卒中患者的清晨血壓管理

1、最新研究描述了卒中全貌， 中低收入國家地區(qū)承受更重負擔 1690萬 69% 發(fā)病人數(shù)患病人數(shù) 3300萬 52% 死亡人數(shù) 590萬 71% 傷殘負擔 1.02億 78% 紅色字體表示中低收入國家所占比例 柳葉刀雜志于2013年發(fā)表了全球卒中負擔研究，文章根據(jù)2010年全球疾 病負擔研究（GBD 2010）評估了1990-2010年全球和不同地區(qū)卒中的負擔 該研究顯示，每年全球新發(fā)卒中患者數(shù)、患者總數(shù)、死亡人數(shù)和傷殘負擔仍然 很大，且日益增加，中低收入國家更明顯 以DALY表示，單位：年 傷殘調整生命年（DALY）：指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康生命年，是一項反映傷殘負 擔的指標，等于傷殘所致

2、健康生命損失年（YLD）與因早死所致生命損失年（YLL）的總和 Feigin VL,et al. Lancet. 2014;383(9913):245-54. Rita V Krishnamurthi, et al. The Lancet Global Health. 2013; 1(5): e259-e281. 高血壓是卒中的首位可控危險因素 ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23. 危險因素 34.634.6 18.9 26.5 18.8 28.5 5 3.8 6.7 4.6 24.9 0 10 20 30 40 高血壓高血壓 吸煙

3、吸煙 腰臀比腰臀比 飲食風險評分飲食風險評分 體力活動體力活動 糖尿病糖尿病 酒精攝入酒精攝入 心源性因素心源性因素 社會心理壓力社會心理壓力 脂蛋白脂蛋白B與與A1比值比值 人群歸因風險比(%) 卒中的人群歸因危險度分析 INTERSTROKE研究包括22個國家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對 照病例 對于危險因素的分析結果顯示，10大危險因素可解釋90%的卒中發(fā)生 風險，其中高血壓占34.6%，對所有卒中亞型都是最重要的危險因素 中國高血壓與卒中的相對危險度遠高于西方國家 研究者檢索了中國2004年1月到2010年12月期間，高血壓、血脂異常、 肥胖、糖尿病和吸煙5個危險因素與卒中相

4、關的所有觀察性研究 結果顯示，與其他4個危險因素相比，高血壓是卒中的最強危險因素 （經(jīng)校正的OR為2.755.47），這種相關性中國比歐美更強 中國：高血壓與卒中的經(jīng)校正的OR為2.755.47 美國：高血壓與卒中的年齡校正后RR男性為1.9，女性為2.3 英國：收縮壓每增加10mmHg，卒中相對風險比HR為1.22 Yong H, et al. Cardiol Rev. 2013 Mar;21(2):77-93. 2013年4部高血壓指南 對高血壓臨床熱點問題進行了詳細的解答 ESH/ESC 高血壓指南 AHA/ACC/CDC 高血壓指南 ASH/ISH 高血壓指南 JNC 8 高血壓指南

5、重視診室外血壓：診室外血壓 監(jiān)測數(shù)值可能更接近真實血壓 值，比診室血壓更可靠；家庭 自測血壓在預測心血管發(fā)病率 和死亡率方面明顯好于診室血 壓 統(tǒng)一血壓達標值：簡化的降壓 靶目標值易于臨床操作 藥物治療：誰是一線首選，指 南觀點稍有差異 血壓的社會化管理：良好血壓 控制涉及全方位的管理 醫(yī)院 （醫(yī)生、護士） 社區(qū) （家庭醫(yī)生） 患者 家庭 （患者、家人） Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219. 高血壓指南提出： 臨床決策需以患者為中心，全方位管理 James PA, et al. JAMA. 2013 Dec 18. do

