胰腺癌一病一品

1、胰腺癌護理流程 胰腺癌患者入院 胰腺癌患者出院前 astness, Education ，病一品”?？破放?，病一品”?？破放?“誠心幫” “溫暖手術(shù)間” 幫助患者擺放體位， 保暖，恒溫輸液，體 位墊. “愛心訪” “手術(shù)前后訪視” 講解手術(shù)室環(huán)境，術(shù) 后觀察生命體征、止 痛泵使用。- Smile, Standard Specialty, Satisfact ion “細心觀” “眼觀六路” 觀察病情變化、皮 膚、神志、管路、言 語、行為、心理 一 “熱心接” “金色關(guān)愛” 評估及護理： 皮膚黃染、疼痛、營養(yǎng) 心理、血糖 “耐心講” “認識神秘島” 胰腺疾病知識、化驗 和檢查的宣教 “誠心幫”

2、 “康復在于運動” 幫助科學運動以預 防血栓、壓瘡、跌倒 和管路滑脫 “耐心講” “4S術(shù)后宣教 “誠心幫” “加油，您可以” 提供生活照顧并幫 助患者逐步恢復自 理、幫助咳痰、保護 傷口- 胰腺癌患者術(shù)前 1 F 胰腺癌患者術(shù)中 1 r 胰腺癌患者術(shù)后 “引流管SAFE計劃” V “ 360安全營養(yǎng)衛(wèi)士”/ 傷口引流管護理：（/ 空腸造痿營養(yǎng)護理： Smoothly , Accurately , / 3個衛(wèi)士，6個維度， 以達到空腸營養(yǎng) 0風險 “溫馨送” “愛心訪” “7 X 24小時咨詢” / /J “專業(yè)訪視一線牽” 出院指導、送出院聯(lián) （ 胰腺癌患者出院后 ） 電話訪視出院患者 系卡

3、，提供7X 24小 對問題給予指導 時專業(yè)咨i一 L 胰腺癌護理方案 一、術(shù)前護理 1、熱心接“金色關(guān)愛” 責任護士按照 “護士入院介紹標準程序” 對每位患者進行入院介 紹。責任護士對有皮膚黃染的胰腺疾病患者進行皮膚黃染及瘙癢程度 的評估、給予皮膚護理指導，如修剪指甲，避免抓撓，需要時遵醫(yī)囑 外涂止癢藥物等，第一時間對金色皮膚患者以“金色關(guān)愛” 。同時， 針對腹部疼痛的患者， 進行疼痛程度評估， 并給予相應的緩解疼痛的 健康教育，與醫(yī)生協(xié)商疼痛控制方法，遵醫(yī)囑給予止疼藥物。此外， 通過營養(yǎng)評估，了解患者的營養(yǎng)狀況，指導患者合理飲食，以緩解不 適，增加營養(yǎng)儲備，以迎接手術(shù)。針對有不良情緒的患者，

4、使用心理 量表評價患者是否存在焦慮、抑郁等心理問題，并給予及時疏導，使 患者以良好身體和心理狀態(tài)迎接手術(shù)。 對于胰島細胞受損的患者， 監(jiān) 測血糖變化，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生。 2、耐心講“認識神秘島” 責任護士結(jié)合“健康教育圖冊” 里的圖片向胰腺疾病患者介紹胰 腺這個“神秘島”的位置和功能，胰腺疾病的臨床表現(xiàn)和體征，術(shù)前 各種化驗、腫瘤標記物測定、CT、核磁等的意義和檢查前注意事項 、手術(shù)護理 1.愛心訪“手術(shù)前后訪視” （ 1） 術(shù)前訪視： 術(shù)前一日由負責該臺手術(shù)的巡回護士進行訪視。 護士訪視前認真閱讀醫(yī)療和護理病歷，了解手術(shù)和麻醉方式及患者 的基本情況等。進入病房首先主動做自我介紹，消除護

