血脂異常和脂蛋白課件

1、血脂異常和脂蛋白1 血脂異常和脂血脂異常和脂 蛋白異常血癥蛋白異常血癥 血脂異常和脂蛋白2 血脂異常和脂蛋白異常血癥是什么？ v血脂異常血脂異常 指血漿中脂質(zhì)指血漿中脂質(zhì) 量和質(zhì)的異常。量和質(zhì)的異常。 血脂異常和脂蛋白3 v高脂蛋白血癥高脂蛋白血癥 脂質(zhì)不溶入 水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以 脂蛋白的形式在血液循環(huán) 中轉(zhuǎn)運(yùn)，因此，血脂異常 實(shí)際上表現(xiàn)為脂蛋白異常 血癥。 血脂異常和脂蛋白4 什么叫脂質(zhì)什么叫脂質(zhì), 有何生理功能有何生理功能? v脂質(zhì)是指人體內(nèi)的中性脂肪 (甘油三酯和膽固醇)和類脂(磷 脂、糖脂、固醇、類固醇)的 總稱。 v在臨床上, 脂質(zhì)主要是指甘油 三酯和膽固醇。 血脂異常和脂蛋白5

2、 甘油三酯(TG) vTG是由甘油與三個(gè)脂肪酸酯 化而成, 其生理功能主要是參 與體內(nèi)的能量代謝, 包括能量 的產(chǎn)生和貯存。 血脂異常和脂蛋白6 膽固醇(C v人體內(nèi)的膽固醇以兩種形式存在, 即 游離(或非酯化)膽固醇和酯化膽固醇 (即膽固醇酯)。 v游離膽固醇(與磷脂一起)是細(xì)胞膜的 主要成份, 對(duì)于穩(wěn)定細(xì)胞膜的流動(dòng)性 起關(guān)鍵作用; 同時(shí), 膽固醇也是合成 類固醇激素和膽酸的重要原料。 血脂異常和脂蛋白7 什么叫脂蛋白？什么叫脂蛋白？ v血漿的脂質(zhì)與特殊蛋白質(zhì) （載脂蛋白，Apo）結(jié)合 而成的球狀大分子復(fù)合物 就稱作脂蛋白。 血脂異常和脂蛋白8 脂蛋白是如何進(jìn)行分類的脂蛋白是如何進(jìn)行分類的?

3、 v超速離心法，分為五大類 v即乳糜微粒(CM)、極低密度 脂蛋白(VLDL)、中間密度脂 蛋白(IDL)、低密度脂蛋白 (LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。 血脂異常和脂蛋白9 乳糜微粒(CM) v在十二指腸和空腸的粘膜細(xì)胞 內(nèi)合成。 v主要功能：把外源性甘油三酯 運(yùn)送到體內(nèi)肝外組織。 血脂異常和脂蛋白10 vCM顆粒大，不能進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)， 一般不引起動(dòng)脈粥樣硬化，但 易誘發(fā)急性胰腺炎。 vCM殘粒可被巨噬細(xì)胞表面受體 識(shí)別而攝取，可能與動(dòng)脈粥樣硬 化有關(guān)。 血脂異常和脂蛋白11 極低密度脂蛋白極低密度脂蛋白（VLDL） v在肝臟合成 v主要功能：把內(nèi)源性甘油三酯 運(yùn)送到體內(nèi)肝外組織，也向外

4、 周組織提供膽固醇。 血脂異常和脂蛋白12 v目前多認(rèn)為VLDL水平升高是 冠心病的危險(xiǎn)因素。 血脂異常和脂蛋白13 低密度脂蛋白低密度脂蛋白（LDL） v是VLDL的降解產(chǎn)物。 v小而致密的的LDL顆粒較易被 氧化，容易進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)，因 而有較強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作 用。 血脂異常和脂蛋白14 高密度脂蛋白高密度脂蛋白（HDL） v主要在肝臟合成，小腸也可少 量合成。 v功能：膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn) v抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用 血脂異常和脂蛋白15 什么叫載脂蛋白什么叫載脂蛋白? v凡從脂蛋白中分離出來的蛋白 質(zhì)均屬載脂蛋白, 也就是說與 甘油三酯和膽固醇結(jié)合在一起 的蛋白質(zhì)就是載脂蛋白(Apo)。 血脂

