椎間盤造影術(shù)劉壘

1、椎椎 間間 盤盤 造造 影影 劉劉 壘壘 近年來，許多學者對間盤退變或損傷前后的近年來，許多學者對間盤退變或損傷前后的 神經(jīng)解剖生物化學、生物力學進行了深入研究，神經(jīng)解剖生物化學、生物力學進行了深入研究， 人們逐漸認識到在沒有間盤突出的情況下，發(fā)生人們逐漸認識到在沒有間盤突出的情況下，發(fā)生 于間盤內(nèi)部的病變也能引起腰痛于間盤內(nèi)部的病變也能引起腰痛稱之為椎稱之為椎 間盤源性腰痛。間盤源性腰痛。 椎間盤源性腰痛的概念椎間盤源性腰痛的概念 椎間盤結(jié)構(gòu)損傷的病理變化椎間盤結(jié)構(gòu)損傷的病理變化 纖維環(huán)內(nèi)裂和或炎性反應纖維環(huán)內(nèi)裂和或炎性反應 （椎間盤炎）這些病理變化稱為（椎間盤炎）這些病理變化稱為 椎間盤內(nèi)

2、紊亂椎間盤內(nèi)紊亂(idd)(idd)。 椎間盤源性腰痛的發(fā)病機制椎間盤源性腰痛的發(fā)病機制 1. 1. 椎間盤內(nèi)化學物質(zhì)的刺激椎間盤內(nèi)化學物質(zhì)的刺激 近年來許多研究表明，椎間盤退變近年來許多研究表明，椎間盤退變 或損傷過程中可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)或退或損傷過程中可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)或退 變產(chǎn)物，這些化學物質(zhì)對末梢神經(jīng)纖維變產(chǎn)物，這些化學物質(zhì)對末梢神經(jīng)纖維 的刺激可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)，在的刺激可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)，在 外來輕微刺激下即可引起疼痛。外來輕微刺激下即可引起疼痛。 2.2.椎間盤后緣纖維環(huán)裂隙的出現(xiàn)椎間盤后緣纖維環(huán)裂隙的出現(xiàn) 從髓核到纖維環(huán)外層有裂隙出現(xiàn)從髓核到纖維環(huán)外層有裂隙出現(xiàn) 肉

3、芽組織的侵入及炎性細胞滲出肉芽組織的侵入及炎性細胞滲出 在椎間盤的后方形成炎性肉芽組織帶在椎間盤的后方形成炎性肉芽組織帶 產(chǎn)生與愈合和生長有關的生長因子產(chǎn)生與愈合和生長有關的生長因子 在這些因子作用下，椎間盤發(fā)生退變和炎癥，從而引起在這些因子作用下，椎間盤發(fā)生退變和炎癥，從而引起 椎間盤源性疼痛。椎間盤源性疼痛。 椎間盤源性腰痛的發(fā)病機制椎間盤源性腰痛的發(fā)病機制 disc disruption fissures develop between layers of the annulus tears may result inflammation ensues physical and chem

4、ical stimulation of nociceptors results in “discogenic back pain” 3.3.椎間盤內(nèi)機械壓力的變化椎間盤內(nèi)機械壓力的變化 目前認為，由于退變的椎間盤內(nèi)炎性目前認為，由于退變的椎間盤內(nèi)炎性 介質(zhì)的含量非常高，在炎性介質(zhì)的作用下，介質(zhì)的含量非常高，在炎性介質(zhì)的作用下， 竇椎神經(jīng)末端的傷害感受器處于超敏狀態(tài)，竇椎神經(jīng)末端的傷害感受器處于超敏狀態(tài)， 從而對機械壓力的痛閾下降，在輕微的機從而對機械壓力的痛閾下降，在輕微的機 械壓力刺激下，即可產(chǎn)生神經(jīng)沖動。械壓力刺激下，即可產(chǎn)生神經(jīng)沖動。 椎間盤源性腰痛的發(fā)病機制椎間盤源性腰痛的發(fā)病機制 椎

