)一 些臨床上無(wú)肩袖損傷癥狀的正常人，其岡上肌腱臨界區(qū)在 PDWI 上卻出現(xiàn)局限 性、線狀或彌漫的高信號(hào)區(qū)，在 T2WI 上卻無(wú)信號(hào)改變，分析可能由于肌腱組織 的纖維化、瘢痕形成或粘液性變性 12。此外 Milgrom 13等人經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 在 50歲以上有肩部不適的患者中， 約 40%存在著肩袖的全層撕裂， 約 60歲以上 主訴肩部不適的患者中， 有大于 60%的患者存在肩袖

10、的部分撕裂或全層斷裂， 而 在 70 歲以上肩部不適的患者中，肩袖損傷的發(fā)病率可達(dá)到 90%100%。 五、肩袖損傷的診斷 1 肩關(guān)節(jié)特殊檢查 臨床肩關(guān)節(jié)特殊體格檢查指檢查肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度（range of motion,ROM ），主要包括肩關(guān)節(jié)的前屈、外展、外旋、內(nèi)旋的活動(dòng)度。此外， 還應(yīng)檢查患側(cè)手部的感覺(jué)、肌力等，重點(diǎn)檢查肩袖的肌力、撞擊試驗(yàn)、盂肱關(guān) 節(jié)的穩(wěn)定性等。 一) 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查： 1、Apley摸背試驗(yàn)(Apley Scratch test),囑患者用手分別從同側(cè)肩上方向后摸 對(duì)側(cè)肩胛骨上緣，或用手從同側(cè)肩下方向后摸對(duì)側(cè)肩胛骨下角。 2、肩外展活動(dòng)度：上肢保持肘關(guān)節(jié)伸

11、直，自身體側(cè)方向上舉直至超過(guò)頭頂， 外展至最上方時(shí)掌心向外。 3、前屈活動(dòng)度：上肢保持內(nèi)收位，肘關(guān)節(jié)伸直，上肢自前方向上舉直至超過(guò)頭 頂，前屈至最上方時(shí)掌心向前。 4、肩外旋活動(dòng)度： 1) 內(nèi)收位外旋：患者肩內(nèi)收位，肘部貼緊身體，屈肘90 度，前臂旋轉(zhuǎn)中立 位。肩關(guān)節(jié)外旋使手向側(cè)方移動(dòng) 2) 外展 90位外旋：患者肩外展 90度位，屈肘 90度，前臂旋后掌心向前。 肩關(guān)節(jié)外旋使手向體后移動(dòng)。 5、肩內(nèi)旋活動(dòng)度： 肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，使手從后下方向上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能觸及 到最高的脊椎棘突，作為內(nèi)旋活動(dòng)度的衡量標(biāo)志。 二) 肩袖損傷的肌力檢查： 1 、 外展肌力： 1) Jobe試驗(yàn)(倒

12、罐頭試驗(yàn)Empty can),即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位 外展8090度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時(shí)抗阻力上抬。檢 查者于腕部施以向下的壓力?；颊吒杏X(jué)疼痛、無(wú)力者為陽(yáng)性。 2) 落臂試驗(yàn)(Drop arm test),檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至 90度以上，囑患 者自行保持肩外展 90100度的位置，患肩無(wú)力墜落者為陽(yáng)性。 該試驗(yàn)對(duì)診斷岡 上肌損傷具有高度的特異性，但陽(yáng)性率不高，多見(jiàn)于岡上肌完全撕裂的病例。 2、外旋肌力： 1) 外旋抗阻試驗(yàn) (the External Rotation Resistence Strength test, ERRS， )患者 肩處于內(nèi)收位，屈

13、肘 90 度，肘部處于體側(cè)并夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋， 使雙手遠(yuǎn)離體側(cè)。 2) 墜落試驗(yàn)(Drop test)，患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度, 屈肘 90 度，檢查者使肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該 位置。陽(yáng)性者為患者無(wú)力保持最大外旋， 手從上方墜落， 至肩內(nèi)旋。提示岡下肌、 小圓肌損傷 3) 外旋減弱征(External Rotation Lag Sign)，患者肘關(guān)節(jié)屈曲90度，肩關(guān) 節(jié)在肩胛骨平面外展 20 度。檢查者一只手固定肘關(guān)節(jié)，另一只手使肩關(guān)節(jié)外旋 達(dá)最大程度， 然后放松囑患者自行保持最大外旋。 外旋度數(shù)逐漸減 少者為陽(yáng)性。 提示岡下肌、小圓肌

