重癥腸內(nèi)營養(yǎng)

1、重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 謝磊謝磊 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) v一項中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(CSPEN)的調(diào)查數(shù)據(jù)表明：即使在中 心城市的大型醫(yī)院，約15%的營養(yǎng)不良風險病人，不能得到營養(yǎng) 支持 科室營養(yǎng)不良（） 營養(yǎng)不良 風險（） 營養(yǎng)支持 （-3天） 營養(yǎng)支持 （5天） 營養(yǎng)支持比例 （） 普通外科12.4 29.2 13.2 26.4 39.6 (+10.4) 胸外科15.1 42.0 9.8 20.1 29.9 (-12.1) 呼吸20.5 37.9 5.2 7.7 12.9 (-25) 消化27.2 46.8 10.8 21.9 32.7 (-14.1) 腎科30.0 43.0 1.2 4.6 5.8 (-3

2、7.2) 神經(jīng)科11.3 37.8 4.0 7.3 11.3 (-26.5) 平均18.7 38.6 8.0 16.0 24 (-14.6) 中國營養(yǎng)不良及治療現(xiàn)狀中國營養(yǎng)不良及治療現(xiàn)狀 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) * 攝入減少：攝入減少： 不愿進食不愿進食 不能進食不能進食 進食不消化吸收進食不消化吸收 * 需要增多：需要增多：組織生長組織生長 感染控制感染控制 器官功能修復器官功能修復 機體復原機體復原 危重患者的營養(yǎng)危重患者的營養(yǎng) -攝入減少，需要增多攝入減少，需要增多 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) .分解代謝分解代謝合成代謝合成代謝 .營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙 糖、脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂糖、脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂

3、危重患者的營養(yǎng)危重患者的營養(yǎng) -利用障礙利用障礙 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 營養(yǎng)評定營養(yǎng)評定 血漿蛋白質(zhì)的半衰期及營養(yǎng)不良參考值血漿蛋白質(zhì)的半衰期及營養(yǎng)不良參考值 半衰期半衰期 營養(yǎng)不良參考值營養(yǎng)不良參考值 白蛋白白蛋白 2020天天 35g/L35g/L 轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白 8 8天天 2.0g/L2.0g/L 前白蛋白前白蛋白 1212天天 0.2g/L0.2g/L 視黃醇結(jié)合蛋白視黃醇結(jié)合蛋白 1212小時小時 0.1g/L0.1g/L 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 營養(yǎng)狀態(tài)的評定（1） v目前沒有一種體征或血清學指標作為目前沒有一種體征或血清學指標作為 v 判斷營養(yǎng)不良的判斷營養(yǎng)不良的“金標準金標準”。 v臨床上常

4、常結(jié)合病史和體征進行判斷。臨床上常常結(jié)合病史和體征進行判斷。 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) v體重（體重（BMI）是營養(yǎng)評定中最簡單，直接）是營養(yǎng)評定中最簡單，直接 而又可靠的指標。而又可靠的指標。 v 6個月內(nèi)體重下降超過個月內(nèi)體重下降超過10%，為營養(yǎng)不良，為營養(yǎng)不良 的高危病人。的高危病人。 營養(yǎng)狀態(tài)的評定（2） 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) v體重指數(shù)（BODY MASS INDEX，BMI）: vBMI = 體重kg/身高2(m2) v蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良（Protein Energy Malnutrition，PEM） v 等級 BMI v正常 18=BMI25 v蛋白質(zhì) 熱量營養(yǎng)不良I級 17.0-18.0 v蛋

5、白質(zhì) 熱量營養(yǎng)不良II級 16.0-16.9 v蛋白質(zhì) 熱量營養(yǎng)不良III級 16 營養(yǎng)狀態(tài)的評定（3） 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 危重患者的營養(yǎng)支持危重患者的營養(yǎng)支持 -陷阱多多陷阱多多 血糖高血糖高 呼吸負擔過重、應(yīng)激加重、細菌繁殖、脂肪儲存呼吸負擔過重、應(yīng)激加重、細菌繁殖、脂肪儲存 血脂高血脂高 氧彌散障礙、免疫下降、糖利用障礙氧彌散障礙、免疫下降、糖利用障礙 熱卡多熱卡多 黃疸、肝脂變黃疸、肝脂變 營養(yǎng)過多營養(yǎng)過多 歐陽彬歐陽彬, 王吉甫王吉甫. 外科危重患者的營養(yǎng)支持外科危重患者的營養(yǎng)支持, , 中國普外臨床雜志中國普外臨床雜志, 1996, 11 (4): 193 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 危重患者的營養(yǎng)