5、間盤源性下腰痛椎間盤源性下腰痛 在臨床上極為常見的多發(fā)病，是在臨床上極為常見的多發(fā)病，是 椎間盤內(nèi)各種疾?。ㄈ缤俗?、終板損椎間盤內(nèi)各種疾病（如退變、終板損 傷等）刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器引起傷等）刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器引起 的功能喪失性下腰痛，不伴有神經(jīng)根的功能喪失性下腰痛，不伴有神經(jīng)根 性癥，無神經(jīng)根受壓的放射學證據(jù)，性癥，無神經(jīng)根受壓的放射學證據(jù)， 可描述為化學介導的椎間盤源性疼痛?？擅枋鰹榛瘜W介導的椎間盤源性疼痛。 診診 斷斷 標標 準準 目前尚無診斷的金標準，一般認為必須滿足目前尚無診斷的金標準，一般認為必須滿足 下列條件：下列條件： (1)(1)下腰痛癥狀反復發(fā)作，持續(xù)時間下腰痛癥狀反

6、復發(fā)作，持續(xù)時間66個月。個月。 (2)(2)持續(xù)下腰痛在坐位時加重，沒有根性癥狀。持續(xù)下腰痛在坐位時加重，沒有根性癥狀。 (3)(3)間盤造影陽性或間盤造影陽性或mrmr表現(xiàn)典型的病變間盤低表現(xiàn)典型的病變間盤低 信號、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號區(qū)。信號、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號區(qū)。 一.定義 椎間盤造影術(shù)又稱髓核造影術(shù),是在x線透視 或ct掃描引導下，將一定劑量的造影劑注 入椎間盤髓核腔內(nèi),通過觀察髓核和纖維環(huán) 的形態(tài)大小,判斷椎間盤的病理特點。 二.椎間盤內(nèi)造影的目的 椎間盤造影術(shù)作為一項診斷技術(shù),其目的主要有：判 斷患者的下腰痛是否為椎間盤源性；明確引起疼痛的椎間 盤節(jié)段；評估椎間盤的形態(tài)；尋找責

7、任間盤。行椎間盤造 影不僅能夠直接顯示髓核大小、形態(tài)及纖維環(huán)是否完整, 并且能夠復制出患者的疼痛癥狀,幫助醫(yī)生判斷致痛性椎 間盤(責任椎間盤)的存在,從而指導手術(shù)。椎間盤造影術(shù) 在診斷椎間盤源性下腰痛和頸痛的病因方面,是目前惟一 有效的手段，尤其對盤源性下腰痛的診斷具有一定的敏感 性,對判斷引起疼痛的椎間盤的定位診斷具有較高的價值。 椎間盤造影適用于椎間盤性下腰痛的診斷試驗，是確診椎 間盤源性下腰痛的唯一方法,造影出現(xiàn)的典型陽性征象是 患者在造影過程中出現(xiàn)與平時完全一致的疼痛。 三、椎間盤內(nèi)造影的優(yōu)點 椎間盤造影有三大優(yōu)點： （1）當注射造影劑后，可以通過x線透視、x線攝片， ct掃描以觀察椎

8、間盤內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)以及造影劑在盤內(nèi)的分 布情況，采用mri實施椎間盤造影時，可以注射含釓的造 影劑。（我們使用優(yōu)維顯300） （2）當注射造影劑后，復制出原有疼痛，即可準確的找 到責任間盤。 （3）在造影過程中監(jiān)測間盤內(nèi)壓力，可以為治療提供幫 助。 四.椎間盤造影的應用 1.1椎間盤造影的適應癥： (1)盤源性腰痛：腰背部疼痛、不能耐受長時間坐位、無放射性的四 肢或腹部疼痛、無神經(jīng)根支配的功能障礙區(qū)、可疑直腿抬高試驗、無 反射異常； (2）除外小關節(jié)源性、腫瘤性、感染性以及外傷性等； (3)無神經(jīng)根受壓導致的疼痛征象； (4）作為臭氧、膠原酶、射頻等等微侵襲治療方法的術(shù)前檢查； （5）評估在ct或

9、mri檢查無異常卻有臨床癥狀的患者的病變節(jié)段，及 影像學表現(xiàn)與臨床癥狀不相符合者； （6）確診在ct或mri檢查中多節(jié)段病變的責任間盤； （7）對于一些腰椎術(shù)后疼痛綜合癥的患者，由于含有內(nèi)固定物，行ct 或mri檢查會受影響，間盤造影可以顯示間盤結(jié)構(gòu)以及病變。 1.2椎間盤造影的禁忌癥凝血障礙：血小板 50000/mm3；全身感染或穿刺點皮膚感染；孕 婦；椎間盤手術(shù)后；椎間盤平面脊髓顯著受壓； 造影劑過敏。 1.3椎間盤造影的并發(fā)癥出血；感染；藥物過 敏；頭痛；硬膜外血腫、膿腫等，其中最常見的 是椎間盤造影所造成的一過性疼痛加重，較少見 但嚴重的并發(fā)癥有椎間盤炎、膿腫形成、急性椎 間盤突出。椎

