最新多器官功能障礙綜合癥匯編

1、多器官功能障礙綜合癥一、概述1. 概念：指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷 （包括燒傷 ） 、大手術(shù)、病理產(chǎn)科及心肺復(fù)蘇后等狀態(tài)下， 機(jī)體同時(shí)或相繼發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征。2. 特點(diǎn)：是臨床綜合征，不是某一獨(dú)立疾病。原發(fā)致病因素是急性的。表現(xiàn)為多發(fā)的、進(jìn)行的、動(dòng)態(tài)的器官功能不全。在MODS前，大多臟器功能良好，而發(fā)生后器官功能障礙是可逆的，多不留永久損傷或轉(zhuǎn)為慢性。3. 相關(guān)概念：序貫性系統(tǒng)衰竭 -多器官衰竭 MOF-SIRS 及 MODSSIRS :全身炎癥反應(yīng)綜合癥指因感染性或非感染性（創(chuàng)傷、大手術(shù)、心肺復(fù)蘇等） 因素的打擊所致的機(jī)體高代謝、高動(dòng)力循環(huán)及過(guò)度的炎癥反應(yīng)狀態(tài)。二、病因

2、、病生理及發(fā)病機(jī)制1. 病因：嚴(yán)重感染 腹腔感染及膿腫、敗血癥、菌群紊亂、細(xì)菌移位等。 組織損傷 及壞死創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻皦乃佬砸认傺住?缺血缺氧、休克、心肺復(fù)蘇后等 。2. 病生理及發(fā)病機(jī)制：其主要病理生理是：機(jī)體免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂、血管內(nèi)皮系統(tǒng)受 損、凝血功能異常、炎癥造成的器官損傷及高代謝狀態(tài)。發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，上述各種原因所致的 失控的免疫炎癥反應(yīng) 可能是其重要的病生理 基礎(chǔ)和根本原因。 有各種重要假說(shuō)和提法： 缺血再灌注損傷假說(shuō)。 激活炎癥細(xì)胞產(chǎn)生 大量氧自由基、細(xì)胞產(chǎn)生ATP障礙、血管內(nèi)皮受損、微血栓形成及鈣離子超負(fù)荷等。炎癥失控假說(shuō)。 受到刺激后產(chǎn)生炎癥反應(yīng)是機(jī)體的正常反應(yīng)，

3、如反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈以至失控 則會(huì)損傷自身細(xì)胞。 包括5個(gè)基本因素或環(huán)節(jié)。胃腸道假說(shuō)。屏障功能破壞，腸原性細(xì)菌和內(nèi)毒素移位。兩次打擊和雙向預(yù)激假說(shuō)。病因-炎癥細(xì)胞被激活-二次打擊-更劇烈的炎癥反應(yīng)，級(jí)聯(lián)反應(yīng)。應(yīng)激基因?qū)W說(shuō)。三、臟器功能障礙判斷1. 心臟 短時(shí)間內(nèi)心排血量急劇減少。左心功能不全表現(xiàn)暈厥、休克、肺水腫和心搏 驟停；右心功能不全出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)。2. 肺臟 在MOD中表現(xiàn)早期的低氧血癥， 進(jìn)一步發(fā)展為 ARDS ARDS是一種以進(jìn)行性 呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。ARDS勺機(jī)制及病生理肺泡通氣血流比例失調(diào)i肺內(nèi)分流增加使 V/Q降低；ii死腔樣通氣，肺內(nèi)微血栓形成，微血

4、管受壓迫，使V/Q升高。肺順應(yīng)性降低。彌散功能障礙。晚期出現(xiàn)肺泡通氣量減少，PCO2升高提示病情危重。診斷：急性起??； PaO2/FiO2 26.7KPa（200mmHg）;胸片示雙肺浸潤(rùn)； PCWP 2倍正常）、凝血酶原減少、白蛋白降低、血 糖異常等。臨床表現(xiàn)進(jìn)行性黃疸、消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、凝血功能異常、繼發(fā)感 染、酸堿失衡電解質(zhì)紊亂等。4. 腎臟 腎血流減少， 腎小球缺血致無(wú)尿或少尿； 腎小管變性壞死出現(xiàn)低滲尿。 尿 量w 479ml/24h 或w 159ml/8h ;血肌酐309.4 umol/L （3.5mg/dl ）,常需透析。5. 胃腸 胃腸粘膜潰瘍、出血和壞死，腸毒素吸收，

