出血性疾病概述Hemorrhagediseases

1、出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 出血性疾病概述出血性疾病概述 Hemorrhage diseases 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 1 1、掌握出血性疾病診斷方法，實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn)、掌握出血性疾病診斷方法，實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn) 2 2、熟悉正常止血機(jī)制、凝血過程，主要抗凝因子，、熟悉正常止血機(jī)制、凝血過程，主要抗凝因子， 纖維蛋白溶解過程纖維蛋白溶解過程 3 3、熟悉出血性疾病的分類和治療原則、熟悉出血性疾病的分類和治療原則 講授目的和要求 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 出血性疾病概述 1 1、定義、定義 2 2、正常止血、凝血機(jī)制

2、、正常止血、凝血機(jī)制 1 1）、止血機(jī)制）、止血機(jī)制 2 2）、凝血機(jī)制）、凝血機(jī)制 3 3）、抗凝、纖維蛋白溶解機(jī)制）、抗凝、纖維蛋白溶解機(jī)制 3 3、出血性疾病、出血性疾病 1 1）、分類）、分類 2 2）、診斷）、診斷 3 3）、防治）、防治 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 一、定義 因止血功能缺陷而引起的以自 發(fā)性或血管損傷后出血不止為特征的疾 病，稱為出血性疾病 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 正常止血機(jī)制正常止血機(jī)制 血管因素 血小板因素 凝血因素： 凝血機(jī)制 抗凝機(jī)制 纖維蛋白溶解機(jī)制 出血性疾病概述 Hemorrhagedisease

3、s 血管收縮 血小板粘附、聚集 血管損傷 止血 內(nèi)源性凝血 外源性凝血 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 血管因素 血管收縮-出血?jiǎng)?chuàng)面縮小 內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)并釋放vWF-血小板粘附、聚集 血管損傷-膠原暴露-內(nèi)源性凝血 組織因子釋放-外源性凝血 釋放t-PA-激活纖維蛋白溶解系統(tǒng) 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 血管在正常止血過程中的作用血管在正常止血過程中的作用 血管破損血管破損 反射性血管收縮反射性血管收縮 （短，僅（短，僅 15-3015-30秒）秒） 基底膜暴露基底膜暴露 血流變慢、破裂口縮小血流變慢、破裂口縮小 內(nèi)、外源凝內(nèi)、外源凝 血系統(tǒng)血系統(tǒng)

4、 血小板粘附血小板粘附 血小板聚集、釋放血小板聚集、釋放 止血止血 血血 栓栓 5TH 血管收縮血管收縮 TXA2 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 血小板因素 功能： 粘附：粘附： 膠原、膠原、vWFvWF、 GPIbGPIb 聚集：聚集： GPGPb b/a a收縮變形收縮變形白色血栓白色血栓 釋放：（釋放：（a a顆粒、致密顆粒）顆粒、致密顆粒） 有有 5-HT5-HT、TXATXA2 2 血管收縮 血管收縮 ADPADP血小板聚集血小板聚集 CaCa2+ 2+、 、PFPF3 3 凝血 凝血 靜止相靜止相機(jī)能相機(jī)能相 出血性疾病概述 Hemorrhagediseas

5、es 血小板在止血過程中的作用血小板在止血過程中的作用 血管破損血管破損 RBC 血管血管 膠原纖維上膠原纖維上VWFVWF受體暴露受體暴露 內(nèi)、內(nèi)、 外源凝血外源凝血 系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活 ADP 血小板粘附血小板粘附 血小板第一相聚集（初步）血小板第一相聚集（初步） 凝血酶凝血酶 腎上腺素腎上腺素 釋放釋放 PF3 5TH 血小板第二相聚集（次發(fā)、不可逆）血小板第二相聚集（次發(fā)、不可逆） 血管收縮血管收縮 白色血栓白色血栓 纖維蛋白纖維蛋白 其它細(xì)胞其它細(xì)胞 止血止血 紅色血栓紅色血栓 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 凝血因素 內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑 纖維蛋白血栓纖

6、維蛋白血栓 止血止血 外源性凝血途徑外源性凝血途徑 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 止血機(jī)制 出血出血 血管損傷血液外流血管損傷血液外流 或血液自發(fā)性滲出或血液自發(fā)性滲出 血小板活化血小板活化血管應(yīng)激反應(yīng)血管應(yīng)激反應(yīng) 粘附、聚集粘附、聚集 釋放反應(yīng)釋放反應(yīng) 凝血反應(yīng)凝血反應(yīng) 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 損傷效應(yīng)損傷效應(yīng) 血管收縮血管收縮 纖維蛋白形成纖維蛋白形成 止血止血 外源性凝血系統(tǒng)激活外源性凝血系統(tǒng)激活 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活 神經(jīng)相神經(jīng)相 體液相體液相