10、間盤造影開始應用以來，感染、神 經(jīng)損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率很低，尤其是感 染率極少，這與臨床中預防性應用抗生素，嚴格 的無菌操作密切相關。 1.4椎間盤造影并發(fā)癥的預防為了預防以 上并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是感染的發(fā)生，預 防性應用抗生素是非常有必要的。由于椎 間盤炎一旦發(fā)生結(jié)果十分可怕，因此1999 年美國疾病控制中心以及預防外科部位感 染的指南均提出，在行椎間盤造影及其他 椎間盤內(nèi)操作時，均應常規(guī)預防性使用抗 生素。體外實驗證實，頭孢唑啉及克林霉 素與造影劑混合后，仍可發(fā)揮其抗菌作用。 五.椎間盤造影方法 1.椎間盤造影的穿刺椎間盤造影通常采用 神經(jīng)刺激針(100mm或150mm)作為穿刺 針

11、,這種針比較細,操作時對于神經(jīng)、血管、 椎間盤的損傷比較小。針刺的途徑根據(jù)體 位通常分3種,分別為俯臥位的硬脊膜旁途 徑、經(jīng)硬膜途徑和側(cè)臥位的椎旁途徑。椎 間盤造影可以在x線透視、x線攝片及ct掃 描下進行。 操操 作作 方方 法法 嚴格的無菌操作嚴格的無菌操作 一般均采用后外側(cè)徑路一般均采用后外側(cè)徑路 穿刺針經(jīng)穿刺針經(jīng)“安全三角安全三角”進入病變椎間盤進入病變椎間盤 穿刺到達椎間盤的中心或中后穿刺到達椎間盤的中心或中后1 13 3交界處交界處 使用穿刺針口徑使用穿刺針口徑20-21g20-21g。 標記體表定位線標記體表定位線 穿穿 刺刺 操操 作作 在在 c c型臂引導或型臂引導或 ctc

12、t監(jiān)測下，后外監(jiān)測下，后外 側(cè)入路穿刺側(cè)入路穿刺 穿刺針前端應位穿刺針前端應位 于椎間盤中后于椎間盤中后 1/31/3交界處交界處 穿刺穿刺入路安全三角區(qū)入路安全三角區(qū) 椎椎間盤間盤穿刺針穿刺針正側(cè)正側(cè)位位透視透視 像像 a a和和c: c: 錯誤的錯誤的穿刺穿刺方法方法 b b：正確的：正確的穿刺穿刺方法方法 側(cè)位顯示針頭已達椎間隙中部側(cè)位顯示針頭已達椎間隙中部 a ，而正位顯示，而正位顯示 針頭在椎體以外針頭在椎體以外 b ，則說明穿刺角度過大。，則說明穿刺角度過大。 側(cè)位顯示針頭在椎管后方側(cè)位顯示針頭在椎管后方a ，而正位顯示針頭，而正位顯示針頭 已達椎間隙內(nèi)已達椎間隙內(nèi) b ， c 則

13、說明穿刺角度過小則說明穿刺角度過小。 2.椎間盤內(nèi)注射造影劑后的情況正常的椎間盤纖維環(huán)完 整、彈性好，并能維持一定的容量和內(nèi)壓。有報道,正常 腰椎間盤內(nèi)能接受液體的容納量大約為0.5-1.0ml,最多容 納液體4ml。但另一些學者認為,正常腰椎間盤容納量僅 為1.5-2.5ml,一旦超過3ml即可考慮椎間盤病變。正常 的椎間盤內(nèi)注入造影劑時會在椎間盤內(nèi)產(chǎn)生較大壓力,造 影劑注入量一般為1.01.5ml。發(fā)生退變的椎間盤纖維環(huán) 膨出、破裂或放射狀撕裂時，造影劑向纖維環(huán)浸潤并經(jīng)破 裂處溢出,則理論上造影劑注入量會大于正常椎間盤容量。 注入造影劑時應根據(jù)注射時遇到的阻力、劑量及影像學顯 示結(jié)果等綜合