6、危重患者的營養(yǎng) -陷阱多多陷阱多多 進一步消瘦，傷口不愈進一步消瘦，傷口不愈 內(nèi)臟蛋白減少，器官功能下降內(nèi)臟蛋白減少，器官功能下降 免疫降，感染增多免疫降，感染增多 吻合口瘺，術(shù)后并發(fā)癥增加吻合口瘺，術(shù)后并發(fā)癥增加 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 歐陽彬歐陽彬, 王吉甫王吉甫. 細胞因子抗體及地塞米松對小鼠細胞因子抗體及地塞米松對小鼠CLP模型心肌細胞模型心肌細胞ATP含量的影響含量的影響 . 中山醫(yī)科大學學報中山醫(yī)科大學學報, 2000, 21 (6): 442 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 危重患者的營養(yǎng)支持危重患者的營養(yǎng)支持 -舉足輕重舉足輕重 提高免疫力提高免疫力 減少并發(fā)癥減少并發(fā)癥 促進疾病恢復促進疾病恢復 維

7、護重要器官功能維護重要器官功能 降低死亡率降低死亡率 營養(yǎng)合適營養(yǎng)合適 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 問題？問題？ 熱卡到底給多少熱卡到底給多少 ? 怎樣顧及各衰竭的器官功能怎樣顧及各衰竭的器官功能? 腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇 ? 營養(yǎng)制劑怎樣選擇營養(yǎng)制劑怎樣選擇 ? 特殊營養(yǎng)素是否有作用特殊營養(yǎng)素是否有作用 ? 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 危重病人營養(yǎng)支持指導意見危重病人營養(yǎng)支持指導意見 20062006年年5 5月月 中華醫(yī)學會危重病分會中華醫(yī)學會危重病分會 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 危重患者營養(yǎng)五大進展危重患者營養(yǎng)五大進展 腸內(nèi)營養(yǎng)地位大回歸腸內(nèi)營養(yǎng)地位大回歸 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑大發(fā)展腸內(nèi)營養(yǎng)制劑大發(fā)展 代謝支

8、持取代代謝支持取代靜脈高營養(yǎng)，靜脈高營養(yǎng)， 強化胰島素控制血糖強化胰島素控制血糖 谷氨酰胺雙肽谷氨酰胺雙肽 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 糖糖 脂肪脂肪 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) v營養(yǎng)經(jīng)腸道消化吸收營養(yǎng)經(jīng)腸道消化吸收, , 自控需要，自控需要， 且營養(yǎng)素更全面，減少代謝并發(fā)癥且營養(yǎng)素更全面，減少代謝并發(fā)癥 v增加門脈血流，改善腹腔臟器灌注增加門脈血流，改善腹腔臟器灌注 v促進胃腸道激素釋放，增加膽囊收促進胃腸道激素釋放，增加膽囊收 縮，減少肝膽并發(fā)癥縮，減少肝膽并發(fā)癥 v維護腸道粘膜機械、免疫、生物及維護腸道粘膜機械、免疫、生物及 化學屏障，減少感染發(fā)生率化學屏障，減少感染發(fā)生率 v費用較腸外營養(yǎng)低費

9、用較腸外營養(yǎng)低 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 1920s 靜脈輸液靜脈輸液 1960s 糖脂雙能源糖脂雙能源 進食進食 1980s 代謝支持代謝支持 1970s 靜脈高營養(yǎng)靜脈高營養(yǎng) 1990s 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 回歸回歸 2000s 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 大發(fā)展大發(fā)展 發(fā)展的足跡發(fā)展的足跡 腸外營養(yǎng)狂熱期腸外營養(yǎng)狂熱期 腸外營養(yǎng)疑惑期腸外營養(yǎng)疑惑期 腸內(nèi)營養(yǎng)回歸期腸內(nèi)營養(yǎng)回歸期 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)地位的變化腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)地位的變化 腸內(nèi)營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)：為盡一切可能去利用的營養(yǎng)途徑為盡一切可能去利用的營養(yǎng)途徑 腸外營養(yǎng)：腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)不良，又不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人營養(yǎng)不良，又不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人, 實

10、行腸外營養(yǎng)實行腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)外營養(yǎng)：腸內(nèi)外營養(yǎng)：單獨腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要時加用腸外營養(yǎng)單獨腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要時加用腸外營養(yǎng) 靜脈補液：靜脈補液：營養(yǎng)良好，營養(yǎng)良好，7-10天內(nèi)能恢復正常飲食的病人，補液即可天內(nèi)能恢復正常飲食的病人，補液即可 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 神經(jīng)疾病神經(jīng)疾病 腫瘤腫瘤 胃腸道胃腸道 兒科兒科 老年老年 已經(jīng)存在營養(yǎng)不良已經(jīng)存在營養(yǎng)不良 將要發(fā)生營養(yǎng)不良將要發(fā)生營養(yǎng)不良 牙科牙科 / / 五官科五官科 腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) v葉某,男,25歲,警察 v診斷診斷： v刀傷(腔靜脈、門靜脈 胰腺) v腔靜脈堵塞 v左胸腔

