醫(yī)院病歷(過敏性紫癜、XXX.男.11歲)

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔入院記錄姓名xxx住址大壩鄉(xiāng)王謀村四社性別男入院時(shí)間2013/01/21/17:40年齡11歲記錄時(shí)間2013/01/21/18:20民族漢病史敘述者患兒父親籍貫m可靠程度可靠主訴：雙下肢皮疹1天?，F(xiàn)病史：患兒于入院前1天無明顯誘因雙踝部及足部出現(xiàn)散在分布的紫紅色皮疹，略高出皮面，雙側(cè)對(duì)稱分布，壓之不退色，伴乏力、納差等癥狀，無雙足腫痛、鼻塞、流涕、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，今來我院就診，為進(jìn)一步檢查及治療，門診以“過敏性紫癜”收住入院?；純鹤园l(fā)病以來精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，二便未見異常，體重?zé)o增減。既往史：平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核，傷寒等各種急慢性傳染病史。否認(rèn)手術(shù)及外傷史。否

2、認(rèn)藥物、食物過敏史。個(gè)人史：系第二胎、第二產(chǎn)，足月順產(chǎn)，新法接生，其母在孕期健康。出生時(shí)哭聲宏亮，無產(chǎn)傷及窒息史。生后母乳喂養(yǎng)，五月添加輔食，八月斷母乳。體格發(fā)育正常，智力發(fā)育同正常同齡兒。預(yù)防接種按計(jì)劃免疫程序進(jìn)行。家族史：父母體健，非近親婚配。否認(rèn)各種遺傳病、代謝病、家族病病史。體格檢查t：36.8p：86次/分r：25次/分bp：90/60mmhgw：文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔40kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識(shí)清楚，精神差，面色如常。雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點(diǎn)瘀斑，略高出皮面，壓之不退色，雙側(cè)對(duì)稱分布，大小不等，分布不均，邊界清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常，五官端正，雙側(cè)眼瞼無浮

3、腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約33，對(duì)光反射靈敏，外耳道清潔，無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，鼻腔通氣良好，鼻道內(nèi)無膿性分泌物，口唇干燥，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，三凹征陰性，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸診語顫無增減，叩診雙肺呈清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心尖搏動(dòng)無彌散，無震顫及心包摩擦感，叩診心界無擴(kuò)大，心率86次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹壁軟，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器正常。脊柱、四肢無畸形，活動(dòng)如常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腹壁反射正常，雙側(cè)巴彬氏征陰性。實(shí)驗(yàn)室

4、及特殊檢查暫無。初步診斷：過敏性紫癜醫(yī)師簽名：文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔首次病程記錄2013/01/21/18:00患兒，xxx，男，11歲，系大壩鄉(xiāng)王謀村人，因“雙下肢皮疹1天。”入院。患兒于入院前1天無明顯誘因雙踝部及足部出現(xiàn)散在分布的紫紅色皮疹，略高出皮面，雙側(cè)對(duì)稱分布，壓之不退色，伴乏力、納差等癥狀，無雙足腫痛、鼻塞、流涕、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，今來我院就診，為進(jìn)一步檢查及治療，門診以“過敏性紫癜”收住入院。入院查體：t：36.8p：86次/分r：25次/分bp：90/60mmhgw：文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔40kg發(fā)育正常，意識(shí)清楚，精神差，面色如常。雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點(diǎn)瘀斑

5、，略高出皮面，壓之不退色，雙側(cè)對(duì)稱，大小不等，分布不均，邊界清楚。五官端正，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約33，對(duì)光反射靈敏，外耳、鼻無異常，口唇干燥，咽部充血，頸軟，胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音清晰，心率86次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器正常。脊柱、四肢無畸形，活動(dòng)如常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腹壁反射正常，雙側(cè)巴彬氏征陰性。初步診斷:過敏性紫癜診斷依據(jù)：1.雙下肢皮疹1天；2.查體：精神差，口唇干燥，雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點(diǎn)瘀斑，略高出皮面，壓之不退色，雙側(cè)對(duì)稱，大小不等，分布不均，邊界清楚。鑒別診斷：1.特發(fā)性血小板減少性紫癜：又