6、i: 10.1001/jama.2013.284427. Epub ahead of print. Go AS, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 12. Epub ahead of print. ESC/ESH 高血壓指南 宗旨：提高高血壓管理水平，有效控制血壓，降低事件是 未來的臨床結果。 AHA/ACC/ CDC高血壓 管理科學建 議 JNC 8高血 壓指南 血壓的社會化管理是趨勢，有效管理血壓是精髓 ASH/ISH高 血壓指南 哪種血壓監(jiān)測方法 更適合長期血壓管理？ 更便捷、易操作？ 更全面反映血壓控制情況？ 管理的一大精髓是：化繁為簡 面對繁雜的血

7、壓管理，哪里是突破點？ 清晨血壓： 更具臨床實踐意義的監(jiān)測指標 主要內容 清晨高血壓與心腦血管事件密切相關 控制清晨高血壓對卒中患者意義更為重大 氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，顯著減少卒中 主要內容 清晨高血壓與心腦血管事件密切相關 控制清晨高血壓對卒中患者意義更為重大 氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，顯著減少卒中 6PM午夜6AM中午 清醒睡眠清醒 入睡起床 晚間血壓 最低血壓 睡醒前血壓 清晨血壓 mmHg 200 150 100 50 Hypertension. 2010;56:765-773. 人的血壓存在24h生物節(jié)律 清晨醒后46小時達高峰，白天血壓高于夜間血壓，凌晨23時血壓最低 清晨高血

8、壓：清晨時段（早晨6點至10點）的診室血壓超過 140/90mmHg，家庭自測血壓超過135/85mmHg，稱為清晨高血壓 清晨時段，血壓明顯升高，心腦血管事件高發(fā) SBP/DBP 升高 卒中/心梗 高發(fā) 24小時內不同時段的心梗和卒中發(fā)生率 未治療高血壓患者的24小時血壓（n = 20） 血壓（mmHg） 事件數(shù)（卒中）n = 328 事件數(shù)（心梗）n = 339 SBP DBP 心梗 卒中 清晨時段 清晨時段 Mike Mead, et al. Br J Cardiol. 2008;15:31-34. 清晨高血壓加重頸動脈IMT CIMT (mm)1.0960.05 合并清晨高血壓的高血壓

9、患者(n=128) 無清晨高血壓的高血壓患者(n=196) CIMT (mm) 0.7960.06 Marfella R, et al. Am J Hypertens. 2005 ; 18(3): 308-18. 清晨血壓比診室血壓更好預測動脈粥樣硬化 0.422 0.021 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.45 清晨血壓診室血壓 6.3 1.5 0 1 2 3 4 5 6 7 清晨血壓診室血壓 P0.0001 P=0.027 P=0.002 P=0.470 與頸動脈IMT的相關系數(shù)(r) 頸動脈粥樣硬化風險比(OR) 頸動脈粥樣硬化定義為CIM

10、T0.80mm Tachibana R, et al. Hypertens Res. 2004;27(9):633-9. 清晨血壓的升高與PWV關系密切 PWV(m/s) 研究納入70例受試者，其中40例高血壓患者，30例血壓正常者,觀察 清晨血壓與動脈僵硬度的關系 結果顯示，清晨血壓升高與PWV成正相關（r=0.59, P0.001） Okada Y, et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2013 Sep 15;305(6):H793-802. 清晨血壓升高與靶器官損害、心血管 事件密切相關 卒中（缺血性和出血性） 無癥狀腦梗死 白蛋白尿 腎血管阻

11、力 血管 止血功能異常 血小板聚集 腦 心臟 腎 微血管功能障礙 頸動脈內中膜厚度 血管僵硬度 血管炎癥 不穩(wěn)定性斑塊 心臟肥大 舒張功能不全 心肌梗死 QTc離散度和間期 冠心病 清晨血壓升高 Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012; 14(3): 219-227. 主要內容 清晨高血壓與心腦血管事件密切相關 控制清晨高血壓對卒中患者意義更為重大 氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，顯著減少卒中 Ohasama研究證實： 清晨血壓越高，卒中風險越高 本研究對日本2421例自然人群血壓變異性與死亡率和卒中發(fā)生率進 行了分析，中位隨訪時間為12年，412例患者死亡，

