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文檔簡介

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔入院記錄姓名xxx住址大壩鄉(xiāng)王謀村四社性別男入院時間2013/01/21/17:40年齡11歲記錄時間2013/01/21/18:20民族漢病史敘述者患兒父親籍貫m可靠程度可靠主訴:雙下肢皮疹1天?,F(xiàn)病史:患兒于入院前1天無明顯誘因雙踝部及足部出現(xiàn)散在分布的紫紅色皮疹,略高出皮面,雙側(cè)對稱分布,壓之不退色,伴乏力、納差等癥狀,無雙足腫痛、鼻塞、流涕、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀,今來我院就診,為進(jìn)一步檢查及治療,門診以“過敏性紫癜”收住入院?;純鹤园l(fā)病以來精神欠佳,食欲差,睡眠尚可,二便未見異常,體重?zé)o增減。既往史:平素體健,否認(rèn)肝炎、結(jié)核,傷寒等各種急慢性傳染病史。否認(rèn)手術(shù)及外傷史。否

2、認(rèn)藥物、食物過敏史。個人史:系第二胎、第二產(chǎn),足月順產(chǎn),新法接生,其母在孕期健康。出生時哭聲宏亮,無產(chǎn)傷及窒息史。生后母乳喂養(yǎng),五月添加輔食,八月斷母乳。體格發(fā)育正常,智力發(fā)育同正常同齡兒。預(yù)防接種按計劃免疫程序進(jìn)行。家族史:父母體健,非近親婚配。否認(rèn)各種遺傳病、代謝病、家族病病史。體格檢查t:36.8p:86次/分r:25次/分bp:90/60mmhgw:文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔40kg發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,意識清楚,精神差,面色如常。雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點(diǎn)瘀斑,略高出皮面,壓之不退色,雙側(cè)對稱分布,大小不等,分布不均,邊界清楚,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常,五官端正,雙側(cè)眼瞼無浮

3、腫,結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約33,對光反射靈敏,外耳道清潔,無異常分泌物,無鼻翼扇動,鼻腔通氣良好,鼻道內(nèi)無膿性分泌物,口唇干燥,咽部充血,雙側(cè)扁桃體無腫大,頸軟,氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形,三凹征陰性,雙肺呼吸運(yùn)動對稱,觸診語顫無增減,叩診雙肺呈清音,聽診雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性羅音,心尖搏動無彌散,無震顫及心包摩擦感,叩診心界無擴(kuò)大,心率86次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹部平坦,未見腸型及蠕動波,腹壁軟,肝、脾肋下未觸及,腸鳴音正常。肛門及外生殖器正常。脊柱、四肢無畸形,活動如常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:腹壁反射正常,雙側(cè)巴彬氏征陰性。實(shí)驗(yàn)室

4、及特殊檢查暫無。初步診斷:過敏性紫癜醫(yī)師簽名:文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔首次病程記錄2013/01/21/18:00患兒,xxx,男,11歲,系大壩鄉(xiāng)王謀村人,因“雙下肢皮疹1天?!比朐骸;純河谌朐呵?天無明顯誘因雙踝部及足部出現(xiàn)散在分布的紫紅色皮疹,略高出皮面,雙側(cè)對稱分布,壓之不退色,伴乏力、納差等癥狀,無雙足腫痛、鼻塞、流涕、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀,今來我院就診,為進(jìn)一步檢查及治療,門診以“過敏性紫癜”收住入院。入院查體:t:36.8p:86次/分r:25次/分bp:90/60mmhgw:文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔40kg發(fā)育正常,意識清楚,精神差,面色如常。雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點(diǎn)瘀斑

5、,略高出皮面,壓之不退色,雙側(cè)對稱,大小不等,分布不均,邊界清楚。五官端正,結(jié)膜無充血,雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約33,對光反射靈敏,外耳、鼻無異常,口唇干燥,咽部充血,頸軟,胸廓對稱無畸形,雙肺呼吸音清晰,心率86次/分,律齊,心音有力,未聞及雜音,腹軟,腹部叩診呈鼓音,腸鳴音正常。肛門及外生殖器正常。脊柱、四肢無畸形,活動如常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:腹壁反射正常,雙側(cè)巴彬氏征陰性。初步診斷:過敏性紫癜診斷依據(jù):1.雙下肢皮疹1天;2.查體:精神差,口唇干燥,雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點(diǎn)瘀斑,略高出皮面,壓之不退色,雙側(cè)對稱,大小不等,分布不均,邊界清楚。鑒別診斷:1.特發(fā)性血小板減少性紫癜:又

