危重癥患者護(hù)理評(píng)估

1、主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1 簡(jiǎn)介護(hù)理評(píng)估 2 簡(jiǎn)介護(hù)理體查 3 臨床護(hù)理個(gè)案實(shí)踐 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1 簡(jiǎn)介護(hù)理評(píng)估簡(jiǎn)介護(hù)理評(píng)估 2 簡(jiǎn)介護(hù)理體查 3 臨床護(hù)理個(gè)案實(shí)踐 how What Why Who When 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 系統(tǒng)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估 What什么是護(hù)理評(píng)估？什么是護(hù)理評(píng)估？ 護(hù)士通過自己的感官和借助機(jī)械、物理手段 或借助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法，心理測(cè) 定等技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢 查，找出機(jī)體正?；虍惓Ｕ飨螅约靶睦?、社會(huì)、 家庭、文化、環(huán)境、精神等整體狀況的一種護(hù)理 評(píng)估方法。 裘愛萍. 522例護(hù)理評(píng)估質(zhì)量分析與探討J. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2001,14（8）；

2、805. 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 護(hù)士用自己的護(hù)士用自己的 感官或傳統(tǒng)的感官或傳統(tǒng)的 工具工具 how What Why Who When 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 系統(tǒng)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估 Why為什么要強(qiáng)調(diào)護(hù)士對(duì)危重為什么要強(qiáng)調(diào)護(hù)士對(duì)危重 患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？ 是護(hù)理程序里面的第一步，也是最關(guān)鍵的一步 危重患者病情復(fù)雜，變化快，并發(fā)癥多，評(píng)估 能準(zhǔn)確地幫助護(hù)士支掌握患者的病情，并加強(qiáng) 其往后的護(hù)理決策及行動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。 一個(gè)全面及精確的健康評(píng)估能夠提供一個(gè)有力 的專業(yè)判斷，及確?；颊叩淖o(hù)理質(zhì)量。 how What Why Who When 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 系統(tǒng)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估 Who執(zhí)行者執(zhí)行者

3、護(hù)士護(hù)士 護(hù)士要有護(hù)理專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的準(zhǔn)備 要掌握常見病的癥狀和體征 要掌握科學(xué)的觀察方法：視、聽、感覺、觸、輔 助檢查等 要掌握科學(xué)的評(píng)估方法：危重癥評(píng)分系統(tǒng) how What Why Who When 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 系統(tǒng)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估 HowHow怎么進(jìn)行評(píng)估？怎么進(jìn)行評(píng)估？ 檢查方式檢查方式 重點(diǎn)評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估應(yīng)用于患者處于危急狀況（應(yīng)用于患者處于危急狀況（ABCDABCD） 從頭到腳趾式從頭到腳趾式應(yīng)用于危重病區(qū)（如應(yīng)用于危重病區(qū)（如ICUICU、CCUCCU、 A&EA&E）一種快速及重點(diǎn)式的評(píng)估）一種快速及重點(diǎn)式的評(píng)估 系統(tǒng)式系統(tǒng)式傳統(tǒng)按身體每個(gè)系統(tǒng)逐一檢查傳統(tǒng)按身體每個(gè)系統(tǒng)逐一檢

4、查 特殊情況式特殊情況式 1 1）心跳驟停）心跳驟?；驹u(píng)估（基本評(píng)估（ABCDABCD）進(jìn)一步評(píng)估進(jìn)一步評(píng)估 （ABCDABCD） 2 2）外傷患者）外傷患者ABIJABIJ how What Why Who When 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 系統(tǒng)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估 WhenWhen什么時(shí)候進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？什么時(shí)候進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？ 緊急時(shí)刻：緊急時(shí)刻：正確、快速、有效評(píng)估正確、快速、有效評(píng)估 1 交接班時(shí)：交接班時(shí)：全面評(píng)估全面評(píng)估 2 工作時(shí)：工作時(shí)：有重點(diǎn)、動(dòng)態(tài)評(píng)估有重點(diǎn)、動(dòng)態(tài)評(píng)估 3 時(shí)時(shí)評(píng)估時(shí)時(shí)評(píng)估 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1 簡(jiǎn)介護(hù)理評(píng)估 2 簡(jiǎn)介護(hù)理體查簡(jiǎn)介護(hù)理體查 3 臨床護(hù)理個(gè)案實(shí)踐 護(hù)理體查護(hù)理