12、139例因心血管 疾病死亡，223例發(fā)生卒中 結果發(fā)現(xiàn)，清晨血壓越高，卒中風險越高（P0.0001） Asayama K, et al. Hypertension. 2013 Jan;61(1):61-9. 清晨血壓比夜間血壓能更好預測卒中風險 所有人群治療人群未治療人群 NTNTNT M-HT M-HT M-HT E-HT E-HT E-HT S-HT S-HT S-HT 10 7 4 1 0.7 0.4 卒中/TIA相對風險(RH95%) NT:血壓正常 M-HT:清晨高血壓 E-HT:夜間高血壓 S-HT:持續(xù)性高血壓 Asayama K,et al. Hypertension. 200

13、6;48(4):737-43. 清晨血壓和夜間血壓均與卒中風險相關，但清晨血壓能更好預測卒中風 險，特別是正在接受降壓治療的人群 該研究基于德國一項前瞻性卒中注冊研究， 記錄了44251例患者5年間發(fā)生卒中的時間 點。 清晨高血壓是卒中的重要危險因素 前瞻性研究證實，清晨是卒中高發(fā)時段1 一天中的時間點 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0 0 1 24 5 6 7 8 910 11 1213141516171819202122 N=44251 卒中事件例數(shù) 3230 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 清晨高血壓組卒中風險顯著高于 無清晨高血壓組2*

14、 清晨高血壓組無清晨高血壓組 19 卒中風險比卒中風險比(%) 7.3 n=53 n=466 1.Christian Foerch,et al.Circulation. 2008;118:284-290. 2.Kario K, et al. Circulation. 2003;107(10):1401-6. 清晨 時段 2.6倍 (P=0.004) 研究對519例老年高血壓患者進行了動 態(tài)血壓監(jiān)測并檢測卒中發(fā)生情況，對其 進行平均41 個月隨訪 清晨高血壓是卒中最強的獨立危險因素 44% 41% 24% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 清晨SBP每升

15、高10mmHg晝夜平均SBP每升高10mmHg清晨夜間SBP差值每升高10mmHg Kario K, et al. Hypertens Res. 2006;29(8):581-7. 卒中相對風險增加 P0.0001 P=0.0001 P=0.0025 此前瞻性研究共納入519例接受動態(tài)血壓監(jiān)測的高血壓老年患者，評估 清晨血壓與卒中的關系。在平均41月間，共發(fā)生44次卒中 結果顯示，清晨血壓升高相比其他時段具有更強的卒中風險預測價值， 清晨收縮壓每升高10mmHg，卒中相對風險增加44%（P0.0001) 以降低清晨血壓為目標調整降壓治療方案 更有利于血壓達標和靶器官保護 常規(guī)降壓治療主要降低日

16、間血壓但對夜間和清晨血壓控制效果較差，通過調整降 壓藥物聯(lián)合治療方案(清晨服用CCB/利尿劑，晚上服用ARB，睡前服用1阻滯劑)能 使糖尿病腎病患者血壓達標并有利于心腎功能改善 Intern Med. 2005;44(12):1239-46. 治療前治療后 180 160 140 120 100 80 mmHg 清晨家庭血壓 P=0.032 治療前治療后 250 200 150 100 50 0 g/m2 LVMI P=0.062 治療前治療后 5 4 3 2 1 0 g/天 尿蛋白排泄率 P=0.0001 治療前治療后 5 4 3 2 1 0 pg/ml PAI-1 (纖溶酶原激活物抑制因子