7、血小板相血小板相 TF vWF ET TXA2 PF3 5-HT 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)主要成分為一系主要成分為一系 列的凝血因子列的凝血因子 存在于血液中的凝血因子均為無活性的酶原存在于血液中的凝血因子均為無活性的酶原 血液凝固是一系列凝血因子連鎖性反應(yīng)的結(jié)果血液凝固是一系列凝血因子連鎖性反應(yīng)的結(jié)果 當(dāng)凝血過程被激活時(shí)，其中一個(gè)凝血因子按順序以另當(dāng)凝血過程被激活時(shí)，其中一個(gè)凝血因子按順序以另 一個(gè)凝血因子為底物，使之激活成為具有活性的酶，一個(gè)凝血因子為底物，使之激活成為具有活性的酶， 形成形成“瀑布樣反應(yīng)瀑布樣反應(yīng)” 凝血過程一旦開始，一定會(huì)進(jìn)

8、行到底；凝血過程有一凝血過程一旦開始，一定會(huì)進(jìn)行到底；凝血過程有一 自行擴(kuò)大的正反饋?zhàn)饔米孕袛U(kuò)大的正反饋?zhàn)饔?出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 凝血因子概述凝血因子概述 A A、凝血因子均以羅馬數(shù)字命名，且是以各因子發(fā)現(xiàn)的先后、凝血因子均以羅馬數(shù)字命名，且是以各因子發(fā)現(xiàn)的先后 為序的，而不是以各因子參與凝血反應(yīng)過程的先后為序?yàn)樾虻?，而不是以各因子參與凝血反應(yīng)過程的先后為序 B B、凝血因子、凝血因子I IXIIIXIII共共1212個(gè)，無個(gè)，無VIVI C C、被激活的因子在羅馬數(shù)字右下方注以、被激活的因子在羅馬數(shù)字右下方注以“a a”字字 D D、除、除CaCa2+ 2+

9、（ （IVIV）外，均為蛋白質(zhì)）外，均為蛋白質(zhì) E E、I I、V V、X X 在肝內(nèi)產(chǎn)生在肝內(nèi)產(chǎn)生 其中其中 、X X 的生成依賴的生成依賴VitKVitK。 凝血凝血系統(tǒng)系統(tǒng) 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 1 1、凝血因子、凝血因子： 凝血凝血系統(tǒng)系統(tǒng) 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 2、凝血過程 凝血凝血系統(tǒng)系統(tǒng) 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 2 2、凝血過程、凝血過程 （1）凝血活酶生成）凝血活酶生成 外源性凝血途徑外源性凝血途徑 內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑 （2）凝血酶形成）凝血酶形成 凝血酶原凝血酶原F 凝血酶

10、凝血酶Fa 凝血酶的作用：凝血酶的作用：A、自身激活、自身激活 B、促、促 plt聚集、釋放聚集、釋放 C、激活、激活 D、激活、激活，穩(wěn)定纖維蛋白形成，穩(wěn)定纖維蛋白形成 E、激活纖溶酶原，增強(qiáng)纖溶活性、激活纖溶酶原，增強(qiáng)纖溶活性 （3）纖維蛋白生成）纖維蛋白生成 F Fa 凝血活酶 凝血凝血系統(tǒng)系統(tǒng) F Faa 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 凝血過程模式圖 血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷 組織損傷組織損傷 a a a +TF +Ca2+ a+PF3+ Ca2+ a+ PF3+ Ca2+ 凝血活酶生成 凝血酶原凝血酶原F 凝血酶凝血酶Fa 凝血酶生成 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖

11、維蛋白纖維蛋白 纖維蛋白生成 I Ia 外源性凝血途徑 內(nèi)源性凝血途徑 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 凝血過程（凝血活酶形成）凝血過程（凝血活酶形成） 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血外源性凝血 系統(tǒng)系統(tǒng) （接觸膠原纖維）（接觸膠原纖維） （組織因（組織因 子）子） Ca2+ XIIa XII VIIa VII XI XI a IX IXa VIII Ca PF3 X Xa，V， Ca2+，磷脂磷脂 VIII Ca PF3 X Xa V Ca 磷脂磷脂 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 凝血過程（凝血酶形成）凝血過程（凝血酶形成） Xa V

12、Ca 磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原F 凝血酶凝血酶Fa 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 凝血過程（纖維蛋白形成）凝血過程（纖維蛋白形成） 凝血酶凝血酶 纖維蛋白原纖維蛋白原F XIII 纖維蛋白單體纖維蛋白單體 XIIIa 以共價(jià)鍵聚合的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)以共價(jià)鍵聚合的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò) 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制 1 1、抗凝系統(tǒng)的組成及作用：、抗凝系統(tǒng)的組成及作用： u AT-AT-（抗凝血酶（抗凝血酶）: : 占生理性抗凝活性占生理性抗凝活性75%75% 由肝臟及內(nèi)皮細(xì)胞生成由肝臟及內(nèi)皮細(xì)胞生成 滅活滅活Fa