14、損傷。 3、內(nèi)旋肌力： 1) Lift off 試驗(yàn)，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離 背部，必要時(shí)可以適當(dāng)給予阻力。 陽(yáng)性者為不能完成動(dòng)作。 陽(yáng)性提示肩胛下肌損 傷。 2) Napoleon 試驗(yàn)，患者將手至于腹部，手背向前，屈肘 90 度，注意肘關(guān)節(jié) 不要貼近身體。 檢查者將患者手向前拉， 而囑患者抗阻力做壓腹部的動(dòng)作。 可能 因姿勢(shì)類似拿破侖的典型姿態(tài)而得名。 兩次對(duì)比， 陽(yáng)性者力量減弱。 陽(yáng)性提示肩 胛下肌損傷。 3) 內(nèi)旋抗阻試驗(yàn) (the Internal Rotation Resistence Strength test, IRRS、) 4) 內(nèi)旋減弱征( In

15、ternal Rotation Lag Sign) ，患者將手置于下背部，屈肘約 90 度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。 然后放松囑患者自行保持該位置， 患肩無(wú)力保持者為陽(yáng)性。 陽(yáng)性者提示肩胛下肌 受損。該試驗(yàn)對(duì)于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽(yáng)性率較高。 三) 撞擊誘發(fā)試驗(yàn)： 1、肩峰下撞擊： 1) Neer征，檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi) 旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈過(guò)頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽(yáng)性。 該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰 前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘 發(fā)疼痛。 2) Hawkins征(Hawkins t

16、est)，檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位 前屈 90度，肘關(guān)節(jié)屈曲 90度，前臂保持水平。 檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩 關(guān)節(jié)內(nèi)旋， 出現(xiàn)疼痛者為試驗(yàn)陽(yáng)性。 該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上 肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌 帶形成的“喙肩弓 3) 疼痛弧(pain arc),肩外展表現(xiàn)出“疼痛弧”，即肩外展60度120度時(shí) 出現(xiàn)疼痛。因?yàn)樵诩缤庹?0度120度時(shí)肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。 2、喙突撞擊試驗(yàn)： 肩關(guān)節(jié)在不同角度水平內(nèi)收位， 向前屈曲和內(nèi)收時(shí)， 出現(xiàn)疼痛并伴有咔噠聲 為陽(yáng)性。 3、肩鎖關(guān)節(jié)撞擊：交臂試驗(yàn)( Cross-arm tes)t ? 四) 肱

17、二頭肌長(zhǎng)頭腱和 SLAP 損傷(superior labrum from anterior to Posterio)評(píng) 估： 1 、Yergason 試驗(yàn)：中立位，屈肘握拳，掌心向下，抗阻外旋時(shí)二頭肌腱溝區(qū)疼 痛為陽(yáng)性，提示二頭肌腱炎。 2、Speed試驗(yàn)：手心向上，前屈90抗阻，二頭肌腱溝區(qū)疼痛和/或壓痛陽(yáng)性， 提示二頭肌腱炎。 3、OBrien 試驗(yàn)：前屈 90，做內(nèi)收前屈抗阻，如疼痛和 /或彈響為陽(yáng)性。此題 為使二頭肌腱繞肱骨頭轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，二頭肌腱 -盂唇復(fù)合體受到牽拉。 肩關(guān)節(jié)特殊體格檢查較多， 對(duì)于肩袖損傷疾病的特殊體格檢查的診斷意義， 目前結(jié)論不一。 肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰下壓痛， 沈異等