5、腸蠕動(dòng)減弱、胃腸麻痹。6. 凝血障礙 DIC 常見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)：血小板計(jì)數(shù)V100 X 109/L或呈進(jìn)行性 下降；血漿纖維蛋白原含量v 1.5g/L ,或進(jìn)行性下降、或4.0g/L :3P試驗(yàn)陽(yáng)性 或血漿FDP20mg/L ,或D-Dimer明顯升高；凝血酶原時(shí)間 PT縮短或延長(zhǎng) 3秒以上 或呈動(dòng)態(tài)變化；其它纖溶酶原 PLG、抗凝血酶川AT-川含量及活性降低。7. 腦 精神行為異常，驚厥，不同程度的意識(shí)障礙，呼吸節(jié)律改變。四、診斷診斷依據(jù)誘發(fā)因素如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、延遲復(fù)蘇、大量壞死組織存留、凝血機(jī)制障礙；全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）；多臟器功能障礙。全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）

6、診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫38C或v 36C :心率90bpm;呼吸20 bpm或PaCOV 4.3 KPa（32mmHg）血象：白細(xì)胞12X 109/L，或v 4x 109/L或幼稚型10% 具備上 述2個(gè)或2個(gè)以上條件即可診斷。臨床特征：高代謝。表現(xiàn)高氧耗量、氧耗與氧供出現(xiàn)病理性依賴、高血糖、蛋白分 解增強(qiáng)出現(xiàn)負(fù)氮平衡、高乳酸血癥。高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。高心排出量，低外周血管 阻力。過(guò)度炎癥反應(yīng)。全身炎癥臨床表現(xiàn)。多器官功能障礙參看上述內(nèi)容。五、病情監(jiān)護(hù)除常規(guī)的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能、肝功能、腎功能、凝血功能等的監(jiān)測(cè)外，須注意以下氧供需檢測(cè)1氧輸送（DO2是指在單位時(shí)間內(nèi)組織能獲取氧的量或單位時(shí)間內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)向

7、全身組織輸送的氧量。DO2= CI x CaO2X 10 （ DO2= CO 1.36 x Hbx SaO2X 10）,它反映循環(huán)功能的 指標(biāo)，也反映組織灌流不足或代謝增強(qiáng)時(shí)循環(huán)的代償。2氧利用是指組織在單位時(shí)間內(nèi)利用氧的量。反映指標(biāo)有氧消耗（VO2。VO2= CI xCa-vO2X 10,與組織需氧量有關(guān)；氧攝取率（ O2ER。 O2ER= DO2/ VO2反映組織的內(nèi)呼 吸，與微循環(huán)灌注及細(xì)胞內(nèi)線粒體功能有關(guān)。3生理性氧供依賴。氧消耗（VO2由組織的代謝需要來(lái)決定，正常情況下，DO2遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)VO2即使DO2下降仍能維持一定的 VO2以滿足組織需要。機(jī)體的代償機(jī)制包括：組 織攝取氧增加；心排

8、出量增加；局部血管擴(kuò)張使組織灌流量增加；氧解離曲線右移。 上述代償?shù)慕Y(jié)果是氧攝取率O2EF增加，維持VO2相對(duì)恒定。只有當(dāng) DO2進(jìn)行性下降，低于臨界氧輸送（DO2C值時(shí)，VO2會(huì)隨DO2的下降呈線性下降，這種現(xiàn)象稱為生理性氧供依賴。4病理性氧供依賴。 指在ARDS MODS口膿毒癥等病人中， 組織攝取氧的能力受損，VO2與DO2呈明顯的線性相關(guān)關(guān)系。VO2VO23005監(jiān)測(cè)意義。DO2時(shí)循環(huán)功能的最佳指標(biāo)，VO2是機(jī)體代謝功能變化的最佳指標(biāo)。O2ER與DO2結(jié)合判斷是相對(duì)或絕對(duì)氧供不足。胃腸粘膜內(nèi)PH(Phi)監(jiān)測(cè)1監(jiān)測(cè)方法用二氧化碳張力計(jì)，類似三腔管。2監(jiān)測(cè)意義判斷隱型代償性休克，直不具備