6、稱自身免疫性血小板減少性紫癜,是小兒最常見的出血性疾病。其主要臨床特點(diǎn)是:皮膚、粘膜自發(fā)性出血和束臂實(shí)驗(yàn)陽性,血小板減少、出血時間延長和血塊收縮不良。該患兒雙踝部及雙足有散在的皮疹,該病不排外,代入院后化驗(yàn)后以協(xié)診;2.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:可發(fā)生于任何年齡,集中于2-3歲和9-12歲,形成兩個發(fā)病高峰。該患兒雙下肢腫痛1天,觀察病情變化結(jié)合類風(fēng)濕因子化驗(yàn)結(jié)果可與鑒別。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔醫(yī)師簽名:文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔診療計劃2013/01/21/18:10一.診斷計劃:1.化驗(yàn)血、尿、便常規(guī);2.化驗(yàn)生化全項(xiàng)及c反應(yīng)蛋白;3.化驗(yàn)抗“o”及類風(fēng)濕因子;4.化驗(yàn)感染三項(xiàng)及乙肝三系統(tǒng);6.做腹部彩超檢查

7、;7.必要時到上級醫(yī)院檢測過敏原。二.治療計劃:1.隔離;2.保持被褥衣物清潔;3.抗感染:選用青霉素;4.抗過敏,選用西替利嗪、氫化可的松;5.改善血管通透性,選用“葡萄糖酸鈣”、復(fù)方蘆丁片;6.對癥治療。醫(yī)師簽名:文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔病程記錄2013/01/22/09:00入院后給予抗感染、抗過敏、改善血管通透性及對癥治療,患兒雙下肢及膝關(guān)節(jié)腫痛減輕,再無新皮疹出現(xiàn),無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀,精神好轉(zhuǎn),食欲尚可,大小便未見異常。查體:面色及口唇紅潤,雙下肢及足部原有皮疹顏色變暗,未再出現(xiàn)新皮疹,雙側(cè)小腿部仍有輕度腫痛,壓之無凹陷,咽部充血,雙肺呼吸音清晰,心率83次/分,律齊,心音有

8、力,未聞及雜音,腹軟,腹部無壓痛及反跳痛,腸鳴音正常,雙下肢活動正常。各項(xiàng)檢查結(jié)果為回報。患兒雙下肢皮疹伴雙側(cè)小腿及膝關(guān)節(jié)腫痛,雙下肢活動輕度受限,首先考慮為皮膚型及關(guān)節(jié)混合型,向家長交代病情,過敏性紫癜一般預(yù)后良好,除少數(shù)重癥患兒可死于腸出血、腸套疊、腸壞死或神經(jīng)系統(tǒng)損傷外,大多痊愈。病程一般1-2周至1-2個月,少數(shù)可長達(dá)數(shù)文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔月或1年以上,部分病例有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。密切觀察患兒病情變化。醫(yī)師簽名:2013/01/23/09:30x主任醫(yī)師查房記錄患兒生命體征平穩(wěn),原有皮疹顏色變暗,未見新皮疹出現(xiàn),食欲及夜間睡眠尚可,二便未見異常。查體:面色紅潤,雙下肢原有皮疹顏色變暗,雙側(cè)眼瞼

9、無水腫,雙下肢無水腫,未見新皮疹,咽部略充血,雙肺呼吸音清晰,心音有力,心率84次/分,律齊,未聞及雜音,腹軟,全腹無壓痛,未觸及腹部包塊,腸鳴音正常。入院后血常規(guī)檢查:wbc8.21109/lrbc4.34109/lhgb125g/lgr49.10%ly41.30%plt311109/l;化驗(yàn)?zāi)虺R?guī)示無異常。血生化全項(xiàng)示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶12u/l谷草轉(zhuǎn)氨酶30u/l堿性磷酸酶192u/l谷酰轉(zhuǎn)肽酶15u/la-羥丁酸脫氫359u/l磷酸肌酸激酶123u/l肌酸激酶同功酶16u/l乳酸脫氫酶409u/l總膽紅素71.4umol/l直接膽紅素1.6umol/l間接膽紅素3.90umol/l鉀4.8m