5、異常和脂蛋白16 載脂蛋白有何生理功能載脂蛋白有何生理功能? v(1)與脂質(zhì)的親和作用而使脂質(zhì)溶 于水性介質(zhì)中 v(2)運(yùn)轉(zhuǎn)膽固醇和甘油三酯; v(3)作為脂蛋白外殼的結(jié)構(gòu)成份, 與脂蛋白外生物信息相連 血脂異常和脂蛋白17 v(4)以配體的形式作為脂蛋白與特 異受體的連接物 v(5)激活某些與血漿脂蛋白代謝有 關(guān)的酶類。 血脂異常和脂蛋白18 血脂異常的分類 血脂異常和脂蛋白19 表型分類法表型分類法 v型（家族性高甘油三酯血癥）、 v型（家族性高膽固醇血癥）、 v型（家族性異常脂蛋白血癥） v型（高前脂蛋白血癥）、 v型（混和性高甘油三脂血癥） 血脂異常和脂蛋白20 簡(jiǎn)易分類法（臨床分類）

6、簡(jiǎn)易分類法（臨床分類） v v 分型 TC TG 相當(dāng)于WHO表型* v v 高膽固醇血癥 IIa v 高甘油三酯血癥 IV(I) v 混合型高脂血癥 IIb(II、IV、V) 低高密度脂蛋白血癥低高密度脂蛋白血癥 HDL-CHDL-C降低降低 v *括弧內(nèi)為少見類型 血脂異常和脂蛋白21 按病因分類 v原發(fā)性高脂血癥：即未找到系即未找到系 統(tǒng)性疾病引起血脂異常，往往統(tǒng)性疾病引起血脂異常，往往 由于遺傳因素或后天環(huán)境因素，由于遺傳因素或后天環(huán)境因素， 生活方式不良所致原發(fā)性高脂生活方式不良所致原發(fā)性高脂 血癥，臨床最為多見。血癥，臨床最為多見。 血脂異常和脂蛋白22 v繼發(fā)性高脂血癥：1）糖尿

7、??；2） 甲狀腺功能低下；3）腎病綜合 癥、急慢性腎功能衰竭等腎臟??； 4）肝臟疾??；5）急性胰腺炎； 6）藥源性高脂血癥；7）其它因 素。 血脂異常和脂蛋白23 血脂異常對(duì)人體的危害 v心血管疾病的罪魁禍?zhǔn)?v脂肪肝的孿生兄弟 v高脂血癥常伴發(fā)糖尿病 v高脂血癥常誘發(fā)膽石癥 血脂異常和脂蛋白24 血脂異常對(duì)人體的危害 v心血管疾病的罪魁禍?zhǔn)祝?v1）促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化； v2）冠心病的危險(xiǎn)因素； v3）高血壓病的易患因素； v4）腦血管病的致病因素； 血脂異常和脂蛋白25 v脂肪肝的孿生兄弟：三酰甘油 約占肝濕重的10%，為輕度； 如高于50%以上，即為重度 血脂異常和脂蛋白26 臨床表現(xiàn) 血

8、脂異常和脂蛋白27 v黃色瘤、角膜環(huán)和高脂血 癥眼底改變:脂質(zhì)在皮下沉 積引起的 血脂異常和脂蛋白28 v腦血管病、動(dòng)脈粥樣硬化 和周圍動(dòng)脈疾病:脂質(zhì)在血 管內(nèi)皮沉積引起的 血脂異常和脂蛋白29 實(shí)驗(yàn)室檢查 v生化檢查 v超速離心技術(shù) v脂蛋白電泳 血脂異常和脂蛋白30 生化檢查 v測(cè)定條件：空腹?fàn)顟B(tài)（禁食 1214小時(shí)） v測(cè)定項(xiàng)目：TC,TG,LDL- C,HDL-C等 血脂異常和脂蛋白31 v注意：決定治療前 至少有兩 次血脂檢查結(jié)果 血脂異常和脂蛋白32 超速離心技術(shù) v設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜，一般臨床 實(shí)驗(yàn)室難以做到 血脂異常和脂蛋白33 脂蛋白電泳 v僅為半定量分析，結(jié)果變異大， 目前