9、典型休克表現(xiàn)，但存在內(nèi)臟缺血和缺氧的一種狀態(tài)。預(yù)警膿毒癥、MODS指導(dǎo)治療。六、預(yù)防與治療病因治療，及早防治。早期復(fù)蘇，防止再灌注損傷。積極糾正各種類型休克，警惕隱型代償性休克。2控制感染 盡量減少侵入性診療操作。如中心及外周靜脈置管、留置導(dǎo)尿、氣管 插管等。加強(qiáng)病房管理。外科處理，包括傷口的清創(chuàng)、膿腫的引流、壞死組織的清 除、空腔臟器破裂的修補(bǔ)等。選擇性消化道去污染，口服或灌服不經(jīng)腸道吸收的、能 選擇性抑制需氧菌和真菌的藥物。抗生素合理應(yīng)用。首先抗生素應(yīng)用非常重要，但要注意以下幾點(diǎn)：i在創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克復(fù)蘇、重癥胰腺炎等情況下，要預(yù)防應(yīng)用抗生素，其原則是覆蓋所有致病菌、劑量充足、應(yīng)用時(shí)間短

10、、覆蓋污染或感染高危期。但不要盲目預(yù)防應(yīng)用。ii一旦危重病患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等可疑感染征象，應(yīng)立即使用抗生素。iii依據(jù)培養(yǎng)藥敏結(jié)果選藥， 或最可能、最常見(jiàn)病原菌來(lái)選藥， 一旦應(yīng)用，應(yīng)4872小時(shí) 后判斷其療效，不宜頻繁更換抗生素。iv積極抗生素治療效果欠佳或疑有真菌感染者，加用抗真菌藥物。臟器功能支持通氣支持 通暢氣道，包括解除氣道痙攣、吸痰、祛痰劑應(yīng)用、人工氣道建立等。 氧療；鼻導(dǎo)管、面罩吸氧等。機(jī)械通氣。2循環(huán)支持 維持有效循環(huán)血容量， 糾正低血容量、組織低灌注和低氧供。 補(bǔ)液補(bǔ)血， 補(bǔ)液快慢及補(bǔ)液量看肺毛細(xì)血管楔壓和尿量。 支持心臟泵功能。包括加強(qiáng)氧供、降低 心臟前后負(fù)荷、加強(qiáng)心

11、肌收縮力和輔助循環(huán)(如主動(dòng)脈球囊反搏和心臟起搏器)等。3腎功能支持 按腎功能不全原則處理：少尿期。嚴(yán)格限水，控制蛋白攝入，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。多尿期。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，盡量胃腸道營(yíng)養(yǎng)，注意水和電解質(zhì)平衡，入水量為出量的 1/22/3。4肝功能支持補(bǔ)充足夠的熱量和能量，適當(dāng)應(yīng)用保肝藥物。避免應(yīng)用肝毒性藥物。 人工肝等肝臟支持治療。5應(yīng)激性潰瘍的防治，不主張過(guò)度抑酸，可應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，善寧和施他寧。 代謝支持高代謝狀態(tài)的內(nèi)容包括氧的供需失衡和細(xì)胞氧利用障礙。 能量的物質(zhì)分解代謝亢 進(jìn)。這種狀態(tài)使集體的營(yíng)養(yǎng)狀況迅速惡化， 不能為一般的外源性營(yíng)養(yǎng)支持所糾正， 有人 稱其為“自身相食” 。具體原則增加能量總供給。為普通病人的1.5倍。調(diào)整非蛋白熱卡與氮的比例w419KJ： 1g （lOOKcal : 1g）,增加氮比例，宜選富含支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白。調(diào)整非 蛋白熱卡中脂肪與糖的比例為 4： 6，既增加脂肪的比例（中長(zhǎng)鏈脂肪酸） ，減少葡萄糖 負(fù)荷（呼吸商）。盡量通過(guò)胃腸道給予營(yíng)養(yǎng)（谷酰胺）。其它治療激素的應(yīng)用。 疾病早期使用大劑量急速治療敗血癥和感染性休克已被否認(rèn)。但對(duì)一些有隱蔽腎上腺功能不全的感染性休克患者應(yīng)用小劑量