18、認(rèn)為落臂征、 疼痛弧征陽(yáng)性及 撞擊試驗(yàn)有比較高的診斷價(jià)值 14。王亦璁15等總結(jié)了 臨床特殊體格檢查對(duì)于 肩袖損傷的診斷，其中肱骨大結(jié)節(jié)處及肩峰下壓痛若合并落臂征、疼痛弧征陽(yáng) 性、撞擊試驗(yàn)、盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音其中一項(xiàng)或以上的陽(yáng)性體征的可診斷為肩袖 損傷。 吳曉明1 0等人通過(guò)比較 20 例肩袖損傷患者的術(shù)前理學(xué)和術(shù)中所見(jiàn)，認(rèn) 為臨床理學(xué)檢查診斷肩袖損傷的靈敏度高，尤其是 夜間痛、肩關(guān)節(jié)外展時(shí)盂肱關(guān) 節(jié)節(jié)律異常、岡上肌無(wú)力，對(duì)于肩袖損傷的診斷意義較大。 但是，特異性較差。 考慮主要是因?yàn)樵诠δ苌霞缧涫且粋€(gè)整體。 岡上肌、岡下肌肌腱有部分肌纖維在 肱骨大結(jié)節(jié)的止點(diǎn)處交錯(cuò)， 共同附于肱骨大結(jié)節(jié)上。 肩

19、胛下肌、 岡上肌肌腱在結(jié) 節(jié)間溝共同包繞肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。 這樣，不同肩袖肌肉在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)既可以互 相拮抗也可以互相協(xié)同 16。當(dāng)岡上肌損傷時(shí)會(huì)向前影響肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和肩胛 下肌，并向后波及岡下肌， 引起其他肩袖的繼發(fā)性損傷， 臨床上表現(xiàn)為岡上肌斷 裂同時(shí)伴有肩胛下肌及肱二頭肌肌腱炎。 因此，很難確定一個(gè)單獨(dú)的臨床體格檢 查在肩袖損傷的診斷上是特異的。比如 Jobe 試驗(yàn)，肩鎖關(guān)節(jié)炎、盂肱關(guān)節(jié)炎及 肩胛下肌損傷都顯示陽(yáng)性 17 。骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)方面專家 Murrell 教授通過(guò)前瞻性 對(duì)照 400 例肩袖損傷的手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn) “落臂征”陽(yáng)性對(duì)于巨大的肩袖撕裂有 較高的特異性，另外，岡上肌無(wú)力（肩

20、外展上抬） ，肩外旋肌無(wú)力，內(nèi) /外旋撞擊 陽(yáng)性，對(duì)與肩袖損傷的診斷也有特殊意義。即以上任何 2 種體征陽(yáng)性同時(shí)患者 年齡大于 60歲，或同時(shí)以上 3 種體征均陽(yáng)性， 則肩袖損傷的可能性達(dá) 98% 18。 2 X 線平片 目前臨床上普遍認(rèn)為， 肩袖損傷的患者，在 MRI 檢查前均應(yīng)做常規(guī) X 線 平片檢查，體位包括肩關(guān)節(jié)前后位及肩關(guān)節(jié)穿胸位。 盡管 從常規(guī) X 線平片檢查 不能夠直接的診斷肩袖損傷，但可發(fā)現(xiàn)一些伴隨征象提示肩袖損傷的可能性。 例如，正常肩峰-肱骨頭（A-H ）之間的距離在1015mm,當(dāng)肩關(guān)節(jié)正常外旋時(shí)， A-H10mm為狹窄，5mm提示有廣泛的肩袖撕裂1920。根據(jù)Neer提

21、出的肩 峰下撞擊綜合癥的理論， 肩關(guān)節(jié)疼痛主要是由于肱骨頭及肩袖反復(fù)撞擊， 喙肩韌 帶繼而撞擊、 拉伸， 長(zhǎng)時(shí)間的撞擊導(dǎo)致肩峰下出現(xiàn)骨贅， 臨床上出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛 2 1 。臨床研究發(fā)現(xiàn)， 肩峰在 X 線穿胸位的形態(tài)主要分為平直、 弧形、構(gòu)型肩峰， 其中構(gòu)形肩峰在患有肩部疼痛的病人中占有很大比例。 或者說(shuō)，肩峰下骨贅形成 以及肩峰形態(tài)異常既是肩峰下撞擊造成的結(jié)果，又是引起肩峰下間隙狹小的原 因。關(guān)于肩關(guān)節(jié) X 線攝片，有一些學(xué)者通過(guò)分析總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)肩峰出口 位，或稱“丫”位，或?qū)霞〕隹谖?，能夠清晰的顯示肩峰形態(tài)，并可準(zhǔn)確測(cè)量 A-H 距離，從而判斷是否存在肩峰下撞擊。劉玉杰等發(fā)現(xiàn)在常規(guī)