10、mol/l鈉137mmol/l氯104mmol/l離子鈣1.36mmol/l鈣2.72mmol/l乙肝表面抗原陰性c-反應(yīng)蛋白0.00mg/l;凝血酶原時間15.10秒活化部分凝血酶原時間42.70秒d-二聚體198.9mg/l纖維蛋白原190.40mg/dl;血沉11mm/1h;化驗(yàn)抗“o”、類風(fēng)濕因子及c-反應(yīng)蛋白均為陰性。x主任醫(yī)師查房意見:關(guān)于診斷,根據(jù)患兒1.雙下肢皮疹1天;2.查體:精神差,口唇干燥,雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點(diǎn)瘀斑,略高出皮面,壓之不退色,雙側(cè)對稱,大小不等,分布不均,邊界清楚。過敏性紫癜成立。入院后文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔化驗(yàn)血尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血三項(xiàng)、血

11、沉、及炎性指標(biāo)均無異常,再次向家長交代病情,過敏性紫癜一般預(yù)后良好,除少數(shù)重癥患兒可死于腸出血、腸套疊、腸壞死或神經(jīng)系統(tǒng)損傷外,大多痊愈。該患兒化驗(yàn)血常規(guī)示淋巴細(xì)胞比例增高,提示病毒感染,應(yīng)注意病毒感染及病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染,繼續(xù)給克林素抗感染,予西替利嗪抗過敏,繼續(xù)予葡萄糖酸鈣改善血管通透性,可選用肝素鈉抗凝,注意對癥治療,必要時請中醫(yī)內(nèi)科會診,以聯(lián)合中藥治療,指導(dǎo)家屬注意合理飲食,密切觀察患兒病情變化。以上醫(yī)囑已遵照執(zhí)行。醫(yī)師簽名:2013/01/24/09:00患兒精神尚可,全身無新皮疹出現(xiàn),雙下肢腫痛消失,食欲及夜間睡眠尚可,二便通暢。查體:面色紅潤,雙側(cè)小腿及足背部原有皮疹顏色變暗并

12、逐漸消退,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性羅音,心率84次/分,律齊,心音有力,未聞及雜音,腹軟,全腹無壓痛,腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)活動不受限。入院后化驗(yàn)感染三項(xiàng)及乙肝三系統(tǒng)均為陰性,患兒病情平穩(wěn),繼續(xù)給克林霉素抗感染,予西替利嗪抗過敏及對癥等鞏固療效。醫(yī)師簽名:2013/01/25/09:00今晨查房見患兒精神可,全身無新皮疹出現(xiàn),食欲及夜間睡眠尚可,二便無異常。查體:面色紅潤,雙側(cè)小腿及足背部原有皮疹顏色變暗,雙肺呼吸音清晰,未文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔聞及干濕性羅音,心率85次/分,律齊,心音有力,未聞及雜音,腹軟,全腹無壓痛,腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)活動可。患兒病情好轉(zhuǎn),今日停一級護(hù)理,改二級護(hù)理患兒

13、病情平穩(wěn),同前治療。醫(yī)師簽名:2013/01/27/09:00患兒生命體征平穩(wěn),全身未再出現(xiàn)新皮疹,原有皮疹已消退,無發(fā)熱、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀,食欲正常,夜間睡眠尚可,二便未見異常。查體:面色如常,口唇紅潤,全身無水腫,雙側(cè)及足背皮疹已消退,咽部無充血,雙肺呼吸音清晰,心率86次/分,律齊,心音有力,未聞及雜音,腹軟,全腹無壓痛,腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)活動自如。咽拭子培養(yǎng):1.草綠色鏈球菌,2.奈瑟氏菌,3.48h無真菌生長;治療繼續(xù)予葡萄糖酸鈣改善血管通透性及對癥觀察治療。醫(yī)師簽名:2013/01/28/09:30x主任醫(yī)師查房記錄患兒雙側(cè)下肢再未新皮疹出現(xiàn),精神尚可,食欲正常,夜間睡眠可,

14、排尿排便未見異常。查體:面色及口唇紅潤,雙側(cè)眼瞼無水腫,雙肺呼吸音清晰,咽部無充血,心率86次/分,律齊,心音有力,未聞及雜音,腹軟,全腹無壓痛及反跳痛,腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)活動自如。x主任醫(yī)師查房意見:患兒過敏性紫癜診斷明確,入院后經(jīng)給予青霉素抗感染,西替利嗪抗過敏及對癥等治療,目前患兒皮疹已消退,關(guān)節(jié)疼痛消失,患兒病情明顯好轉(zhuǎn),注意監(jiān)測尿常規(guī),繼續(xù)給西替利嗪、葡萄糖酸鈣等聯(lián)合抗過敏,予“克林文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔霉素”抗感染及對癥觀察治療。以上醫(yī)囑已遵照執(zhí)行。醫(yī)師簽名:2013/01/30/09:00患兒生命體征平穩(wěn),全身未再出現(xiàn)新皮疹,原有皮疹已消退,無發(fā)熱、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀,食欲正常