5、患間的陌生 感，然后講明來意。借助健康教育資料介紹手術(shù)室的環(huán)境、醫(yī) 療儀器設(shè)備；麻醉手術(shù)體位及其皮膚消毒范圍；術(shù)中的體位及術(shù)野 消毒范圍。說明配合手術(shù)的一些注意事項，鼓勵患者提出所關(guān)心的 問題并給予解答。根據(jù)患者的心理狀態(tài)，進行適當?shù)男睦硎鑼?，認 真評估患者的理解能力和接受能力，及時糾正患者的誤解，使患者 正確理解相關(guān)手術(shù)知識和信息。主動詢問并解答患者疑問，征詢患 者術(shù)中需求。 （2）術(shù)后訪視 術(shù)后 1-5天，由巡回護士到病房回訪， 詢問患者術(shù)后的一般情況， 觀察患者的精神狀態(tài)、生命體征，止痛泵使用情況、止痛效果和副作 用情況。關(guān)注患者的術(shù)后恢復情況；解答患者及家屬提出的問題；鼓 勵患者早期活

6、動和功能鍛煉， 爭取早日康復。 同時征求患者及家屬對 手術(shù)室護理工作服務(wù)的意見與建議， 制定整改措施， 不斷提高護理服 務(wù)質(zhì)量。 2.誠心幫“溫暖手術(shù)間” （ 1） 幫助熟悉環(huán)境：當病人進入手術(shù)室時，手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備對 于病人來說非常陌生，使其處于恐懼、忐忑、不安、緊張、無助的 狀態(tài)下，此時護士一句溫馨的問候，一雙微笑的眼睛，一個細小的 動作都可以使其消除恐懼的心理，緩解其緊張的情緒。因此手術(shù)室 護士主動給病人以熱情的關(guān)懷，態(tài)度真誠，親切，語言溫柔，委婉， 安慰體貼關(guān)心照顧病人，用通俗易懂的語言介紹環(huán)境，詢問患者的 基本情況，告知他對儀器設(shè)備發(fā)出的響音，不要緊張。在做麻醉的 時候，幫助病人擺好

7、體位，陪護在病人的身旁，細聲地告知麻醉時 每個步驟的感覺以及麻醉產(chǎn)生的效果。 （2） 幫助擺放體位：手術(shù)開始，根據(jù)手術(shù)需求，護士將病人擺好 手術(shù)需要體位，此時，除了要使病人處于功能位，防止神經(jīng)肌肉的 損傷，還要在各個容易產(chǎn)生壓瘡的部位墊上瓊脂墊或棉墊，例如， 為減少腔鏡手術(shù)患者術(shù)后肩痛的發(fā)生率，縫制了肩墊；為減少陰道 式手術(shù)患者截石體位造成對腘窩部位的壓迫，縫制了腘窩墊。防止 術(shù)后壓瘡的發(fā)生。 （3）幫助保暖： 第一、手術(shù)間的溫濕度設(shè)定在要求的范圍內(nèi)； 第二、 術(shù)中輸液從恒溫箱中拿取接近體溫的液體；第三、血液制品加溫后 輸入；第四、腹腔沖洗液使用溫度37-40C的液體；第五、等醫(yī)生準 備消毒時

8、才將病人身上蓋的被子移開，隨時為患者蓋好被子，進行 保暖的同時，也保護了患者的隱私；第六、配備暖風機及電熱毯， 使患者享受到溫暖而舒適的服務(wù)；第七、為防止患者頭頸肩受涼， 制作 U 型披肩，加以保暖。 三、術(shù)后護理 1.耐心講“ 4S 術(shù)后宣教” “4S” 即“ Smile，Standarc，Specialty, Satisfaction” “Smile”：微笑。責任護士以親切的微笑開始術(shù)后的宣教，給患者以 心理的安慰，緩解因術(shù)后不適帶來的焦慮等情緒。 “Standarc”：標準。責任護士以“患者健康教育計劃”為標準統(tǒng)一講 解時間，以“護士用健康教育資料”為標準統(tǒng)一講解內(nèi)容。 “以患 者健康教

9、育記錄單” 為依據(jù)，為患者提供連續(xù)化和標準化的健康教育。 “Specialty”：專業(yè)。責任護士以專科知識為背景，在術(shù)后評估的基 礎(chǔ)上，為患者提供專業(yè)的術(shù)后健康指導。內(nèi)容包括術(shù)后飲食、活動、 傷口保護、各種引流管、輸液管路的注意事項、預防壓瘡、血栓、管 路滑脫、肺部感染、墜床和跌倒等全程健康指導。 “Satisfaction:滿意。責任護士以患者滿意為健康教育的最終目標， 根據(jù)患者不同文化背景和接受程度， 以個體化的語言耐心講解， 以達 到患者知、信、行的效果。 2、細心觀“眼觀六路” 細心觀其變、細心觀其神、細心觀其管 細心觀其言、細心觀其行、細心觀其心 責任護士觀察胰腺術(shù)后患者的生命體征、