22、X 線片上，肩 袖損傷表現(xiàn)為肱骨大結(jié)節(jié)畸形和肱骨頭上移，其特異性為98%，準(zhǔn)確率為 78%22，并對(duì)肩峰下撞擊征的X線征象做了總結(jié)，認(rèn)為構(gòu)型肩峰；肩峰下 骨贅形成；肩鎖關(guān)節(jié)或肱骨大結(jié)節(jié)骨致密、侵蝕、吸收；肱骨頭變形； A-H 間距縮小等，可以高度懷疑肩峰下撞擊的存在，進(jìn)而提示肩袖損傷的發(fā)生。 3 關(guān)節(jié)鏡造影 肩關(guān)節(jié) MRI 造影目前被認(rèn)為診斷肩袖撕裂的準(zhǔn)確性和特異性要明顯高于常 規(guī)MRI 5,特別是肩袖裂口小于1cm的全層撕裂，肩關(guān)節(jié)MRI間接造影檢出的 準(zhǔn)確性較高。肩袖全層撕裂和部分撕裂在肩關(guān)節(jié) MRI 間接造影表現(xiàn)的差異主要 在于肩袖肌腱的形態(tài)有無(wú)異常， 是否有高信號(hào)對(duì)比劑貫穿肩袖肌腱，

23、以及是否有 對(duì)比劑進(jìn)入肩峰下滑囊。對(duì)于部分撕裂，肩關(guān)節(jié) MRI 間接關(guān)節(jié)造影可通過(guò)對(duì)比 劑進(jìn)入撕裂后的纖維及破損區(qū)， 從而提高肌腱周?chē)Y(jié)構(gòu)以及韌帶的對(duì)比度。 此外， 肩關(guān)節(jié) MRI 間接造影可以消除一些假陽(yáng)性。例如， 85%的無(wú)癥狀患者的 MRI 結(jié) 果中可發(fā)現(xiàn)位于岡上肌腱附著點(diǎn)上方 1cm處信號(hào)增高23 o分析這種信號(hào)的改變 可能由于部分容積效應(yīng)、偽影以及粘液樣變性有關(guān)。 4 肩袖損傷 MRI 的序列研究 MRI對(duì)于診斷肩袖損傷的優(yōu)勢(shì)已得到醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)。 國(guó)內(nèi)外學(xué)者將目光投 向了肩袖損傷的最佳MRI序列的尋找上。目前對(duì)于常規(guī)MRI序列的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)達(dá) 成共識(shí)。T1WI可較為清楚的顯示解剖結(jié)構(gòu)，T

24、2WI對(duì)于顯示病灶部位及大小有 一定優(yōu)勢(shì)， 但對(duì)于退變的診斷， 有時(shí)候易受到脂肪的干擾， 因此壓脂序列是目前 研究的重點(diǎn)。PDFS序列可以較高的顯示水信號(hào)，減少脂肪信號(hào)的干擾，增加病 變內(nèi)水分子的信號(hào)顯示，從而反映出肩袖內(nèi)細(xì)微的信號(hào)改變 2o 5 MRI 診斷肩袖損傷的應(yīng)用價(jià)值 1）正常肩袖的 MRI 特征 正常肩袖在 MRI 斜冠狀位上可顯示岡上肌、肩峰下脂肪層以及上、下肩關(guān) 節(jié)盂唇；軸位掃描可于顯示肩關(guān)節(jié)囊、前后肩關(guān)節(jié)盂唇、肱骨頭、肩關(guān)節(jié)盂緣 以及肩胛下肌、岡下肌；斜矢狀位可顯示肩袖的 4塊肌肉。其中T1WI上，皮質(zhì) 骨、纖維軟骨、韌帶、肌腱、液體及關(guān)節(jié)囊顯示為低信號(hào)影（黑色） ；而肌肉及