6、稱自身免疫性血小板減少性紫癜，是小兒最常見的出血性疾病。其主要臨床特點(diǎn)是：皮膚、粘膜自發(fā)性出血和束臂實(shí)驗(yàn)陽性，血小板減少、出血時(shí)間延長和血塊收縮不良。該患兒雙踝部及雙足有散在的皮疹，該病不排外，代入院后化驗(yàn)后以協(xié)診；2.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：可發(fā)生于任何年齡，集中于2-3歲和9-12歲，形成兩個(gè)發(fā)病高峰。該患兒雙下肢腫痛1天，觀察病情變化結(jié)合類風(fēng)濕因子化驗(yàn)結(jié)果可與鑒別。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔醫(yī)師簽名：文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔診療計(jì)劃2013/01/21/18:10一.診斷計(jì)劃：1.化驗(yàn)血、尿、便常規(guī)；2.化驗(yàn)生化全項(xiàng)及c反應(yīng)蛋白；3.化驗(yàn)抗“o”及類風(fēng)濕因子；4.化驗(yàn)感染三項(xiàng)及乙肝三系統(tǒng)；6.做腹部彩超檢查

7、；7.必要時(shí)到上級(jí)醫(yī)院檢測(cè)過敏原。二.治療計(jì)劃：1.隔離；2.保持被褥衣物清潔；3.抗感染：選用青霉素；4.抗過敏，選用西替利嗪、氫化可的松；5.改善血管通透性，選用“葡萄糖酸鈣”、復(fù)方蘆丁片；6.對(duì)癥治療。醫(yī)師簽名：文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔病程記錄2013/01/22/09:00入院后給予抗感染、抗過敏、改善血管通透性及對(duì)癥治療，患兒雙下肢及膝關(guān)節(jié)腫痛減輕，再無新皮疹出現(xiàn)，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，精神好轉(zhuǎn)，食欲尚可，大小便未見異常。查體：面色及口唇紅潤，雙下肢及足部原有皮疹顏色變暗，未再出現(xiàn)新皮疹，雙側(cè)小腿部仍有輕度腫痛，壓之無凹陷，咽部充血，雙肺呼吸音清晰，心率83次/分，律齊，心音有

8、力，未聞及雜音，腹軟，腹部無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢活動(dòng)正常。各項(xiàng)檢查結(jié)果為回報(bào)?；純弘p下肢皮疹伴雙側(cè)小腿及膝關(guān)節(jié)腫痛，雙下肢活動(dòng)輕度受限，首先考慮為皮膚型及關(guān)節(jié)混合型，向家長交代病情，過敏性紫癜一般預(yù)后良好，除少數(shù)重癥患兒可死于腸出血、腸套疊、腸壞死或神經(jīng)系統(tǒng)損傷外，大多痊愈。病程一般1-2周至1-2個(gè)月，少數(shù)可長達(dá)數(shù)文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔月或1年以上，部分病例有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。密切觀察患兒病情變化。醫(yī)師簽名：2013/01/23/09:30x主任醫(yī)師查房記錄患兒生命體征平穩(wěn)，原有皮疹顏色變暗，未見新皮疹出現(xiàn)，食欲及夜間睡眠尚可，二便未見異常。查體：面色紅潤，雙下肢原有皮疹顏色變暗，雙側(cè)眼瞼

9、無水腫，雙下肢無水腫，未見新皮疹，咽部略充血，雙肺呼吸音清晰，心音有力，心率84次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常。入院后血常規(guī)檢查：wbc8.21109/lrbc4.34109/lhgb125g/lgr49.10%ly41.30%plt311109/l；化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)示無異常。血生化全項(xiàng)示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶12u/l谷草轉(zhuǎn)氨酶30u/l堿性磷酸酶192u/l谷酰轉(zhuǎn)肽酶15u/la-羥丁酸脫氫359u/l磷酸肌酸激酶123u/l肌酸激酶同功酶16u/l乳酸脫氫酶409u/l總膽紅素71.4umol/l直接膽紅素1.6umol/l間接膽紅素3.90umol/l鉀4.8m