15、,夜間睡眠尚可,二便未見異常。查體:面色如常,口唇紅潤,全身無水腫,咽部無充血,雙肺呼吸音清晰,心率84次/分,律齊,心音有力,未聞及雜音,腹軟,全腹無壓痛,腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)活動自如。大便常規(guī)化驗(yàn)無異常,入院后大便常規(guī)化驗(yàn)未見異常,復(fù)查尿常規(guī)化驗(yàn)無異常;如無異常病情變化,明日可出院。醫(yī)師簽名:2013/01/31/11:00出院記錄患兒xxx,男,12歲,因“雙下肢皮疹1天?!比朐骸H朐汉笤\斷:過敏性紫癜。入院后經(jīng)抗感染、抗過敏及對癥治療,現(xiàn)患兒雙下肢皮疹消退,全身無水腫,無腹痛及關(guān)節(jié)疼痛等,體溫正常,食欲及睡眠可,大小便未見異常,查體:面色及口唇紅潤,咽部無充血,雙肺呼吸音清晰,心音有力

16、,律齊,未聞及雜音,腹軟,腸鳴音正常?;純翰∏楹棉D(zhuǎn),經(jīng)請示上級醫(yī)師同意今日結(jié)賬出院。出院診斷:過敏性紫癜。出院醫(yī)囑:1、預(yù)防上呼吸道感染;2、繼續(xù)口服藥物鞏固療效;3、門診隨診,1周后復(fù)查尿常規(guī);4、注意休息,保持衣物被褥清潔。醫(yī)師簽名:文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔出院病歷小結(jié)姓名:xxx性別:男年齡:12歲科別:兒科床號:12住院號:1301114住院時間:2013年01月21日出院時間:2013年01月31日住院天數(shù):10天入院診斷:過敏性紫癜入院時情況:(主要病史,體征,檢查化驗(yàn))患兒因“雙下肢皮疹1天。”入院。入院查體:t:37.5p:106次/分r:24次/分bp:110/60mmhgw:3

17、6kg發(fā)育正常,意識清楚,精神差,面色如常。雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點(diǎn)瘀斑,略高出皮面,壓之不退色,雙側(cè)對稱,大小不等,分布不均,邊界清楚。五官端正,結(jié)膜無充血,雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約33,對光反射靈敏,外耳、鼻無異常,口唇干燥,咽部充血,雙側(cè)腮腺管口紅腫。雙側(cè)耳周以耳垂為中心彌漫性腫大,邊緣不清,表面發(fā)熱,觸痛,觸之有彈性感;頸軟,胸廓對稱無畸形,雙肺呼吸音清晰,心率106次/分,律齊,心音有力,未聞及雜音,腹軟,腹部叩診呈鼓音,腸鳴音正常。肛門及外生殖器正常。文案大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔脊柱、四肢無畸形,雙側(cè)踝關(guān)節(jié)及雙足非凹陷性水腫,雙下肢活動輕度受限。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:腹壁反射正常,雙側(cè)巴

18、彬氏征陰性。治療經(jīng)過:(主要用藥,病情變化,出院時情況,化驗(yàn)特殊檢查及治療結(jié)果)入院后血常規(guī)檢查:wbc8.21109/lrbc4.34109/lhgb125g/lgr49.10%ly41.30%plt311109/l;化驗(yàn)?zāi)虺R?guī)示無異常。血生化全項(xiàng)示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶12u/l谷草轉(zhuǎn)氨酶30u/l堿性磷酸酶192u/l谷酰轉(zhuǎn)肽酶15u/la-羥丁酸脫氫359u/l磷酸肌酸激酶123u/l肌酸激酶同功酶16u/l乳酸脫氫酶409u/l總膽紅素71.4umol/l直接膽紅素1.6umol/l間接膽紅素3.90umol/l鉀4.8mmol/l鈉137mmol/l氯104mmol/l離子鈣1.36mmol/l鈣2.72mmol/l乙肝表面抗原陰性c-反應(yīng)蛋白0.00mg/l;凝血酶原時間15.10秒活化部分凝血酶原時間42.70秒d-二聚體198.9mg/l纖維蛋白原190.40mg/dl;血沉11mm/1h;化驗(yàn)抗“o”、類風(fēng)濕因子及c-反應(yīng)蛋白均為陰性。入院后化驗(yàn)感染三項(xiàng)及乙肝三系統(tǒng)均為陰性,咽拭子培

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