5、體查 是指是指護(hù)士護(hù)士應(yīng)用望、觸、叩、聽、嗅等體格應(yīng)用望、觸、叩、聽、嗅等體格 檢查技術(shù)對(duì)病人的生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)檢查技術(shù)對(duì)病人的生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn) 行的檢查。行的檢查。 區(qū)別：護(hù)士通過查體的目的護(hù)士通過查體的目的,是為確定護(hù)理診是為確定護(hù)理診 斷，制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)，因此有別于醫(yī)斷，制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)，因此有別于醫(yī) 生所做的體格檢查。生所做的體格檢查。 護(hù)理體查護(hù)理體查 是指是指護(hù)士護(hù)士應(yīng)用望、觸、叩、聽、嗅等體格應(yīng)用望、觸、叩、聽、嗅等體格 檢查技術(shù)對(duì)病人的生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)檢查技術(shù)對(duì)病人的生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn) 行的檢查。行的檢查。 區(qū)別：護(hù)士通過查體的目的護(hù)士通過查體的目的,是

6、為確定護(hù)理診是為確定護(hù)理診 斷，制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)，因此有別于醫(yī)斷，制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)，因此有別于醫(yī) 生所做的體格檢查。生所做的體格檢查。 護(hù)理體查的準(zhǔn)備護(hù)理體查的準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、 聽診器、叩診錘以及記錄用紙、筆等。 環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境應(yīng)安靜、溫度適宜、光線充足， 必要時(shí)使用屏風(fēng)遮擋。 病人準(zhǔn)備做好解釋 護(hù)士操作前了解患者的一般資料/診斷/簡(jiǎn)要病 史。 如何進(jìn)一步了解患者？如何進(jìn)一步了解患者？ 評(píng)估患者評(píng)估患者 病歷病歷 重點(diǎn)式重點(diǎn)式 從頭到腳從頭到腳 為評(píng)估和判為評(píng)估和判 斷提供依據(jù)斷提供依據(jù) 掌握病情，分掌握病情，分 析護(hù)理析護(hù)理重點(diǎn)問重點(diǎn)問 題題 找到患者目前

7、存找到患者目前存 在的在的細(xì)節(jié)問題細(xì)節(jié)問題， 提供個(gè)性化護(hù)理提供個(gè)性化護(hù)理 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 頭部頭部 p 頸部頸部 p 胸部胸部 p 腹部腹部 p 會(huì)陰會(huì)陰 p 手部手部 p 腳部腳部 p 背部背部 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 頭面部頭面部 神志神志清醒清醒 嗜睡、昏睡、昏迷嗜睡、昏睡、昏迷 檢查清晰程度檢查清晰程度 uRAMSAYRAMSAY、RASSRASS評(píng)分評(píng)分 uGCSGCS評(píng)分評(píng)分 檢查瞳孔檢查瞳孔 大小大小 對(duì)稱對(duì)稱 對(duì)光反應(yīng)對(duì)光反應(yīng)（包括直接（包括直接 對(duì)光反射和間接對(duì)光反對(duì)光反射和間接對(duì)光反 射）。射）。 生理檢查方式生理檢查方

8、式由頭到腳由頭到腳 p 頭面部頭面部 眼眼 l眼瞼：有無浮腫；眼瞼：有無浮腫； l結(jié)膜：有無充血、蒼白、出血點(diǎn)；結(jié)膜：有無充血、蒼白、出血點(diǎn)； l鞏膜：有無黃染；鞏膜：有無黃染； l眼球：有無突出、下陷；眼球：有無突出、下陷； 眼球運(yùn)動(dòng)檢查眼球運(yùn)動(dòng)檢查 集合反射集合反射( (調(diào)節(jié)反射，輻凄反射調(diào)節(jié)反射，輻凄反射) ) 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 頭面部頭面部 口唇：顏色、有無皰疹、口角糜爛或歪斜；口唇：顏色、有無皰疹、口角糜爛或歪斜； 口腔粘膜：注意顏色，有無出血點(diǎn)、潰瘍及真菌口腔粘膜：注意顏色，有無出血點(diǎn)、潰瘍及真菌 感染。感染。 牙齒：注意有無齲齒、殘根、缺齒和義齒；牙齒