10、 血糖、電解質(zhì)的變化情 況，觀察皮膚黃染變化情況， 觀察患者有無心慌、 出汗等低血糖表現(xiàn)， 及時發(fā)現(xiàn)異常并告知醫(yī)生。 責任護士觀察胰腺患者術(shù)后的神志， 以發(fā) 現(xiàn)嗜睡、譫妄等意識障礙。 責任護士觀察胰腺術(shù)后患者的管路是否通 暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量，以及時發(fā)現(xiàn)活動性出血、胰漏和膽漏 等情況。責任護士對胰腺術(shù)后患者的語言和行為進行觀察， 以判斷患 者的配合程度和心理狀態(tài)， 及時發(fā)現(xiàn)患者焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)， 并給予疏導 3、誠心幫“加油，您可以”和“康復在于運動” （1）“加油，您可以” 責任護士向患者講解自我照顧能力訓練對康復的重要意義，鼓 勵患者做力所能及的事情。 在胰腺術(shù)后患者完全不能

11、自理期間， 為患 者提供全部個人衛(wèi)生照顧和生活照顧。 在患者病情允許的情況下， 鼓 勵和指導患者逐步恢復部分自理能力，不能自理部分仍由護士完成， 最終使患者自理能力恢復至最好狀態(tài)，樹立康復和回歸社會的信心。 同時為預防術(shù)后肺部感染， 責任護士幫助患者術(shù)后早期半臥位、 指導 患者霧化吸入方法、 咳痰方法和咳痰時保護傷口的方法， 需要時幫助 患者排背并幫助患者保護傷口。 （2）“康復在于運動” 責任護士與醫(yī)生共同制定胰腺患者術(shù)后的活動方案， 實施術(shù)后六 小時開始的“早期介入，快速康復”活動計劃，幫助患者制定術(shù)后活 動康復時間表， 進行床上翻身， 四肢活動，半臥位，坐位到床邊坐位， 床邊站立到行走的

12、循序漸進的康復計劃。 護士幫助和指導患者各個階 段的活動，幫助患者第一次坐起和下床，督導患者活動情況，隨時調(diào) 整活動計劃。通過科學運動以預防血栓、壓瘡、跌倒和管路滑脫等。 4、溫馨送 “ 7X 24小時咨詢” 責任護士在患者出院前向胰腺疾病患者進行出院指導， 講解出院 后飲食、活動、復查等注意事項，講解需要隨時就醫(yī)的癥狀，同時送 上胰腺疾病患者出院指導宣傳頁，內(nèi)容包括飲食、運動、用藥、復診 等內(nèi)容。帶有營養(yǎng)管出院的患者，講解營養(yǎng)管居家護理注意事項，并 送上“帶營養(yǎng)管出院患者出院指導”宣傳頁，同時送上“外一病房出 院患者聯(lián)系卡”，上有病房電話和責任護士姓名?；颊邔膊　⒖祻?和家庭照顧有任何疑問

13、均可以打電話咨詢，病房承諾為患者提供“ 7 X 24小時溫馨咨詢服務(wù)”。 5、愛心訪“專業(yè)訪視一線牽” 責任護士在胰腺疾病患者出院一周內(nèi)進行電話訪視，訪視內(nèi)容包括 （1）傷口是否愈合良好？ （2）飲食是否避免暴飲暴食和油膩食物？ （3）是否有定期檢測血糖和尿糖？ （4）是否有腹脹、腹痛、黃疸等癥狀？ （5）是否有發(fā)熱、貧血、乏力、進行性消瘦等癥狀？ （6）營養(yǎng)管是否固定良好？是否灌注？是否通暢？ 責任護士記錄訪視結(jié)果， 針對存在問題給予指導， 并填寫隨訪登記表。 四、胰腺癌特色護理 （1）“引流管 SAFE 計劃” 引流管?？谱o理品牌 1）內(nèi)涵 SAFE:安全：弓I流管護理的核心護理目標，確保