17、) P=0.023 正常值 基于清晨血壓的管理具有更高的 終點事件預測價值 Kamoi K,et al. Clin Exp Hypertens. 2010;32(3):184-92. 診室血壓：每次臨床隨訪測量血壓，清晨血壓：清晨覺醒后10分鐘內測量血壓 該縱向研究入選400名日本2型糖尿病患者，分別基于診室血壓和清晨家 庭血壓分成高血壓組和正常血壓組，平均隨訪42.1個月，觀察終點為死亡、 微血管并發(fā)癥(腎病、視網(wǎng)膜病變)和大血管并發(fā)癥(CHD、CVD)事件 死亡微血管并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥死亡微血管并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥 基于清晨血壓管理 基于診室血壓管理 60 50 40 30 20 10

18、0 高血壓組 血壓正常組 與清晨血壓正?；颊呦啾?，清晨高血壓患者 血壓更難控制 研究納入1087例接受降壓藥治療6個月的高血壓患者，進行家庭血壓監(jiān)測7 天，分析清晨高血壓患者的基線特征與臨床意義 結果顯示，較無清晨高血壓患者，清晨高血壓的患者血壓更難控制（P 0.001） Lee JH,et al. Korean Circ J. 2011 Dec;41(12):733-43. 未達標HT, 51.4% 達標HT, 13.3% 白大衣HT, 19.7% 隱匿性HT, 15.6% 未達標HT, 22.5% 達標HT, 42.9% 白大衣HT, 24.2% 隱匿性HT, 10.4% 清晨高血壓（+）

19、清晨高血壓（-） 兩組比較 未達標HT：P0.001 達標HT：P0.001 清晨血壓達標意味著24小時血壓達標 Kario K. Hypertension. 2010;56:765-773. 從臨床實踐角度出發(fā)，清晨血壓控 制在135/85mmHg以下，意味 著24小時血壓得到嚴格控制，如此 帶來的保護作用遠遠高于基于診室 血壓評估結果 專家觀點：降壓治療需將清晨時段作為靶標 血壓進行降壓治療 除了考慮控制血壓外，需采用合 適的降壓藥針對清晨時段血壓的 進行降壓治療。 Hoshide S,et al. Blood Press Monit. 2013 Dec;18(6):291-6. 最新高血

20、壓指南推薦：最佳控制血壓方案是有效控 制24小時血壓，尤其是清晨血壓 最新中國高血壓防治指南 應該是保證降壓療效覆蓋整個 尤其是對清晨時段血壓的控制; 因清晨時段血壓迅速升高會伴隨心血管事件風險增高2 優(yōu)先應用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有 的長效藥物，以有效控制夜間血壓與， 更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生1 1.中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616. 2.Radauceanu A, et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004;18(4):483-91. 監(jiān)測血壓的有效手段 清晨血壓具有簡化血壓 管理且實踐性強優(yōu)

21、點， 是血壓管理的重要抓手 清晨血壓達標意味 著24小時達標 清晨時段血壓最高， 臨床事件也高發(fā)，但 最容易被忽視 有效管理清晨血壓 清晨血壓是有效提高血壓管理的手段 清晨血壓控制率欠佳，令人堪憂 21.6 28.2 18.1 27.9 31.8 21.5 34.9 39.1 33.7 38.8 41.9 33.1 10 15 20 25 30 35 40 45 DMnon DMLVH non LVH age65age65 morning clinic Family Practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121. P0.0001, morning

22、 vs clinic 血壓控制率(%) 一項對來自希臘、比利時、意大利、葡萄牙、法國15,618例已經(jīng)接受降壓治療 的高血壓患者進行的觀察性研究，清晨血壓時間規(guī)定為早6：00到11：59，清晨血 壓達標值為135/85mmHg 50%以上診室血壓控制的患者清晨血壓并未控制 ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)證實 50%以上診室血壓得到控制的患者，其清晨血壓并未得到控制 0 10 20 30 40 50 60 70 ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM) 血壓得到控制患者(清晨SBP/DBP135/85mmHg) 血壓未得到控制患者 患者比例(%) Re