10、mol/l鈉137mmol/l氯104mmol/l離子鈣1.36mmol/l鈣2.72mmol/l乙肝表面抗原陰性c-反應(yīng)蛋白0.00mg/l；凝血酶原時(shí)間15.10秒活化部分凝血酶原時(shí)間42.70秒d-二聚體198.9mg/l纖維蛋白原190.40mg/dl；血沉11mm/1h；化驗(yàn)抗“o”、類風(fēng)濕因子及c-反應(yīng)蛋白均為陰性。x主任醫(yī)師查房意見：關(guān)于診斷，根據(jù)患兒1.雙下肢皮疹1天；2.查體：精神差，口唇干燥，雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點(diǎn)瘀斑，略高出皮面，壓之不退色，雙側(cè)對(duì)稱，大小不等，分布不均，邊界清楚。過敏性紫癜成立。入院后文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔化驗(yàn)血尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血三項(xiàng)、血

11、沉、及炎性指標(biāo)均無異常，再次向家長交代病情，過敏性紫癜一般預(yù)后良好，除少數(shù)重癥患兒可死于腸出血、腸套疊、腸壞死或神經(jīng)系統(tǒng)損傷外，大多痊愈。該患兒化驗(yàn)血常規(guī)示淋巴細(xì)胞比例增高，提示病毒感染，應(yīng)注意病毒感染及病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染，繼續(xù)給克林素抗感染，予西替利嗪抗過敏，繼續(xù)予葡萄糖酸鈣改善血管通透性，可選用肝素鈉抗凝，注意對(duì)癥治療，必要時(shí)請(qǐng)中醫(yī)內(nèi)科會(huì)診，以聯(lián)合中藥治療，指導(dǎo)家屬注意合理飲食，密切觀察患兒病情變化。以上醫(yī)囑已遵照?qǐng)?zhí)行。醫(yī)師簽名：2013/01/24/09:00患兒精神尚可，全身無新皮疹出現(xiàn)，雙下肢腫痛消失，食欲及夜間睡眠尚可，二便通暢。查體：面色紅潤，雙側(cè)小腿及足背部原有皮疹顏色變暗并

12、逐漸消退，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率84次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛，腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。入院后化驗(yàn)感染三項(xiàng)及乙肝三系統(tǒng)均為陰性，患兒病情平穩(wěn)，繼續(xù)給克林霉素抗感染，予西替利嗪抗過敏及對(duì)癥等鞏固療效。醫(yī)師簽名：2013/01/25/09:00今晨查房見患兒精神可，全身無新皮疹出現(xiàn)，食欲及夜間睡眠尚可，二便無異常。查體：面色紅潤，雙側(cè)小腿及足背部原有皮疹顏色變暗，雙肺呼吸音清晰，未文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔聞及干濕性羅音，心率85次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛，腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)可。患兒病情好轉(zhuǎn)，今日停一級(jí)護(hù)理，改二級(jí)護(hù)理患兒

13、病情平穩(wěn)，同前治療。醫(yī)師簽名：2013/01/27/09:00患兒生命體征平穩(wěn)，全身未再出現(xiàn)新皮疹，原有皮疹已消退，無發(fā)熱、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，食欲正常，夜間睡眠尚可，二便未見異常。查體：面色如常，口唇紅潤，全身無水腫，雙側(cè)及足背皮疹已消退，咽部無充血，雙肺呼吸音清晰，心率86次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛，腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。咽拭子培養(yǎng)：1.草綠色鏈球菌，2.奈瑟氏菌，3.48h無真菌生長；治療繼續(xù)予葡萄糖酸鈣改善血管通透性及對(duì)癥觀察治療。醫(yī)師簽名：2013/01/28/09:30x主任醫(yī)師查房記錄患兒雙側(cè)下肢再未新皮疹出現(xiàn)，精神尚可，食欲正常，夜間睡眠可，

14、排尿排便未見異常。查體：面色及口唇紅潤，雙側(cè)眼瞼無水腫，雙肺呼吸音清晰，咽部無充血，心率86次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。x主任醫(yī)師查房意見：患兒過敏性紫癜診斷明確，入院后經(jīng)給予青霉素抗感染，西替利嗪抗過敏及對(duì)癥等治療，目前患兒皮疹已消退，關(guān)節(jié)疼痛消失，患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，注意監(jiān)測(cè)尿常規(guī)，繼續(xù)給西替利嗪、葡萄糖酸鈣等聯(lián)合抗過敏，予“克林文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔霉素”抗感染及對(duì)癥觀察治療。以上醫(yī)囑已遵照?qǐng)?zhí)行。醫(yī)師簽名：2013/01/30/09:00患兒生命體征平穩(wěn)，全身未再出現(xiàn)新皮疹，原有皮疹已消退，無發(fā)熱、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，食欲正常