11、積血（沙布填塞） v創(chuàng)傷性胰腺炎 v腹腔感染（開放引流） v膿毒血癥 v感染性休克 v腸麻痹 v急性腎功能衰竭 vARDS v中毒性腦病 多發(fā)創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) .盡早利用腸道盡早利用腸道 .盡可能利用腸道盡可能利用腸道 .維護腸道細菌屏障維護腸道細菌屏障 . 減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥 . 合理選用腸道營養(yǎng)制劑合理選用腸道營養(yǎng)制劑 怎樣實施腸道營養(yǎng)怎樣實施腸道營養(yǎng) 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 盡早利用腸道盡早利用腸道 大創(chuàng)傷、手術(shù)、感染或休克復蘇后大創(chuàng)傷、手術(shù)、感染或休克復蘇后24-48小時內(nèi)小時內(nèi) 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 2. 盡可能利用腸道盡可能利用腸道 鼻胃管鼻胃管 鼻空腸管鼻空腸管 胃造瘺

12、胃造瘺 空腸造瘺空腸造瘺 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) PEG PEG 胃胃/ /小腸小腸 PEG PEG 胃胃 空腸細針穿刺造口術(shù)空腸細針穿刺造口術(shù) EPJEPJ nasogastricnasogastric 鼻空腸管鼻空腸管 鼻胃管鼻胃管 鼻胃管，鼻空腸管鼻胃管，鼻空腸管 胃造瘺，空腸造瘺胃造瘺，空腸造瘺 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡留置胃管，空腸管經(jīng)皮內(nèi)窺鏡留置胃管，空腸管 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 鼻胃管鼻胃管 鼻空腸管鼻空腸管胃減壓空腸管胃減壓空腸管 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（ENEN） 短期短期 ( 30 (30 (30 天天) ) 鼻腸管鼻腸管PEG PEG 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù) NCJNCJ 空腸細

13、針穿刺造口術(shù)空腸細針穿刺造口術(shù) 內(nèi)窺鏡可能內(nèi)窺鏡可能 需要剖腹手術(shù)需要剖腹手術(shù) or or 內(nèi)窺鏡不允許內(nèi)窺鏡不允許 短期短期 長期長期 周圍靜脈周圍靜脈中心靜脈中心靜脈 經(jīng)口營養(yǎng)不足經(jīng)口營養(yǎng)不足 or or 不可能不可能 腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（PNPN） 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 營養(yǎng)輸注方式選擇營養(yǎng)輸注方式選擇 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 推注式喂養(yǎng)推注式喂養(yǎng) 如胃液抽取量如胃液抽取量= = 推注量推注量 采用連續(xù)泵喂養(yǎng)方法采用連續(xù)泵喂養(yǎng)方法 泵連續(xù)喂養(yǎng)泵連續(xù)喂養(yǎng) 如胃抽取液量如胃抽取液量 = = 大于輸注速率量大于輸注速率量2 2倍倍 減少輸注速率減少輸注速率 or or 改胃管喂養(yǎng)為空腸喂養(yǎng)改胃管喂養(yǎng)為空腸喂養(yǎng)

14、重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 3. 維護腸道細菌屏障維護腸道細菌屏障 腸道內(nèi)細菌：腸道內(nèi)細菌： v黏膜深層黏膜深層雙歧桿菌、厭氧乳酸桿菌（原籍菌）雙歧桿菌、厭氧乳酸桿菌（原籍菌） v黏膜中層黏膜中層類桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌、優(yōu)桿菌類桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌、優(yōu)桿菌 v黏膜表層黏膜表層需氧的大腸桿菌和腸球菌（外來菌）需氧的大腸桿菌和腸球菌（外來菌） 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 益生菌益生菌 的作用的作用 （雙歧桿菌（雙歧桿菌 乳酸桿菌）乳酸桿菌） 1 1、調(diào)整菌群失調(diào)、調(diào)整菌群失調(diào) 2. 2. 粘著致病菌，防止致病菌侵入粘著致病菌，防止致病菌侵入 3 3、刺激黏膜屏障功能、刺激黏膜屏障功能 4 4、調(diào)整免疫功能、調(diào)整免

15、疫功能 益生素益生素 的作用的作用 （膳食纖維、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖）（膳食纖維、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖） 1 1、營養(yǎng)結(jié)腸黏膜、營養(yǎng)結(jié)腸黏膜 2. 2. 改變腸腔內(nèi)環(huán)境，減少致病菌生長改變腸腔內(nèi)環(huán)境，減少致病菌生長 3 3、有益正常菌群生長、有益正常菌群生長 4 4、調(diào)整免疫功能、調(diào)整免疫功能 菌群失調(diào)，菌群失調(diào)， 真菌感染真菌感染 生態(tài)營養(yǎng)：生態(tài)營養(yǎng)：Econutrition 益生菌益生菌(Probiotics) 及益生素（及益生素（ (Prebiotics) 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 5.合理選用腸道營養(yǎng)制劑合理選用腸道營養(yǎng)制劑 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 標準膳食標準膳食 ( (整蛋白，多整蛋白，多