25、 透明軟骨顯示為中等信號(hào)影； 脂肪層包括皮下、 肌肉間、 肌肉內(nèi)及骨髓腔內(nèi)的脂 肪顯示為高信號(hào)影（白色） o T2WI 上脂肪的信號(hào)強(qiáng)度減低，液體的信號(hào)強(qiáng)度增 加。岡上肌肌腹在T1WI上顯示為中等信號(hào)，肌肉、肌腱在鞏固頭上方連接，逐 漸移行至肱骨大結(jié)節(jié)的止點(diǎn)，并顯示為低信號(hào)。肩峰 =三角肌下滑囊與岡上肌平 行，為岡上肌腱上方的潛在間隙，正常情況下，滑囊周?chē)幸粚又緦樱?T1WI 上顯示為連續(xù)的線樣高信號(hào)。岡上肌內(nèi)下方為岡下肌，其后方為小圓肌。肩胛下 肌在斜冠狀位上難以顯示出全貌。 2）肩袖損傷的 MRI 特征 肩袖損傷主要為肩袖的撕裂，表現(xiàn)為肩袖的全層或部分撕裂，而部分撕裂又 可分為關(guān)節(jié)面和

26、關(guān)節(jié)滑囊面的撕裂，其中前者比后者更常見(jiàn) 24。其中岡上肌腱 下表面的撕裂最為常見(jiàn)； 腱內(nèi)撕裂較為少見(jiàn)。 分析可能與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)內(nèi)撞 擊、關(guān)節(jié)側(cè)肌腱纖維的血供相對(duì)較少并且關(guān)節(jié)側(cè) 肌腱纖維延展性較差有關(guān)。肩 袖撕裂后在 MRI 上主要表現(xiàn)在肩袖的形態(tài)、信號(hào)異常，以及滑囊周?chē)緦拥?信號(hào)改變。當(dāng)肩袖發(fā)生完全或部分撕裂后， T2WI 上表現(xiàn)為損傷肌腱內(nèi)局部的信 號(hào)增高，呈線狀或片狀。提示存在積液。在肩袖完全撕裂的患者中，這種高信號(hào) 會(huì)從肩關(guān)節(jié)腔一直延伸至肩峰下 -三角肌滑囊。 由于少數(shù)肩袖撕裂中不顯示缺損， 因此在 T1WI 上發(fā)現(xiàn)滑囊周?chē)緦拥男盘?hào)改變以及肩峰下 -三角肌滑囊內(nèi)信號(hào) 的異常，

27、可以提示存在肩袖撕裂。 Zlatkin 根據(jù) MRI 上肌腱外形是否正常，肌腱 內(nèi)局部的信號(hào)強(qiáng)度有無(wú)異常， 肌腱的連續(xù)性是否完整， 將肩袖病變按照 4 級(jí)分類。 0 級(jí)：肌腱連續(xù)性完好，形態(tài)正常，肌腱內(nèi)信號(hào)正常； 1 級(jí)：肌腱連續(xù)性完好， 形態(tài)正常，肌腱內(nèi)存在局部信號(hào)異常， T1WI 和質(zhì)子像上呈現(xiàn)局部高信號(hào)； 2 級(jí)： 肌腱連續(xù)性仍存在，肌腱形態(tài)異常（肌腱變?。?/不規(guī)則， T1WI 和質(zhì)子像上信號(hào) 局限性增高； 3 級(jí)：肌腱連續(xù)性中斷，形態(tài)不規(guī)則， T1WI 和質(zhì)子像上信號(hào)增高， 同時(shí)可伴有肩峰下滑囊積液 25。此外 Arrino 等提出了更為詳細(xì)的 07 級(jí)肩袖撕 裂的 MRI 分級(jí) 2