13、Fa、Fa Fa 對(duì)對(duì)FaFa、FaFa、FaFa也有滅活作用也有滅活作用 uPCPC系統(tǒng)：系統(tǒng)： PCPC、PSPS、TMTM PCPC、PSPS在肝臟合成，為在肝臟合成，為 VitkVitk依賴因子依賴因子 TMTM在內(nèi)皮細(xì)胞表面在內(nèi)皮細(xì)胞表面 滅活滅活FaFa、FaFa 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases uTFPITFPI（組織因子途徑抑制物）：對(duì)熱穩(wěn)定的糖蛋白（組織因子途徑抑制物）：對(duì)熱穩(wěn)定的糖蛋白 抗凝機(jī)制：抗凝機(jī)制： 1.1.直接抗直接抗FXaFXa 2. 2.在在Ca2+Ca2+存在時(shí)，有抗存在時(shí)，有抗TF/FVIIaTF/FVIIa u肝素：抗肝素：抗FXa

14、FXa及凝血酶及凝血酶 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 2 2、纖溶系統(tǒng)的組成與激活：、纖溶系統(tǒng)的組成與激活： 組成： A A、纖溶酶原（、纖溶酶原（PLG)PLG)： 主要生成于脾、上皮細(xì)胞及腎臟等主要生成于脾、上皮細(xì)胞及腎臟等 B B、纖溶酶原激活物：、纖溶酶原激活物： t-PA(t-PA(內(nèi)皮細(xì)胞合成）內(nèi)皮細(xì)胞合成） u-PAu-PA（尿中分離）（尿中分離） C C、纖溶酶相關(guān)抑制物：、纖溶酶相關(guān)抑制物： 2 2-PI, -PI, 2 2 -AP, -AP, 1 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 可抑制纖溶酶及可抑制纖溶酶及t-PAt-PA 纖溶系統(tǒng)激活 A A、內(nèi)源性途徑、

15、內(nèi)源性途徑: : 激肽釋放酶原激肽釋放酶原 激肽釋放酶激肽釋放酶 B B、外源性途徑：、外源性途徑： 血管內(nèi)皮及組織損傷血管內(nèi)皮及組織損傷 t-PAt-PA、 u-PAu-PA Fa 釋放釋放 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases a 激肽釋放酶原激肽釋放酶原 激肽釋放酶激肽釋放酶 血管內(nèi)皮及組織損傷血管內(nèi)皮及組織損傷 t-PA u-PA 釋放釋放 纖溶酶原纖溶酶原(PLG)(PLG)纖溶酶纖溶酶 纖維蛋白原纖維蛋白原肽肽A A、B B、C (FDP)C (FDP) 纖維蛋白單體纖維蛋白單體 交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白 a 凝血酶凝血酶 肽肽A A、B B、C (FDP)C (F

16、DP) 碎片碎片X X、Y Y、E E，D-D-二聚體二聚體 內(nèi)源性纖溶途徑內(nèi)源性纖溶途徑外源性纖溶途徑外源性纖溶途徑 纖溶系統(tǒng)的激活纖溶系統(tǒng)的激活 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 出血性疾病分類出血性疾病分類 按病因及發(fā)病機(jī)理分按病因及發(fā)病機(jī)理分 血管壁異常血管壁異常 血小板異常血小板異常 凝血異常凝血異常 抗凝及纖維蛋白溶解異?？鼓袄w維蛋白溶解異常 復(fù)合性止血機(jī)制異常復(fù)合性止血機(jī)制異常 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 血管壁異常血管壁異常 u 先天性或遺傳性先天性或遺傳性 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張

17、癥遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 家族性單純性紫癜家族性單純性紫癜 先天性結(jié)締組織病先天性結(jié)締組織病 u 獲得性獲得性 感染感染: :如敗血癥如敗血癥 過敏過敏: :如過敏性紫癜如過敏性紫癜 化學(xué)物質(zhì)及藥物化學(xué)物質(zhì)及藥物: :如藥物性紫癜如藥物性紫癜 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良: :如如VitCVitC及及PPPP缺乏癥缺乏癥 代謝及內(nèi)分泌障礙代謝及內(nèi)分泌障礙: :如糖尿病，如糖尿病，CushingCushing病病 其他其他: :如結(jié)締組織病，動(dòng)脈硬化如結(jié)締組織病，動(dòng)脈硬化 機(jī)械性紫癜，體位性紫癜等機(jī)械性紫癜，體位性紫癜等 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 血小板異常血小板異常 血小板數(shù)量異