9、：注意有無齲齒、殘根、缺齒和義齒； 牙齦注意顏色，有無腫脹、溢膿、潰瘍及出血；牙齦注意顏色，有無腫脹、溢膿、潰瘍及出血； 舌：注意舌質(zhì)和舌苔；舌：注意舌質(zhì)和舌苔； 咽和扁桃體：注意顏色、對(duì)稱性、有無充血、腫咽和扁桃體：注意顏色、對(duì)稱性、有無充血、腫 脹、分泌物及扁桃體大小。脹、分泌物及扁桃體大小。 腫大分腫大分3 3度：度：1 1度度不超過咽腭弓；不超過咽腭弓；2 2度度超過咽超過咽 腭弓；腭弓；3 3度度達(dá)到或超過咽后壁中線。達(dá)到或超過咽后壁中線。 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 頭面部頭面部 管道管道 是否固定？是否固定？ 是否通暢？是否通暢？ 是否在位？是否在位？ 胃管胃管

10、 十二指腸管十二指腸管 空腸管空腸管 氣管插管（經(jīng)口氣管插管（經(jīng)口/ /經(jīng)鼻）經(jīng)鼻） 各種引流管各種引流管 。 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 頭面部頭面部 淺表淋巴結(jié)的檢查淺表淋巴結(jié)的檢查 檢查順序：耳前檢查順序：耳前耳后耳后枕部枕部頜下頜下刻刻 下下頸前頸前頸后頸后鎖骨上鎖骨上腋窩腋窩滑車上滑車上 腹股溝腹股溝腘窩等。腘窩等。 檢查方法：視診、觸診（示、中、環(huán)三指并檢查方法：視診、觸診（示、中、環(huán)三指并 攏，其指腹放于被檢皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)檢查。攏，其指腹放于被檢皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)檢查。 注意：注意：淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、局部有無粘連 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭

11、到腳 p 頭面部頭面部 鼻竇壓痛的檢查鼻竇壓痛的檢查 額竇：額竇：雙手中指固定患者頭部?jī)蓚?cè)雙拇指置于雙眼雙手中指固定患者頭部?jī)蓚?cè)雙拇指置于雙眼 眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按壓，并詢問患者有無壓痛。眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按壓，并詢問患者有無壓痛。 篩竇：篩竇：雙手四指固定患者兩側(cè)耳后一側(cè)拇指指腹按雙手四指固定患者兩側(cè)耳后一側(cè)拇指指腹按 壓鼻根部與眼內(nèi)眥之間井詢問患者有無疼痛。壓鼻根部與眼內(nèi)眥之間井詢問患者有無疼痛。 上頜竇：上頜竇：雙手拇指固定患者耳后，雙拇指分別置于患雙手拇指固定患者耳后，雙拇指分別置于患 者左右顴部向后按壓，詢問患者雙側(cè)壓痛有無區(qū)別。者左右顴部向后按壓，詢問患者雙側(cè)壓痛有無區(qū)別。 生

12、理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 頭面部頭面部 鼻鼻 耳耳 耳廓皮膚耳廓皮膚/ /外耳道外耳道 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 頸部頸部 管道：管道： 皮膚皮膚 甲狀腺檢查：甲狀腺檢查： CVCCVC各種引流管各種引流管 頸部的外形與運(yùn)動(dòng)，頸部血管（包括 頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈搏動(dòng)） 氣管的位置氣管的位置 視診、觸診：1.雙手觸診法：2.單 手觸診法 將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上， 然后將中指置于氣管之上，觀察中指是 否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣 管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩 側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移. 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p

13、 胸部胸部 胸廓外形（正常人胸胸廓外形（正常人胸 廓兩側(cè)大致對(duì)稱，成廓兩側(cè)大致對(duì)稱，成 人胸廓前后徑較左右人胸廓前后徑較左右 徑短，兩者的比例約徑短，兩者的比例約 為（為（11.511.5）。）。 n呼吸運(yùn)動(dòng)類型呼吸運(yùn)動(dòng)類型 （呼吸運(yùn)動(dòng)通過膈和肋間肌的收縮和松弛完成。正常女性（呼吸運(yùn)動(dòng)通過膈和肋間肌的收縮和松弛完成。正常女性 的呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，為胸式呼吸；男性和兒童的呼的呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，為胸式呼吸；男性和兒童的呼 吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，為腹式呼吸。實(shí)際上兩種呼吸運(yùn)動(dòng)不吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，為腹式呼吸。實(shí)際上兩種呼吸運(yùn)動(dòng)不 同程度同時(shí)存在。）同程度同時(shí)存在。） n呼吸的頻率，正常：呼吸的頻率