23、don J, et al. Blood Press Monit, 2002, 7(2): 111-116. Ishikawa J, et al. Am J Hypertens, 2005, 18(7): 958-965. 37.7% 62.3% 48.3% 51.7% 高血壓患者清晨血壓達標率極低 15.50% 84.50% 21.90% 78.10% 清晨血壓達標 清晨血壓未達標 APACHE研究表明：在9227例已治療的高血 壓患者中，清晨血壓達標率僅為15.5% SURGE研究表明：在15618例已治療的高血 壓患者中，清晨血壓達標率僅為21.9% :家測血壓130/80 mmHg :家

24、測血壓135/85 mmHg Redon J, et al. Med Clin (Barc). 2003;120(19):728-33. SURGE Steering Committee. Fam Pract. 2012;29(4):421-6. 主要內容 清晨高血壓與心腦血管事件密切相關 控制清晨高血壓對卒中患者意義更為重大 氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，顯著減少卒中 平穩(wěn)控制清晨血壓 降壓同時不影響腦血流灌注 額外獲益：抗動脈粥樣硬化 顯著減少卒中 獨特正電荷氨基側鏈， 是氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓的分子基礎 Mason RP et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-

25、321. 氨氯地平的化學結構 氨氯地平與細胞膜的作用受電荷平衡影響 苯磺酸氨氯地平的分子側鏈帶正電荷，因此可在帶負電荷的細胞膜脂質雙分 子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結合與解離。 半衰期長達35-50小時， 是氨氯地平有效控制24小時血壓的基礎 血藥濃度達峰時 間(小時) 血漿半衰期 (小時) 生物利用度 (%) 氨氯地平6-1235-5064-90 硝苯地平 控釋片 6-121.7-3.430-48 非洛地平 緩釋片 2.5-511-1620 Ferrucci A, et al. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72. 氨氯地平平穩(wěn)控制清晨高血壓 效果

26、優(yōu)于硝苯地平控釋片 開放、交叉對照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5- 10mg/d或硝苯地平控釋片30-60mg/d，治療期12周，應用24h動態(tài)血壓監(jiān) 測評估兩藥降壓效果 治療12周，氨氯地平較硝苯地平控釋片更多降低清晨時段血壓 氨氯地平 一項中國真實世界研究顯示，氨氯地平清晨 血壓達標率顯著高于硝苯地平和非洛地平 汪雨鵬等.中華心血管病雜志. 2013, 41(7): 1-3. 為探討中國高血壓患者清晨血壓控制的現(xiàn)狀，研究者收集了2187例早晨7點 到10點于門診就診的高血壓患者血壓資料 結果發(fā)現(xiàn)，氨氯地平清晨血壓達標率顯著高于硝苯地平和非洛地平，達標率 分別提高了82

27、%和105% 53.7% 29.5% 26.2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 絡活喜硝苯地平非洛地平 氨氯地平 VALUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn) 顯著降低清晨血壓及最后4小時血壓 Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707712. 1 6 11 16 21 24 給藥后時間(小時) 2 1 0 -1 -2 -3 -4 兩組平均收縮壓差值(mmHg) 纈沙坦更好 氨氯地平更好 * P=0.039 最后4個小時 即清晨時段 收縮壓差值達 VALUE動態(tài)血壓亞組研究，入選65

28、9例一年的VALUE試驗患者，隨機分為 氨氯地平(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療，清晨服藥后25小時內每20 分鐘檢測一次血壓，隨訪1年 氨氯地平比纈沙坦更好控制清晨血壓 Am J Hypertens. 2004 ;17(2):112-7. 收縮壓變化收縮壓變化(mmHg) 診室24小時清醒睡眠清晨夜間谷 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 纈沙坦組 氨氯地平組 氨氯地平能更好控制冬季清晨血壓優(yōu)于硝苯地平控 釋片和非洛地平緩釋片 125 130 135 140 145 150 155 160 基線全年秋季冬季春季夏季 非洛地平緩釋片組硝苯地平控釋片組氨氯地平組 平均S