28、6。 肩關(guān)節(jié) MRI 檢查對(duì)與岡上肌腱全層撕裂的價(jià)值已經(jīng)得到大量學(xué)者的公認(rèn)， 其特異度為 86%100%。敏感度為 83100%，。朱慶生 27 等通過(guò)比較分析后提 出以下肩袖完全撕裂的診斷指標(biāo)： 肌腱連續(xù)性中斷， 形態(tài)不規(guī)則， 肌腱內(nèi)信號(hào)增 加，肌肉萎縮，斷端回縮，肩峰 -三角肌下滑囊周?chē)緦有盘?hào)中斷或消失。有 人認(rèn)為，判斷肌腱完全撕裂的特異性標(biāo)準(zhǔn)是肌腱之間出現(xiàn)間隙和肌肉肌腱出現(xiàn)萎 縮。岡上肌腱部分撕裂的診斷指標(biāo)： T2WI 上岡上肌腱連續(xù)性部分中斷，其內(nèi)可 見(jiàn)未累及肌腱全層的局限性高信號(hào)；肌腱斷裂處明顯變薄其內(nèi)充填液體樣長(zhǎng) T2 信號(hào)影。岡上肌腱部分撕裂的診斷較為復(fù)雜， 有學(xué)者將岡上肌腱

29、部分撕裂分成三 型：下表面部分撕裂為肌腱撕裂累及肌腱關(guān)節(jié)側(cè)表面， 滑囊側(cè)表面完整； 上表面 部分撕裂為肌腱撕裂累及滑囊側(cè)表面， 關(guān)節(jié)側(cè)表面完整； 肌腱內(nèi)部分撕裂為肌腱 撕裂既未累及關(guān)節(jié)側(cè)表面，又未累及滑囊側(cè)表面，僅限于肌腱內(nèi)部 2829。 肩關(guān)節(jié) MRI 診斷肩袖損傷尚有一些不足。例如，肌腱炎的病理改變相當(dāng)于 Zlaikin1 級(jí),指肌腱連續(xù)性完整，僅存在肌腱內(nèi)信號(hào)異常。 Zlaikin2 級(jí)指肌腱形態(tài) 異常，肌腱變薄，連續(xù)性存在。對(duì)于 1、2 級(jí)的病人，若單純按照肌腱炎采取保 守治療，其療效往往不佳 30。吳曉明 10等通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，手術(shù)探查時(shí)發(fā) 現(xiàn)的術(shù)前 MRI 上提示肌腱變薄的部分常

30、常存在肌腱的部分?jǐn)嗔鸦虿糠謹(jǐn)嗔押蟮?纖維化。分析這是由于常規(guī)的 MRI 檢查對(duì)于肩袖部分?jǐn)嗔训脑\斷特異性和敏感 性較低，因此，在分析 MRI 結(jié)果時(shí)不但要注意肌腱的連續(xù)性是否存在，還要注 意觀察肌腱形態(tài)的改變，以防診 Zlatkin2 級(jí)病例，耽誤病情。此外，關(guān)節(jié)囊積液 不能用作診斷肩袖損傷的直接征象。肩峰 -三角肌下滑囊周?chē)緦影l(fā)生改變并 不是肩袖損傷的特異性改變，在正常人群中也可出現(xiàn) 31 。同時(shí)，在分析肩袖的 MRI信號(hào)改變時(shí)還應(yīng)注意以下情況：斜冠狀位，肱二頭肌腱穿過(guò)岡上肌腱前 方時(shí)，岡上肌腱與正常肱二頭肌之間顯示為中等強(qiáng)度信號(hào)， 此時(shí)易被誤認(rèn)為是岡 上肌撕裂。鄰近的岡上肌附著點(diǎn)下方，

31、肱骨頭的透明軟骨信號(hào)，易與肩袖撕裂 早期改變混淆。 六、肩袖損傷目前的問(wèn)題 肩袖損傷是骨關(guān)節(jié)疾病的常見(jiàn)病，隨著技術(shù)的發(fā)展， MRI 對(duì)于診斷肩袖損 傷的準(zhǔn)確性明顯增高， 3.0T， 3.5T 能夠更好的區(qū)分水和脂肪，對(duì)于關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié) 軟骨、關(guān)節(jié)軟骨下病變顯示更為清楚 32，但是，肩袖損傷是一個(gè)較為復(fù)雜的疾 病，是多個(gè)肌肉、 關(guān)節(jié)共同協(xié)同的結(jié)構(gòu)， 疾病的發(fā)生發(fā)展與臨床現(xiàn)象之間的關(guān)系 尚不明確，與許多疾病的鑒別需要日后進(jìn)一步探討。 參考文獻(xiàn) 1 . Wilk KE ， Arrigo CA ， Andrews JR. Current concepts:the stablilizing structu

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