14、，正常：16-1816-18次次 n節(jié)律：潮式、間停、抑制性、嘆氣樣等節(jié)律：潮式、間停、抑制性、嘆氣樣等 n深度深度 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 胸部胸部 視診視診 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) （1）心前區(qū)外形，心尖搏動(dòng)：正常心尖搏動(dòng)，異常心 尖搏動(dòng)； （2）有無頸靜脈怒張，頸靜脈搏動(dòng)，足背靜脈搏動(dòng)； （3）心外表現(xiàn)：紫紺、氣急、咳粉紅色泡沫痰、水腫 等； 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 胸部胸部 觸診觸診 語音震顫。語音震顫。 檢查方法：檢查者將雙手掌的尺側(cè)緣置于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，檢查方法：檢查者將雙手掌的尺側(cè)緣置于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位， 囑患者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)出囑患

15、者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)出“yiyi”的長(zhǎng)音，自上而下，先前的長(zhǎng)音，自上而下，先前 胸后背部比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同。注意有無增減或胸后背部比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同。注意有無增減或 減弱。減弱。 叩診叩診 用間接叩診法自上而下叩擊病人胸部，邊叩邊作左右或用間接叩診法自上而下叩擊病人胸部，邊叩邊作左右或 上下對(duì)比。上下對(duì)比。 聽診聽診 聽診內(nèi)容：正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語音共振、胸膜聽診內(nèi)容：正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語音共振、胸膜 摩擦音；摩擦音； 聽診順序：自上而下，從前胸到側(cè)胸再到背部，同時(shí)上下、左聽診順序：自上而下，從前胸到側(cè)胸再到背部，同時(shí)上下、左 右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比

16、。右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 胸部胸部 皮膚皮膚 導(dǎo)管導(dǎo)管 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 胸部胸部 n心臟聽診內(nèi)容：心率、心臟聽診內(nèi)容：心率、 心律、心音、心臟雜音及心律、心音、心臟雜音及 心包摩擦音。心包摩擦音。 聽診順序聽診順序 從心尖區(qū)開始至從心尖區(qū)開始至 肺動(dòng)脈瓣區(qū)，再依次為主動(dòng)脈肺動(dòng)脈瓣區(qū)，再依次為主動(dòng)脈 瓣區(qū)、主動(dòng)脈第二聽診區(qū)和三瓣區(qū)、主動(dòng)脈第二聽診區(qū)和三 尖瓣區(qū)。尖瓣區(qū)。（聽診（聽診1515秒）秒） 二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)M：正常位：正常位 于心尖部，即左側(cè)于心尖部，即左側(cè) 第第5肋間鎖骨中線稍肋間鎖骨中線稍 內(nèi)側(cè)。內(nèi)側(cè)。 肺動(dòng)脈

17、瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)P：在：在 胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間。肋間。 主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)A：在：在 胸骨右緣第胸骨右緣第2肋間肋間 。 主動(dòng)脈瓣第二主動(dòng)脈瓣第二 聽診區(qū)聽診區(qū)E：在：在 胸骨左緣第胸骨左緣第3、 4肋間。肋間。 三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)T： 在胸骨下端在胸骨下端 左緣或右緣。左緣或右緣。 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 腹部腹部 皮膚皮膚 導(dǎo)管導(dǎo)管 視診視診 腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹 壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波 聽診聽診 腸鳴音腸鳴音 n（正常腸鳴音大約（正常腸鳴音大約4-54-5次次/ /分鐘，腸鳴音達(dá)分鐘，腸鳴音達(dá)1010次次/ / 每