29、BP(早8:00-10:00測量) $ $ $ $P0.01 vs 基線 #P0.05 vs 同組夏季 *P0.05 vs 同季氨氯地平組 * # * # # Chin J Hypertens 2011;19(11):1044-9. 氨氯地平在平穩(wěn)控制清晨血壓的同時， 會不會影響卒中患者腦血流呢？ 氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓 同時不引起腦血流量降低 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 P=0.70 P=0.62 P=0.68 基線 氨氯地平治療12周后 N=20 腦血流變化 (ml/100g腦組織/分鐘) 雙側大腦半 球平均值 雙側大腦前 動脈平均值 雙側大腦中 動脈平均

30、值 雙側大腦后 動脈平均值 P=0.89 P=0.04 雙側小腦 平均值 Hiroaki Shimizu,et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2003 Nov-Dec;12(6):266-70. 對于腔隙性腦梗死的老年患者 氨氯地平降壓同時不引起腦血流量降低 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 收縮壓舒張壓 基線氨氯地平治療7w后 血壓 (mmHg) P0.0001P0.0001 32 34 36 38 40 42 44 46 梗死側半球非梗死側半球 基線氨氯地平治療7w后 平均CBF (mL/100g/min) P=

31、0.062P=0.045 N=20 Imaizumi T,et al. Clin Drug Investig. 2004;24(12):765-9. 氨氯地平降低高血壓患者腦血管阻力， 改善腦動脈血流充盈 0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.1 0.12 0.14 血壓正常組高血壓治療前 高血壓治療后 A(ohm) 0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.1 0.12 0.14 0.16 0.18 0.2 血壓正常組高血壓治療前 高血壓治療后 B(sec) 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 血壓正常組高血壓治療前 高血壓治療后 C(%) *

32、* *P0.001 vs 治療前 * *P0.001 vs 治療前*P0.001 vs 治療前 指標A反映腦血流，指標B反映腦大動脈張力，指標C反映腦小血管張力和血管阻力 Anadolu Kardiyol Derg. 2001;1(1):14-6. 氨氯地平平穩(wěn)控制患者清晨血壓 的同時，能否給患者帶來額外獲 益呢？ 氨氯地平顯著降低PWV及IMT 該研究在50例使用ARB后血壓控制良好的高血壓患者中，評估加入氨 氯地平是否改善使用ARB后控壓良好高血壓患者的功能性和結構性心血管 損傷。12個月前后評估脈搏波速度和內膜厚度的方法 IMT(mm) PWV(cm/s) 1800 1700 1600

33、1500 1400 1300 1.0 0.9 0.8 0.6 0.7 012 012 月 月 加用氨氯地平 (n=25) 安慰劑(n=25) * * # * P0.05 vs 基線 Atsuhiro Ichihara, et al. J Cardiovasc Pharmacol 2007;49:161166. # P0.05 vs 安慰劑 CAMELOT/NORMALISE研究顯示： 氨氯地平延緩CAD患者動脈粥樣硬化進程 JAMA. 2004;292(18):2217-25. 安慰劑 (n=49) 依那普利 (n=40) 氨氯地平 (n=47) P 均值的患者 n=136 0 0.4 0.8

34、 1.2 1.6 2.0 2.4 安慰劑 (n=95) 依那普利 (n=88) 氨氯地平 (n=91) 粥樣斑塊體積百分比的改變 (%) P=0.001 P=0.08 P=0.31 0.5% 0.8% 1.3% 2.3% 0.2% 0.8% 氨氯地平抗動脈粥樣硬化的機制 氨氯地平氨氯地平 抗動粥機抗動粥機 制制 抑制平滑肌細胞增生和遷移促進內皮細胞NO生成 保護內皮細胞 調節(jié)細胞外基質代謝 脂質抗氧化 重構血管平滑肌細胞膜 Mason RP.Atherosclerosis. 2002;165(2):191-9. -23% -6% -25% -20% -15% -10% -5% 0% 卒中卒中聯(lián)