14、患者的引流管百分百 安全 S/A/F/E 分別代表： Smoothly：通暢：確?；颊叩囊鞴馨俜职偻〞?Accurately:精確：確?；颊叩囊饕河嬃堪俜职贉蚀_ Fastness牢固：確?；颊叩囊鞴馨俜职俟潭ɡ喂?Educatio n：教育：確保對患者的引流管百分百指導到位 最終達到讓患者百分百放心的引流管專業(yè)護理品質(zhì) 2）具體計劃 管理措施：“四化”：“普及化”、“標準化”、“常規(guī)化”、“制度化” 引流管專科護理理論 “普及化”：由主治醫(yī)生講解各手術(shù)常見引流 管位置及正常異常引流情況。 引流管?？谱o理操作“標準化” ：更換引流袋，測量引流量，擠壓 引流管方法統(tǒng)一培訓。 引流管護理交班

15、“常規(guī)化”：交班擠壓引流管，觀察引流液，確 保不出現(xiàn)引流管脫出，確保引流通暢。 引流管的異常情況上報 “制度化”：建立引流液異常情況上報制度， 明確引流管脫出、 引流液異常顏色、 性質(zhì)、量上報標準。 通過“引 流液對照卡“統(tǒng)一各種引流液顏色和性質(zhì)的描述，配備精確量筒 測量引流量。 實施方法：“第一時間到位” 術(shù)前引流管的第一時間健康教育 患者術(shù)前，責任護士結(jié)合制作的“引流管健康教育圖冊” ，向患 者講解術(shù)后可能留置的引流管的名稱、位置、作用、引流液顏色和量 的可能變化等內(nèi)容， 并使患者了解引流管的重要性， 做好術(shù)后體表帶 有引流管的心理準備。 術(shù)后引流管的第一時間安全護理 ? 從手術(shù)室回到病房

16、床單位時，第一時間實現(xiàn)引流管的“雙固定” ： 透明貼膜一級固定于患者身上，別針二級固定于床單上。并讓患 者自己伸手摸到引流管的走向，看到引流管的固定位置，指導患 者手活動遠離引流管。 ? 協(xié)助患者術(shù)后第一次翻身時，第一時間實現(xiàn)引流管的“雙保護” ： 指導患者翻身時一手壓住透明貼膜固定的位置， 一手握住引流管， 不要折、壓、拉引流管。 ? 協(xié)助患者術(shù)后第一次下床時，第一時間實現(xiàn)引流管的“雙操作” ： 下床時指導患者將引流袋別在褲子上， 固定位置低于引流管出口。 由護士操作一遍后，再由患者自己操作一遍，確保固定方法和固 定位置正確。 出院引流管的第一時間電話指導 每位帶引流管出院的患者，由責任護士

17、負責引流管出院指導， 并發(fā)放“帶引流管出院患者愛心提示卡” ，內(nèi)容包括病房的聯(lián)系方式 和日常注意事項。 如果患者遇到任何有關(guān)引流管的問題， 都可以第一 時間聯(lián)系病房，由護士給予電話指導。 （2）“360 安全營養(yǎng)衛(wèi)士” 空腸造瘺營養(yǎng)?？谱o理品牌 1）內(nèi)涵 由“ 3個衛(wèi)士”負責實施： 責任護士， N3 護士，護士長 從”個維度進行護理：強化三個培訓，夯實基礎(chǔ) 強化三個操作，統(tǒng)一標準 強化三種標識，保證安全 強化三個方法，保證通暢 強化三個度，預防并發(fā)癥 強化三種形式，延伸服務(wù) 最終達到胰腺疾病患者空腸營養(yǎng)護理“ 0”風險 2）具體計劃： 強化三個培訓，夯實基礎(chǔ) 由主治醫(yī)對全體護士培訓，內(nèi)容包括：