18、分鐘每分鐘 以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，（胃腸炎）如以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，（胃腸炎）如 次數(shù)增多且腸鳴音響亮、高亢甚至叮當(dāng)聲或金屬音，稱腸次數(shù)增多且腸鳴音響亮、高亢甚至叮當(dāng)聲或金屬音，稱腸 鳴音亢進(jìn)。（機(jī)械性腸梗阻）鳴音亢進(jìn)。（機(jī)械性腸梗阻） 叩診叩診 腹部叩診音、移動(dòng)性濁音、肝區(qū)叩擊痛、腎區(qū)叩擊腹部叩診音、移動(dòng)性濁音、肝區(qū)叩擊痛、腎區(qū)叩擊 痛。痛。 移動(dòng)性濁音叩診方法：檢查者自腹正中部臍水平向?qū)ο笞笠苿?dòng)性濁音叩診方法：檢查者自腹正中部臍水平向?qū)ο笞?側(cè)叩診濁音時(shí)，板指固定不動(dòng)，讓評(píng)估對(duì)象右側(cè)臥位，再側(cè)叩診濁音時(shí)，板指固定不動(dòng)，讓評(píng)估對(duì)象右側(cè)臥位，再 次叩診，如為鼓音

19、，為移動(dòng)性濁音；同樣方法，叩診左側(cè)。次叩診，如為鼓音，為移動(dòng)性濁音；同樣方法，叩診左側(cè)。 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 腹部腹部 腹部觸診腹部觸診 淺部觸診手法，腹壁緊張度、壓痛與反跳痛淺部觸診手法，腹壁緊張度、壓痛與反跳痛 淺部觸診手法淺部觸診手法 兩腿屈起稍分開，放松腹肌。 從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診。 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 腹部腹部 皮膚皮膚 導(dǎo)管導(dǎo)管 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 背部背部 p 四肢四肢 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)/ /運(yùn)動(dòng)功能內(nèi)容運(yùn)動(dòng)功能內(nèi)容 皮膚皮膚 導(dǎo)管導(dǎo)管 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 四肢四肢

20、 運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)功能/ /神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容 運(yùn)動(dòng)功能檢查：有無運(yùn)動(dòng)失調(diào)、平衡功能。 1） 隨意運(yùn)動(dòng)與肌力：有無偏癱、截癱、運(yùn)動(dòng) 障礙面癱等。 障礙、面癱等 肌力：0-5級(jí) 0 級(jí)：完全癱瘓 級(jí)：僅見肌肉收縮，無肢體運(yùn)動(dòng) 級(jí)：肢體可平行移動(dòng)，但不能抬起 級(jí)：肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力 級(jí)：能拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不同程度的減弱 級(jí)：正常肌力 2）肌張力 ： 是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。 3）不隨意運(yùn)動(dòng)：震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng) 4）共濟(jì)失調(diào)：指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)等 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 四肢四肢 運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)功能/ /神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容 n神經(jīng)反射檢查：淺

21、反射、深反射、病理反射及腦膜神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、病理反射及腦膜 刺激癥刺激癥 1 1）淺反射：刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射。）淺反射：刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射。 角膜反射：檢查時(shí)囑被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查角膜反射：檢查時(shí)囑被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查 者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜。者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜。 腹壁反射：檢查時(shí)囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹腹壁反射：檢查時(shí)囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹 壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕 劃腹壁皮膚。劃腹壁皮膚。 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p

22、四肢四肢 運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)功能/ /神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容 2 2）深反射）深反射 肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部，肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部， 并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊 拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。 膝腱反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松弛，自然下膝腱反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松弛，自然下 垂。臥位時(shí)，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，垂。臥位時(shí)，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢， 使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手

23、持叩診錘叩擊髕骨 下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 四肢四肢 運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)功能/ /神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容 膝腱反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松弛，自然下膝腱反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松弛，自然下 垂。臥位時(shí)，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，垂。臥位時(shí)，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢， 使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨 下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。 2 2）深反射）深反射 肱二頭肌反射：檢查者以左

24、手扶托患者屈曲的肘部，肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部， 并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊 拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。 2 2）病理反射）病理反射 巴彬斯基征：囑評(píng)估對(duì)象仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。巴彬斯基征：囑評(píng)估對(duì)象仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。 檢查者手持評(píng)估者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底檢查者手持評(píng)估者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底 外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正 常為足跖屈曲，即陰性。陽性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，常為足跖屈