9、不常用 血脂異常和脂蛋白34 診斷與鑒別診斷 血脂異常和脂蛋白35 診斷 v病史 包括 v1.飲食和生活習(xí)慣， v2.有無引起繼發(fā)性血脂異常的 相關(guān)疾病， v3.引起血脂異常的藥物應(yīng)用史 v4.家族史 血脂異常和脂蛋白36 v體格檢查 黃色瘤 角膜環(huán) 脂 血癥眼底改變等 血脂異常和脂蛋白37 v血脂檢查 重點(diǎn)對(duì)象包括 v1.已有冠心病.腦血管病或周圍 動(dòng)脈粥樣硬化病者 v2.有高血壓.糖尿病.肥胖.吸煙 者 血脂異常和脂蛋白38 v3.有冠心病或周圍動(dòng)脈粥樣硬 化家族史者 v4.有皮膚黃色瘤者 v5.有家族性高脂血癥者 血脂異常和脂蛋白39 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)成人血脂異常防治指南2007 合適邊緣

10、升高升高 TC 5.185.186.19 6.22 TG 1.701.702.25 2.26 HDL-C 1.04 1.55 LDL-C 3.373.374.12 4.14 血脂異常和脂蛋白40 分類診斷 v根據(jù)前述系統(tǒng)進(jìn)行表型分類，并 鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性血脂異常。 對(duì)原發(fā)性家族性脂蛋白異常血癥 可進(jìn)行基因診斷。 血脂異常和脂蛋白41 治療思路 v長(zhǎng)期綜合治療，強(qiáng)調(diào)以飲食控制、 運(yùn)動(dòng)鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情、危 險(xiǎn)因素、血脂水平?jīng)Q定是否或何 時(shí)開始藥物治療。 v繼發(fā)性高脂血癥應(yīng)積極治療原發(fā) 病。 血脂異常和脂蛋白42 防治目標(biāo)水平 v1.首先將人群進(jìn)行血脂異常危險(xiǎn) 分層 v 分層依據(jù)：是否有冠心病

11、或 冠心病等危證以及有無心血管危 險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平來評(píng)估心 血管病的發(fā)病危險(xiǎn)。見表8-4-4 血脂異常和脂蛋白43 冠心病包括 v1.急性冠脈綜合征：包括不穩(wěn)定性心絞痛和 急性心肌梗死 v2.穩(wěn)定性心絞痛 v3.陳舊性心肌梗死 v4.有客觀證據(jù)的心肌缺血 v5冠脈介入治療及旁路移植術(shù)后患者 血脂異常和脂蛋白44 冠心病等危證包括 v1.有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬 化，如缺血性腦卒中 周圍動(dòng)脈疾病 腹主動(dòng)脈 瘤等 v2.糖尿病 v3有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn) 相當(dāng)于已確立的冠心病，心肌梗死或冠心病 死亡的10年危險(xiǎn)大于20%。 血脂異常和脂蛋白45 血脂異常以外的心血管

12、主要危險(xiǎn)因素 包括 v1.高血壓 v2.吸煙 v3.低HDL-C血癥 v4.肥胖 v5.早發(fā)性缺血性心血管病家族史 v6.年齡 男45 45 女女5555 血脂異常和脂蛋白46 vHDL-C 1.55mmol/L1.55mmol/L為負(fù)性危為負(fù)性危 險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素, ,它的出現(xiàn)可抵消一個(gè)危它的出現(xiàn)可抵消一個(gè)危 險(xiǎn)因素。險(xiǎn)因素。 血脂異常和脂蛋白47 v2.依據(jù)血脂異?；蛘咝难懿?危險(xiǎn)等級(jí)指導(dǎo)臨床治療措施及 決定TC和LDL-C的目標(biāo)水平。 見表 血脂異常和脂蛋白48 血脂異常的治療目標(biāo) 危險(xiǎn)性分層危險(xiǎn)性分層LDL-CLDL-C目標(biāo)值目標(biāo)值 開始開始TLCTLC治療治療 LDL-CLDL-C水平