16、聚合聚合) ) 個體化膳食個體化膳食 （滿足肝病、腎病、肺病、（滿足肝病、腎病、肺病、 應(yīng)激、腫瘤、燒傷等需要）應(yīng)激、腫瘤、燒傷等需要） 小分子量小分子量 （要素膳食，（要素膳食， 預(yù)消化）預(yù)消化） 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) * 在嚴重感染病人，不推薦使用高精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方在嚴重感染病人，不推薦使用高精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方 個體化腸道營養(yǎng)制劑個體化腸道營養(yǎng)制劑 -6/ -3 熱氮熱氮 比比 膳食纖維膳食纖維 （短鏈脂肪酸）（短鏈脂肪酸） 緩釋淀粉緩釋淀粉 和果糖和果糖 谷氨酰胺谷氨酰胺MCT /LCT糖脂比糖脂比 特殊特殊 配方配方 2.5:1 (瑞能瑞能) 100:1 (瑞高瑞高) 瑞先瑞先 瑞代瑞代

17、 瑞能瑞能 瑞代瑞代1.44 g% (瑞高瑞高) 43:57(瑞高瑞高) 35%MCT（瑞（瑞 先先,瑞素）瑞素） 28：55 （瑞能）（瑞能） 功用功用 抑制腫瘤生抑制腫瘤生 長長 燒傷燒傷 大便成形，大便成形， 結(jié)腸營養(yǎng)結(jié)腸營養(yǎng) 糖尿病糖尿病腸道粘膜營養(yǎng)腸道粘膜營養(yǎng)應(yīng)激及肝病應(yīng)激及肝病呼衰呼衰 普通普通 配方配方 5:1200:1無無無無0.8g%只含只含LCT 6：4 或或7:3 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品選擇路徑腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品選擇路徑 是否營養(yǎng)可以完全通過腸道給予？是否營養(yǎng)可以完全通過腸道給予？ EN+PNEN+PN 需要降低呼吸商？需要降低呼吸商？存在血糖管理問題？存在血糖管理問題？

18、選用通用型營養(yǎng)產(chǎn)品選用通用型營養(yǎng)產(chǎn)品 是是 瑞能瑞能 低蛋白血癥風險？低蛋白血癥風險？ 有水分攝入限制有水分攝入限制? （如心肺功能不全，（如心肺功能不全， 顱內(nèi)高壓等）顱內(nèi)高壓等） 濃縮纖維型產(chǎn)品濃縮纖維型產(chǎn)品 長期使用有血脂代長期使用有血脂代 謝異常的隱患謝異常的隱患? 糖尿病專用型產(chǎn)品糖尿病專用型產(chǎn)品 瑞代瑞代 高脂低碳水化合物型高脂低碳水化合物型 產(chǎn)品產(chǎn)品 是是 是否肌體有特殊營養(yǎng)代謝需求？是否肌體有特殊營養(yǎng)代謝需求？ 選用特殊疾病型營養(yǎng)產(chǎn)品選用特殊疾病型營養(yǎng)產(chǎn)品 否否 否否 瑞先瑞先 高氮型產(chǎn)品高氮型產(chǎn)品 瑞高瑞高 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 糖：葡萄糖、果糖、轉(zhuǎn)化糖、緩釋淀粉糖：葡萄糖、果糖、轉(zhuǎn)

19、化糖、緩釋淀粉 脂肪乳：長鏈脂肪乳：長鏈 中長鏈中長鏈： 用于肝病及應(yīng)激狀態(tài)用于肝病及應(yīng)激狀態(tài) 氨基酸：復方氨基酸氨基酸：復方氨基酸 支鏈氨基酸支鏈氨基酸：用于肝病及應(yīng)激狀態(tài)用于肝病及應(yīng)激狀態(tài) 必需氨基酸必需氨基酸：用于腎病用于腎病 營養(yǎng)制劑營養(yǎng)制劑 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 營養(yǎng)制劑的選擇營養(yǎng)制劑的選擇 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 6. 減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥 廁所使用中廁所使用中 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 腹瀉的原因及處理 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 腹瀉的原因及處理 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 腹瀉的原因及處理 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 腹瀉的原因及處理 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 腹瀉的原因及處理 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 便秘便秘 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 便秘的原因及處理 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 便秘的原因及處理 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 便秘的原因及處理 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) . 誤吸誤吸 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 誤吸的原因及處理誤吸的原因及處理 重癥腸內(nèi)營養(yǎng) 誤吸的原因及處理誤吸的原