護(hù)理記錄書寫規(guī)范

1、 護(hù)理記錄書寫規(guī)范 宋玉婷 護(hù)理記錄的意義護(hù)理記錄的意義 護(hù)理記錄是醫(yī)療護(hù)理文件的重要組成部分 ，它反映了患者在住院期間的全部醫(yī)療護(hù) 理情況，體現(xiàn)了護(hù)理工作的內(nèi)涵，是臨床 教學(xué)科研工作不可缺少的重要資料，具有 極強的法律效力。護(hù)理記錄加強了醫(yī)護(hù)患 關(guān)系的溝通，提高了護(hù)士的觀察、溝通、 文字書寫等各個方面的能力，增強了責(zé)任 心，提高了護(hù)理質(zhì)量。 護(hù)理記錄的原則護(hù)理記錄的原則 及時 準(zhǔn)確 清晰 簡要 完整 護(hù)理記錄的原則護(hù)理記錄的原則 及時 護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提早，以 保證記錄的時效性，因搶救危重病人，未 能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6 小時內(nèi)據(jù)實補記. 護(hù)理記錄的原則護(hù)理記錄的

2、原則 準(zhǔn)確 記錄的時間和內(nèi)容必須準(zhǔn)確、真實，以做 為法律證明文件。有書寫錯誤時，應(yīng)在錯 誤處劃雙橫線，不得采用刮、粘、涂等方 法消去錯誤，應(yīng)保證原記錄清晰可辨. 護(hù)理記錄的原則護(hù)理記錄的原則 清晰 按要求分別使用藍(lán)色筆書寫，字跡清楚， 字體端正，保證表格整潔. 簡要 記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點突出 護(hù)理記錄的原則護(hù)理記錄的原則 完整 眉欄、頁碼需首先填寫，各項記錄，尤其 是護(hù)理表格應(yīng)按要求逐項填寫，避免遺漏 。記錄應(yīng)連續(xù)，不留空白。每項記錄后簽 全名，以示負(fù)責(zé)。如病人出現(xiàn)病情惡化、 拒絕接受治療護(hù)理、自殺傾向、意外、請 假外出、并發(fā)癥先兆等情況，應(yīng)詳細(xì)記錄 、及時匯報和交接班. 護(hù)理記錄的

3、內(nèi)容護(hù)理記錄的內(nèi)容 1.轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄 2.轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄 3.輸血護(hù)理記錄 4.病情觀察的記錄 護(hù)理記錄的內(nèi)容護(hù)理記錄的內(nèi)容 5.護(hù)理措施記錄 6.突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過 7.請假的記錄 . 轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄 轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄樣例 5.28 14：00患者因.由普外科轉(zhuǎn)入我科. 來時神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測血 糖11.1mmol/l， t37.7 p92次/分 r20次/分 bp140/80mmhg 由普外科帶入留置尿管、留 置胃管、套管針，各管道保留通暢，尿管 引流液色黃. 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄 內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時的一般情況（生命體 征、意識、活動、皮膚、陽

4、性體征），病 人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心）， 患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù) 、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入 的科室名稱。 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 9.20 14:10 t36 ，p86次/分，r20次/ 分，bp120/80mmhg。言語流利，四肢肌力 級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86 次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶 ?！遍L囑輸液已結(jié)束，于3l/min吸氧中。遵醫(yī) 囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往 輸血護(hù)理記錄輸血護(hù)理記錄 記錄輸血前體溫，時間，陽性體征，血型 ，量，核對護(hù)士，滴數(shù)，有無異常反應(yīng)， 輸血完時間應(yīng)予記錄。 樣例 患者查血示

5、：rbc 2.5 hb 85 醫(yī)囑給予輸“o”型紅細(xì)胞200ml，輸血前測 體溫36.8，由護(hù)士王洽與朱新核對無誤后 于三時二十分輸入，15滴/分，30分鐘后患 者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為50滴/分，于五時 輸血完畢，患者無特殊不適。 病情觀察的記錄病情觀察的記錄 護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項護(hù)理操作， 要對患者病情進(jìn)行監(jiān)測和觀察，那么常規(guī) 觀察和護(hù)理項目應(yīng)該如何記錄呢？如果首 次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀， 而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)， 那么記錄的間隔時間可以適當(dāng)延長，可以 不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時進(jìn)行了 觀察與護(hù)理。如果首次記錄中，患者有某 些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變

6、化 隨時記錄。 病情觀察的記錄病情觀察的記錄 例如，什么時間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜 脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的 相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記 錄的。護(hù)士在對病人病情進(jìn)行觀察時， 要觀察的內(nèi)容包括：第一，患者和家屬 的主訴和患者的不適感覺；第二，觀察 到或檢查到的患者病情的變化；第三， 各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四， 各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。 護(hù)理措施記錄護(hù)理措施記錄 1、護(hù)士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù) 理、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理等 2、執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、 治療措施 3、合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換 藥等 突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過突發(fā)事件的發(fā)生及處

7、理經(jīng)過 如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或 檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時患 者或家屬簽字。 請假的記錄請假的記錄 病人請假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房 的時間及當(dāng)時的病情，患者擅自離院，特 別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療 、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報告醫(yī)生的 時間。 請假的記錄請假的記錄 例如：護(hù)理記錄為“病人非要外出，已勸 告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人 外出要多穿衣服”。此記錄會誤認(rèn)為護(hù)士 已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說明 護(hù)士的法律意識淡薄。應(yīng)記錄為“病人要 求外出，值班護(hù)士不同意，于xx時查房發(fā) 現(xiàn)病人離開病房，于xx時返回。 健康教育記錄健康教育記錄 對有不安

8、全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng) 記錄, 如:年老體弱營養(yǎng)差的老人,若因疾病 需要不能翻身者,應(yīng)宣教并記錄預(yù)防壓瘡及 其護(hù)理措施. 書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題 1.記錄缺乏真實性 如：因病人拒測或外出不能測量生命體征時 ，為保持記錄的完整性編造有關(guān)數(shù)據(jù)，重 抄護(hù)理記錄單，提前記錄，護(hù)士之間代簽 名等法律意識淡薄，缺乏自我保護(hù)意識及 證據(jù)一時的行為。 書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題 2.主觀臆斷 3.囑托性語言較多 4.連續(xù)性差，無動態(tài)觀察記錄 如：輸注特殊藥物無終止時間及效果 書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題 5.護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié) 如：搶救用藥時間、用藥劑量、病人病情 變化時間與死亡時間不一致，醫(yī)生開具醫(yī) 囑時間與護(hù)士執(zhí)行時間不一致 書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題 6. 護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動態(tài)過程 如：一位肺心病患者，夜間護(hù)士多次為其吸 痰均未及時記錄，當(dāng)病人死于窒息時，家 屬指控護(hù)士沒有及時吸痰。發(fā)生醫(yī)療糾紛 后，家屬要求立即封存病歷，導(dǎo)致空白記 錄，使護(hù)士處于被動地位