18、常血小板數(shù)量異常 血小板減少血小板減少 血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病 化療及放療后的骨髓抑制化療及放療后的骨髓抑制 血小板破壞過多：如原發(fā)性血小板減少性紫癜血小板破壞過多：如原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP) (ITP) 血小板消耗過度：如彌散性血管內(nèi)凝血血小板消耗過度：如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)(DIC) 血小板分布異常：如脾功能亢進(jìn)等血小板分布異常：如脾功能亢進(jìn)等 血小板增多血小板增多 原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小板增多癥原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小板增多癥 繼發(fā)性：如脾切除術(shù)后等繼發(fā)性：如脾切除術(shù)后等 出血性疾病概述 Hemorrhagedis

19、eases 血小板質(zhì)量異常血小板質(zhì)量異常 遺傳性：血小板無力癥遺傳性：血小板無力癥 巨大血小板綜合征巨大血小板綜合征 血小板病血小板病 獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球 蛋白血癥等引起。以獲得性的多見蛋白血癥等引起。以獲得性的多見 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 凝血異常凝血異常 先天性或遺傳性先天性或遺傳性 血友病血友病A A、B B及遺傳性及遺傳性FF缺乏癥缺乏癥 遺傳性凝血酶原、遺傳性凝血酶原、 FF、缺乏癥，遺傳性纖維缺乏癥，遺傳性纖維 蛋白原缺乏及減少癥，遺傳性蛋白原缺乏及減少癥，遺傳性FIIIFIII

20、缺乏及減少癥缺乏及減少癥 獲得性獲得性 肝病性凝血障礙肝病性凝血障礙 VitKVitK缺乏癥缺乏癥 抗因子抗因子、抗體形成抗體形成 尿毒癥性凝血障礙等尿毒癥性凝血障礙等 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 抗凝及纖維蛋白溶解異?？鼓袄w維蛋白溶解異常 主要為獲得性疾病主要為獲得性疾病 肝素使用過量肝素使用過量 香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒 免疫相關(guān)性抗凝物增多免疫相關(guān)性抗凝物增多 蛇咬傷、水蛭咬傷蛇咬傷、水蛭咬傷 溶栓藥物過量溶栓藥物過量 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 復(fù)合性止血機(jī)制異常復(fù)合性止血機(jī)制異常 先天性或遺傳性先天

21、性或遺傳性 血管性血友病血管性血友病(vWD)(vWD) 獲得性獲得性 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)(DIC) 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、病史：一、病史： 1 1、出血誘因：自發(fā)性、出血誘因：自發(fā)性 服藥史服藥史 2 2、家族史：、家族史： 3 3、出血特征：、出血特征： 自幼發(fā)病自幼發(fā)病 出血部位出血部位 二、體格檢查：二、體格檢查： 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 常見出血性疾病的臨床鑒別常見出血性疾病的臨床鑒別 血管性血管性血小板性血小板性凝血障礙性凝血障礙性 性別性別女性多見女性多見女性多見女性多見多

22、為男性多為男性 家族史家族史較少見較少見罕見罕見多見多見 紫癜紫癜常見常見多見多見罕見罕見 大片瘀斑大片瘀斑罕見罕見多見多見可見可見 血腫血腫罕見罕見可見可見常見常見 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)罕見罕見多見多見多見多見 內(nèi)臟內(nèi)臟偶見偶見常見常見常見常見 眼底眼底罕見罕見常見常見少見少見 月經(jīng)月經(jīng)少見少見多見多見少見少見 手術(shù)外傷手術(shù)外傷少見少見 可見可見 多見多見 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 實(shí)驗(yàn)室檢查 篩選試驗(yàn) 血管壁異常血管壁異常 出血時(shí)間（出血時(shí)間（BTBT） 毛細(xì)血管脆性

23、試驗(yàn)毛細(xì)血管脆性試驗(yàn) 血小板異常血小板異常 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 血塊收縮試驗(yàn)、血塊收縮試驗(yàn)、 BTBT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn) 凝血異常凝血異常 凝血時(shí)間凝血時(shí)間(CT)(CT) 凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間(PT)(PT) 活化部分凝血活酶時(shí)間活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) (APTT) 凝血酶時(shí)間凝血酶時(shí)間(TT)(TT) 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 出血性疾病概述 Hemorrhagediseases 確診試驗(yàn) 血管壁異常血管壁異常 毛細(xì)血管鏡、毛細(xì)血管鏡、vWFvWF、內(nèi)皮素、內(nèi)皮素(ET-1)(ET-1) 血小板異常血小板異常 形態(tài)、功能、形態(tài)、功能、PFPF