15、，夜間睡眠尚可，二便未見異常。查體：面色如常，口唇紅潤，全身無水腫，咽部無充血，雙肺呼吸音清晰，心率84次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛，腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。大便常規(guī)化驗(yàn)無異常，入院后大便常規(guī)化驗(yàn)未見異常，復(fù)查尿常規(guī)化驗(yàn)無異常；如無異常病情變化，明日可出院。醫(yī)師簽名：2013/01/31/11:00出院記錄患兒xxx，男，12歲，因“雙下肢皮疹1天?！比朐?。入院后診斷：過敏性紫癜。入院后經(jīng)抗感染、抗過敏及對(duì)癥治療，現(xiàn)患兒雙下肢皮疹消退，全身無水腫，無腹痛及關(guān)節(jié)疼痛等，體溫正常，食欲及睡眠可，大小便未見異常，查體：面色及口唇紅潤，咽部無充血，雙肺呼吸音清晰，心音有力

16、，律齊，未聞及雜音，腹軟，腸鳴音正常?；純翰∏楹棉D(zhuǎn)，經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師同意今日結(jié)賬出院。出院診斷：過敏性紫癜。出院醫(yī)囑：1、預(yù)防上呼吸道感染；2、繼續(xù)口服藥物鞏固療效；3、門診隨診，1周后復(fù)查尿常規(guī)；4、注意休息，保持衣物被褥清潔。醫(yī)師簽名：文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔出院病歷小結(jié)姓名:xxx性別:男年齡:12歲科別:兒科床號(hào):12住院號(hào):1301114住院時(shí)間：2013年01月21日出院時(shí)間：2013年01月31日住院天數(shù)：10天入院診斷：過敏性紫癜入院時(shí)情況：（主要病史，體征，檢查化驗(yàn)）患兒因“雙下肢皮疹1天?！比朐骸Ｈ朐翰轶w：t：37.5p：106次/分r：24次/分bp：110/60mmhgw：3

17、6kg發(fā)育正常，意識(shí)清楚，精神差，面色如常。雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點(diǎn)瘀斑，略高出皮面，壓之不退色，雙側(cè)對(duì)稱，大小不等，分布不均，邊界清楚。五官端正，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約33，對(duì)光反射靈敏，外耳、鼻無異常，口唇干燥，咽部充血，雙側(cè)腮腺管口紅腫。雙側(cè)耳周以耳垂為中心彌漫性腫大，邊緣不清，表面發(fā)熱，觸痛，觸之有彈性感；頸軟，胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音清晰，心率106次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器正常。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔脊柱、四肢無畸形，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及雙足非凹陷性水腫，雙下肢活動(dòng)輕度受限。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腹壁反射正常，雙側(cè)巴

18、彬氏征陰性。治療經(jīng)過：（主要用藥，病情變化，出院時(shí)情況，化驗(yàn)特殊檢查及治療結(jié)果）入院后血常規(guī)檢查：wbc8.21109/lrbc4.34109/lhgb125g/lgr49.10%ly41.30%plt311109/l；化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)示無異常。血生化全項(xiàng)示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶12u/l谷草轉(zhuǎn)氨酶30u/l堿性磷酸酶192u/l谷酰轉(zhuǎn)肽酶15u/la-羥丁酸脫氫359u/l磷酸肌酸激酶123u/l肌酸激酶同功酶16u/l乳酸脫氫酶409u/l總膽紅素71.4umol/l直接膽紅素1.6umol/l間接膽紅素3.90umol/l鉀4.8mmol/l鈉137mmol/l氯104mmol/l離子鈣1.36mmol/l鈣2.72mmol/l乙肝表面抗原陰性c-反應(yīng)蛋白0.00mg/l；凝血酶原時(shí)間15.10秒活化部分凝血酶原時(shí)間42.70秒d-二聚體198.9mg/l纖維蛋白原190.40mg/dl；血沉11mm/1h；化驗(yàn)抗“o”、類風(fēng)濕因子及c-反應(yīng)蛋白均為陰性。入院后化驗(yàn)感染三項(xiàng)及乙肝三系統(tǒng)均為陰性，咽拭子培