13、水平 開始藥物治療開始藥物治療 LDL-CLDL-C水平水平 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 2020歲以上成歲以上成 年人每年人每5 5年年1 1 次血脂檢查次血脂檢查 0-10-1種危險(xiǎn)種危險(xiǎn) 因素因素 160mg/dl160mg/dl (4.1mmol/L)(4.1mmol/L) 160mg/dl160mg/dl (4.1mmol/L)(4.1mmol/L) 190mg/dl190mg/dl (160-189(160-189：考：考 慮用藥慮用藥) ) 2 2種以上危險(xiǎn)種以上危險(xiǎn) 因素（因素（1010年年 CHDCHD 危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性20%20%） 130mg/dl 130mg/dl (3.4mmol/

14、L)(3.4mmol/L) 130mg/dl130mg/dl (3.4mmol/L)(3.4mmol/L) 130mg/dl130mg/dl 1010年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性 10-20%10-20% 160mg/dl160mg/dl 1010年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性 10% 20%20%） 100mg/dl 100mg/dl 2.6mmol/L 2.6mmol/L 100mg/dl100mg/dl 2.6mmol/L 2.6mmol/L 130mg/dl130mg/dl （100-129100-129： 考慮用藥）考慮用藥） 血脂異常和脂蛋白50 治療手段 v治療性生活方式改變（TLC) v藥物治療 v其他

15、 血漿凈化治療 v 門腔分流術(shù)或肝移 植術(shù) 血脂異常和脂蛋白51 治療性生活方式改變 v1.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 v2.增加有規(guī)律的體力活動(dòng) v3.其他 戒煙 限鹽 限制飲酒 禁烈性酒 血脂異常和脂蛋白52 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 v三三“少少” v減少脂肪的攝入量，特別是飽和脂減少脂肪的攝入量，特別是飽和脂 肪酸肪酸 v限制膽固醇的攝入量限制膽固醇的攝入量 v適當(dāng)減少碳水化合物的攝入量適當(dāng)減少碳水化合物的攝入量 血脂異常和脂蛋白53 v二二“多多” v供給充足的蛋白質(zhì)供給充足的蛋白質(zhì) v多吃富含維生素和纖維素的食多吃富含維生素和纖維素的食 物物 血脂異常和脂蛋白54 藥物治療 v調(diào)脂藥物的種類 v調(diào)脂藥物的選

16、擇 血脂異常和脂蛋白55 調(diào)脂藥物的種類 血脂異常和脂蛋白56 影響膽固醇和甘油三酯代謝藥 v他汀類 v貝特類 v中藥制劑 v煙酸類 血脂異常和脂蛋白57 影響膽固醇吸收藥 v膽酸螯合劑 血脂異常和脂蛋白58 其他 v影響膽固醇分布和轉(zhuǎn)運(yùn)藥 v減少動(dòng)脈壁攝取脂蛋白藥 v抗氧化劑 血脂異常和脂蛋白59 調(diào)脂藥物的選擇 v調(diào)脂藥的選擇可按高脂血癥簡(jiǎn)易 分型選藥。 v謹(jǐn)慎采用他汀類加貝特類或加煙 酸的聯(lián)合用藥，因?yàn)槠涠拘圆涣?反應(yīng)增強(qiáng)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性 反應(yīng)如橫紋肌溶解癥。 血脂異常和脂蛋白60 他汀類他汀類 治療目標(biāo)治療目標(biāo)LDL-C,TG ; HDL-C LDL-C,TG ; HDL-C 制劑劑量(mg)使用方法不良反應(yīng) 洛伐他汀208020mg qn肌病，CPK升高 辛伐他汀108020mg