18、營養(yǎng)評估培訓、腸內(nèi)營養(yǎng) 并發(fā)癥培訓，腸內(nèi)營養(yǎng)液知識培訓。 強化三個操作，統(tǒng)一標準 由護士長和帶教組長對全體護士進行腸內(nèi)營養(yǎng)護理專科操作培 訓，內(nèi)容包括營養(yǎng)泵操作、 沖管操作、經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥操作的培訓。 強化三種標識，保證安全 對腸內(nèi)營養(yǎng)患者的床旁標識進修完善， 內(nèi)容包括： 腸內(nèi)營養(yǎng)液袋 上的病人信息標識，營養(yǎng)泵管上的標識和懸掛的腸內(nèi)營養(yǎng)的標識。 強化三個方法，保證通暢 由護士長和帶教組長培訓護士保證營養(yǎng)泵管通暢的三個方法， 內(nèi) 容包括 :每日更換營養(yǎng)泵管，每班檢查腸內(nèi)營養(yǎng)管完整通暢，每 4 小 時沖管。 強化三個度，預防并發(fā)癥 用加溫器保證營養(yǎng)液適合的“溫度” 、每月檢查營養(yǎng)泵保證準確 的“

19、速度”，每日評估患者的“舒適度” ，有無并發(fā)癥，如有無腹脹、 腹痛和腹瀉等。 強化三種形式，延伸服務(wù) 采用電話訪視、發(fā)放出院聯(lián)系卡，發(fā)放宣傳材料三種形式，對腸 內(nèi)營養(yǎng)的患者進行延伸服務(wù)。 五、附胰腺癌護理應用量表 一、觀察引流液顏色對照卡（表1） 外一病房引流液顏色對購卡 外一病房患者疼痛連續(xù)評估記錄表（表 2） 床號姓名 性別年齡入院診斷 手術(shù)日期 1疼痛評分方法 面部表情評分法：適用于兒童 數(shù)字評分法：適用于成人 2疼痛連續(xù)評估記錄表 8 7 6 5 4 3 2 1 疼痛部位 疼痛性質(zhì) 護理措施 護士簽字 說明：疼痛部位：左上腹右上腹左下腹右下腹左胸部右胸部其他 疼痛性質(zhì)：鈍痛銳痛絞痛脹痛

20、灼痛牽扯痛放射痛隱痛 其他 護理措施：A安靜環(huán)境B舒適體位C腹帶保護D指導保護傷口方法E自 控止疼泵F遵醫(yī)囑給藥G聽音樂分散注意力H其他 外一病房患者自評焦慮量表（SAS （表3） 床號姓名 性別年齡 手術(shù)日期 請您仔細閱讀每一個陳述，根據(jù)您一周的實際感覺做出回答。請在所選的數(shù)字下 面打。 序號 項目 沒有 或很 少時 間 少部 分時 間 相當 多時 間 大部 分或 全部 時間 1 我覺得比平時容易緊張或著急。 2 我無緣無故地感到害怕。 3 我容易心里煩亂或覺得驚恐。 4 我覺得我可能將要發(fā)瘋。 5 我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸。 6 我手腳發(fā)抖打顫。 7 我因為頭痛、背痛和頸痛而古

21、惱。 8 我感覺容易衰弱和疲之。 9 我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著。 10 我覺得心跳得很快。 11 我因為一陣陣頭暈而苦惱。 12 我有過暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的。 13 我吸氣、呼氣都感到很容易。 14 我的手腳麻木和刺痛。 15 我困為胃痛和消化不良而古惱。 16 我常常要小便。 17 我的手腳常常是干燥溫暖的。 18 我臉紅發(fā)熱。 19 我容易入睡，并且一夜睡得很好。 20 我做惡夢。 外一病房患者自評抑郁量表（SDS （表4） 床號姓名 性別年齡 手術(shù)日期 請您仔細閱讀每一個陳述，根據(jù)您一周的實際感覺做出回答。請在所選的數(shù)字下 面打。 序號 項目 偶無 有時 經(jīng)常 持續(xù) 1 :我感到情緒沮喪，郁悶。 2 我感到早晨心情最好。 3 我要哭或想哭。 4 一我夜間睡眠不好。 5 我吃飯像平時一樣多。 6 r我的性功能正常。 7 我感到體重減輕。 8 :我為便秘煩惱。 9 :我的心跳比平時快。 10 :我無故感到疲勞。 11 我的頭腦像往常一樣清楚。 12 我做事情像平時一樣不感到困難。 13 我坐臥不安，難以保持平靜。 14 我對未來感到有希望。 15 我比平時更容易激怒。 16 我覺得決定什么事很容易。