14、判斷間盤的病變情況，但要注意一點，在影 像學定位掃描下，針尖位置較好時，注射造影劑阻力很大 時，切忌不要暴力注射，以免造成醫(yī)源性間盤破裂。注射 造影劑后，根據(jù)是否誘發(fā)出與平時性質(zhì)、程度相同的疼痛 表現(xiàn)，可鑒別是否有椎間盤源性腰痛。同時，可根據(jù)注入 造影劑的劑量和分布來判斷纖維環(huán)撕裂程度，為進一步治 療提供依據(jù)。 3.椎間盤造影陽性標準 3.1根據(jù)國際疼痛學會椎間盤源性疼痛造影陽性標準: (1)造影顯示間盤結(jié)構(gòu)上有退變； (2)誘發(fā)痛與平時的疼痛類似或一致； (3)至少有一陰性對照間盤。 3.2根據(jù)向椎間盤內(nèi)注入造影劑時患者的反應，分為三類: (1)一致性疼痛,即與平時性質(zhì)、程度、部位完全一致的

15、腰 痛; (2)非一致性疼痛,即誘發(fā)的腰痛與患者平時腰痛在性質(zhì)、 程度、部位上有一定差異; (3)無痛,即注入造影劑未誘發(fā)任何腰痛。其中(1)判定為陽 性,(2)、(3)為陰性。 4.椎間盤造影形態(tài)學分型 依據(jù)c臂髓核的形態(tài)分為： 棉球狀（dallas0） 分頁狀、小漢堡包狀、或馬靴狀（1/2） 不規(guī)則狀（3） 裂隙狀（4） 破裂狀（5） 依據(jù)ct下椎間盤形態(tài)分級： dallas分級 分0-5級 4.1通過椎間盤造影來評估椎間盤損傷纖維 環(huán)撕裂程度和椎間盤退行性變程度,纖維環(huán) 破裂程度共分4級： 0級為造影劑完全在正常髓核內(nèi)； 1級為造影劑沿著裂隙流入內(nèi)層纖維環(huán)； 2級為造影劑流入外層纖維環(huán),

16、 3級為造影劑流出纖維環(huán)外層或流入硬膜外 腔。0級和1級為正常,2級和3級表示纖 維環(huán)撕裂。 4.2根據(jù)椎間盤造影評價系統(tǒng)對造影陽性椎間盤 的形態(tài)進行分型。對纖維環(huán)退變與纖維環(huán)破裂這 兩種現(xiàn)象按嚴重程度進行分級。 (1)按纖維環(huán)退變程度分為4級:造影劑充填正常髓 核空間為正常,退變級別為0級；纖維環(huán)退變后造 影劑充填纖維環(huán)面積占正常纖維環(huán)面積10%以下 時退變級別為1級；造影劑充填纖維環(huán)面積10% 50%為2級；造影劑充填纖維環(huán)面積大于50%為3 級。 (2)按纖維環(huán)破裂程度分為4級:造影劑無外滲，完 全局限于髓核內(nèi)為0級；纖維環(huán)破裂后造影劑延伸 達纖維環(huán)1/3未超過2/3時為1級；達2/3未

17、超外緣 為2級；超過外緣為3級。 棉花團狀 正位 棉花團狀 側(cè)位 分葉狀 正位 分葉狀 側(cè)位 不規(guī)則狀 正位 不規(guī)則狀 側(cè)位 纖維環(huán)破裂 正位 纖維環(huán)破裂 側(cè)位 六.造影前的準備 1.禁忌癥患有甲狀腺機能亢進、大腦痙 攣性疾病、精神抑制藥或抗抑郁藥，能降 低癲癇發(fā)作閾值，應于術(shù)前48小時停用。 2.水電解質(zhì)平衡造影前禁食，但應給予 充足水分，糾正水電解質(zhì)紊亂，造影前1小 時服鎮(zhèn)靜劑。 3.生命體征的測定造影前護士應了解患 者的血壓、心電圖、脊柱及椎管內(nèi)病變的 初步臨床診斷及全身各方面健康狀況。 4.過敏試驗造影前15分鐘，使用造影劑 原液1ml行靜脈內(nèi)注射，觀察有無全身發(fā)熱、 惡心、嘔吐等過敏癥狀。 5.過敏的預防造影前可預防性地應用地 塞米松520mg肌肉注射。 6.搶救器材為了保證安全，診斷室內(nèi)應 備有急救藥品和器材，以及聽診器、血壓 計、輸液器和氧氣、吸痰器等。 7.穿刺及給藥擺好體位，局部消毒、麻 醉后由醫(yī)生行穿刺術(shù)，對兒童及其他不合 作病人，可在全麻下進行。 8.心理護理病人大多長期遭受病痛之苦，接受 諸多檢查手段，加之對造影檢查缺乏了解，容易