季護(hù)理不良事件案例成因分析報告

1、大理市第二人民醫(yī)院護(hù)理不良事件案例成因分 析報告 （2018年2季度） 隨著人們對法律意識普遍提高，自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)，越來越多的 人們開始意識到在就醫(yī)過程中維護(hù)自身權(quán)益，從而對醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德 技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量提出很高的要求，護(hù)理安全就成為醫(yī)院生存和發(fā)展的 基礎(chǔ)，預(yù)防和減少護(hù)理不良事件的發(fā)生是醫(yī)療護(hù)理安全工作的一項(xiàng)重要內(nèi) 容。護(hù)理部積極查找護(hù)理不良事件發(fā)生原因，采取相應(yīng)對策，加強(qiáng)管理及 防范措施，確保患者安全。現(xiàn)將2018年2季度護(hù)理不良事件報告統(tǒng)計分析 如下： 一、2018年2季度護(hù)理不良事件匯總 表12018年2季度護(hù)理不良事件分類表 護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目 例數(shù) 百分比 護(hù)理不良事

2、件發(fā)生項(xiàng)目 例數(shù) 百分比 導(dǎo)管操作事件 4 20% 方法/技術(shù)錯誤事件 2 10% 藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件 6 30% 醫(yī)療檢查事件 3 15% 治療錯誤事件 1 5% 其他事件 3 15% 診療事件 1 5% 圖12018年2季度護(hù)理不良事件分類圖 表22018年2季度護(hù)理不良事件科室分布表 上報科室 例數(shù)（例） 所占百分比 上報科室 例數(shù)（例） 所占百分比 內(nèi)一科 3 15% 婦產(chǎn)科 2 10% 內(nèi)二科 3 15% 急診科 3 15% 皮膚科 1 5% 兒科 2 10% 內(nèi)三科 3 15% 外一科 1 5% 五官科 1 5% 外三科 1 5% 圖2 2018年2季度護(hù)理不良事件科室分布圖 二

3、、護(hù)理不良事件來源及后果： 2018年4月至6月，共發(fā)生護(hù)理不良事件 20例，來源于10個 臨床科室，發(fā)生率居首位的是：藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件6例,占總數(shù) 30%（藥房發(fā)錯藥物5起，護(hù)士配錯藥物2起，發(fā)錯口服藥1起）。 導(dǎo)管操作事件4例，占20%，其中較為嚴(yán)重的是腹腔引流管意外拔出 例，本季度發(fā)生患者跌倒兩起，需要大家引起重視。 三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因 ？： 1、 二季度發(fā)生的20例不良事件中12例發(fā)生在3年以下護(hù)士身上，3例 發(fā)生在5年內(nèi)護(hù)士身上，1例發(fā)生在10年以上護(hù)士身上，說明年輕護(hù)士是 不良事件的高發(fā)人群，也說明科室對低年資護(hù)士培訓(xùn)、督導(dǎo)存在不足。 2、二季度20例不良事件中12例

4、是因?yàn)椴閷Σ坏轿灰?，說明核心制度、 操作規(guī)程沒有認(rèn)真執(zhí)行。 3、護(hù)士對病人情況不了解，告知宣教、跌到預(yù)防、病房巡視等方面也存在 欠缺。 四、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施 1、護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管，對年輕護(hù)士要加強(qiáng)培訓(xùn)、考核、督察，幫助她們積 累經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)她們良好的工作習(xí)慣，增強(qiáng)工作責(zé)任心，增加專業(yè)知識，提 高專業(yè)水平及工作能力，為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的護(hù)理服務(wù)。 2、對護(hù)理不良事件及護(hù)理安全檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各科室要注意整改， 措施要切實(shí)有效并不斷改進(jìn)，核心制度要真正落實(shí)到位，提高執(zhí)行力。 3、加強(qiáng)與病人溝通，提高病人信任度。 4、護(hù)士長要加強(qiáng)管理，做好督察工作，減少安全隱患，確保醫(yī)療安全 大理市第二人

5、民醫(yī) 院護(hù)理部 2018年7月1日 2018年2季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計表 序號 科室 姓名 床號 年齡 住院號 種類 分級 上報時間 備注 01 內(nèi)一科 常秀英 32床 80歲 195852 治療錯誤事件 川級 2018-04-02 漏輸液體 02 皮膚科 楊壯峰 25床 44歲 196256 藥物調(diào)劑分發(fā)錯 誤事件 川級 2018-04-05 發(fā)藥錯誤 03 內(nèi)三科 洪順祿 7床 50歲 196390 導(dǎo)管操作事件 川級 2018-04-1C 輸液外滲 04 婦產(chǎn)科: 劉艷瓊 58床 42歲 196608 :診療記錄事件 川級 2018-04-12 未做術(shù)前準(zhǔn)備 05 婦產(chǎn)科 高曉玲 8床 3

6、0歲 197044 :導(dǎo)管操作事件 川級 2018-04-21 輸液外滲 06 五官科 段鶴 2床 69歲 197417 其他事件 W級 2018-04-27 手術(shù)器械丟失 07 內(nèi)三科 趙如生 1床 69歲 197061 醫(yī)療事件檢查事 件 川級 2018-05-02 血液標(biāo)本未及 時送檢 08 急診科 李光俊 門診 76歲 藥物調(diào)劑分發(fā)錯 誤事件 川級 2018-05-05 藥房發(fā)藥錯誤 09 兒科 蔡珍珍 29床 5歲 197528 藥物調(diào)劑分發(fā)錯 誤事件 川級 2018-05-06 發(fā)放口服藥錯 誤 10 內(nèi)一科 吳慧安 27床 81歲 197459 導(dǎo)管操作事件 川級 2018-05

7、-06 輸液外滲 11 急診科 李偉英 門診 47歲 藥物調(diào)劑分發(fā)錯 誤事件 川級 2018-05-11 發(fā)藥錯誤 12 內(nèi)二科 楊會中 3床 55歲 197931 方法/技術(shù)錯誤 事件 川級 2018-05-14 醫(yī)囑未處理 13 內(nèi)二科 李加興 2床 80歲 198442 其他事件 W級 2018-05-23 患者跌倒 14 內(nèi)一科 何云 2床 65歲 198543 導(dǎo)管操作事件 川級 2018-05-24 輸液外滲 15 外三科 施漢棋 1床 75歲 197881 其他事件 W級 2018-05-26 患者跌倒 16 兒科 劉秦渝 26床 13歲 198625 醫(yī)療事件檢查事 件 川級 2018-05-27 血液標(biāo)本未及 時送檢 17 夕卜一科 楊樹美 33床 69歲 198555 方法/技術(shù)錯誤 事件 川級 2018-05-31 醫(yī)囑未處理 18 內(nèi)三科 尹月芬 22床 55歲 198741 藥物調(diào)劑分發(fā)錯 誤事件 川級 2018-06-04