35、合聯(lián)合CVD 終點事件發(fā)生率(氨氯地平組 vs 賴諾普利組) 以氨氯地平為基礎方案帶來更多心腦獲益 降低比例(%) ALLHAT研究入選33357名55歲以上患者，SBP140mmHg或 DBP90mmHg或正接受降壓治療，伴有一個或以上的其他心臟危險因素 (如動脈粥樣硬化或2型糖尿病)，平均隨訪4.9年 Leenen FH,et al. Hypertension. 2006 Sep;48(3):374-84. P=0.047 P=0.003 聯(lián)合CVD：因冠心病死亡、非致命 性心梗、卒中、冠脈血運重建術、 住院或需治療的心絞痛、住院或需 治療心衰和外周動脈?。ㄗ≡夯蜷T 診接受血運重建術)。

36、VS.安慰劑VS.ARBVS.利尿劑/受體阻滯劑 卒中發(fā)生危險降低比例(%) Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361. 2006年發(fā)表的薈萃分析入選ALLHAT 、ASCOT等多項臨床研究，比較 氨氯地平與其它類別降壓藥物預防卒中的作用 40% P=0.038 P=0.004 18% P=0.032P=0.002 薈萃分析: ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257) 薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245) 薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)

37、薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136) 16%14% VS.ACEI 薈萃分析顯示： 氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，卒中發(fā)生風險降低 Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005). 多中心前瞻性隨機開放盲終點、活性藥物對照，入選19257例40-79歲伴3項其他CV 危險因素的高血壓患者，比較氨氯地平5-10mg(可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛爾50- 100mg(可加用芐氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件風險方面的療效。平均隨訪5.5 年。 總冠脈

38、事件 致死及非致死性 腦卒中 心血管死亡率 主要終點:非致死心 梗致死冠心病總死亡率 0 5% 10 % 15 % 20 % 25 % 心血管風險降低比例(%) 10% 13% P=0.007 P=0.0003 23% 24% P=0.0010 P=0.0247 30 % 11% P = 0.1052 * 1. 因研究提前結束，只發(fā)生903個事件，沒有達到統(tǒng)計學要求的1150個事件 2. 由于近5年來血管重建術的廣泛應用，使得主要終點事件出現(xiàn)的數(shù)量比預計減少 *主要終點P值未達統(tǒng)計學意義是由于： ASCOT-BPLA研究:以氨氯地平為基礎治療方案 控制血壓帶來更多心腦獲益 小結 權威指南推薦：

39、血壓控制需要社會化管理：以患者為中心， 全方位的血壓管理策略 清晨高血壓是卒中最強的獨立危險因素，清晨血壓達標意味 著24小時達標，清晨血壓具有簡化血壓管理且實踐性強優(yōu)點， 是血壓管理的重要抓手 氨氯地平真正分子長效CCB，平穩(wěn)控制清晨血壓，卒中患者 顯著獲益 主要內容 清晨高血壓與心腦血管事件密切相關 控制清晨高血壓對卒中患者意義更為重大 氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，顯著減少卒中 清晨血壓比診室血壓更好預測動脈粥樣硬化 0.422 0.021 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.45 清晨血壓診室血壓 6.3 1.5 0 1 2 3 4 5 6 7 清晨血壓診室血壓 P0.0001 P=0.027 P=0.002 P=0.470 與頸動脈IMT的相關系數(shù)(r) 頸動脈粥樣硬化風險比(OR) 頸動脈粥樣硬化定義為CIMT0.80mm Tachibana R, et al. Hypertens Res. 2004;27(9):633-9. 清晨血壓升高與靶器官損害、心血管 事件密切相關 卒中（缺血性和出血性） 無癥狀腦梗死 白蛋白尿 腎血管阻力 血管