25、曲，即陰性。陽性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸， 其他四趾呈扇形展開。其他四趾呈扇形展開。 奧本海姆征：檢查者用拇指及示指沿評(píng)估對(duì)象脛奧本海姆征：檢查者用拇指及示指沿評(píng)估對(duì)象脛 骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應(yīng)同巴彬斯基征。骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應(yīng)同巴彬斯基征。 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 四肢四肢 運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)功能/ /神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 四肢四肢 運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)功能/ /神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容 3 3）腦膜刺激征）腦膜刺激征 頸項(xiàng)強(qiáng)直頸項(xiàng)強(qiáng)直 囑評(píng)估對(duì)象仰臥，以手托扶被檢囑評(píng)估對(duì)象仰臥，以手托扶被檢 查者枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作以

26、測(cè)試頸肌抵抗力。查者枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作以測(cè)試頸肌抵抗力。 克匿格氏征克匿格氏征 囑評(píng)估對(duì)象仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)囑評(píng)估對(duì)象仰臥，先將一側(cè)髖關(guān) 節(jié)屈成直角，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)，再用手節(jié)屈成直角，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)，再用手 抬高患者小腿，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)抬高患者小腿，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135135以上。以上。 陽性表現(xiàn)為伸膝受限并伴有疼痛與屈肌痙攣。陽性表現(xiàn)為伸膝受限并伴有疼痛與屈肌痙攣。 布魯金斯基征布魯金斯基征 囑評(píng)估對(duì)象仰臥，下肢自然伸直，囑評(píng)估對(duì)象仰臥，下肢自然伸直， 檢查者一手托患者枕部，一手置于評(píng)估對(duì)象胸前，檢查者一手托患者枕部，一手置于評(píng)估對(duì)象胸前， 然后使其頭部前屈。陽性表現(xiàn)

27、為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)然后使其頭部前屈。陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān) 節(jié)屈曲。節(jié)屈曲。 臨床中，臨床中， 怎么評(píng)估？怎么評(píng)估？ 個(gè)案分享個(gè)案分享 患者，陳患者，陳XXXX，男，男，6060歲歲 轉(zhuǎn)入診斷：轉(zhuǎn)入診斷：1 1 重癥肺炎重癥肺炎 型呼衰型呼衰 2 2 肺癌肺癌 右側(cè)胸腔積液右側(cè)胸腔積液 3 3 急性肺栓塞溶栓后急性肺栓塞溶栓后 目前患者神志清醒，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸目前患者神志清醒，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸 生命體征平穩(wěn)生命體征平穩(wěn) 相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果 如何進(jìn)一步了解患者？如何進(jìn)一步了解患者？ 評(píng)估患者評(píng)估患者 病歷病歷 重點(diǎn)式重點(diǎn)式 從頭到腳從頭到腳 為評(píng)估和判為評(píng)估和判 斷提供依

28、據(jù)斷提供依據(jù) 掌握病情，分掌握病情，分 析護(hù)理析護(hù)理重點(diǎn)問重點(diǎn)問 題題 找到患者目前存找到患者目前存 在的在的細(xì)節(jié)問題細(xì)節(jié)問題， 提供個(gè)性化護(hù)理提供個(gè)性化護(hù)理 檢查前，先作基本觀察檢查前，先作基本觀察 先觀察患者的一般情況：如先觀察患者的一般情況：如ABCDABCD： u呼吸形態(tài)：呼吸形態(tài)：PSVPSV模式模式 u氧合狀態(tài)：氧合狀態(tài)：SpOSpO2 2 100 100 u心血管狀態(tài)心血管狀態(tài): : u HR 86 HR 86次次/ /分，竇性心律分，竇性心律 u BP 110/75mmHg, CVP 10mmHgBP 110/75mmHg, CVP 10mmHg 機(jī)械通氣護(hù)理：機(jī)械通氣護(hù)理：V

29、APVAP預(yù)防預(yù)防 閱讀病歷閱讀病歷 u化驗(yàn)報(bào)告化驗(yàn)報(bào)告 CXR胸片胸片 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC11.7WBC11.710109 9/L/L，RBC2.7RBC2.7101012 12/L /L， 血紅蛋白：血紅蛋白：93g/L93g/L 凝血四項(xiàng)：凝血四項(xiàng)：PT18.8PT18.8秒秒，APTT50.6APTT50.6秒秒，D D二聚體二聚體6052ng/ml6052ng/ml 雙下肢雙下肢B B超結(jié)果示：左下肢深靜脈血栓超結(jié)果示：左下肢深靜脈血栓 肺部感染肺部感染 肺栓塞肺栓塞 肺栓塞進(jìn)行抗凝治療肺栓塞進(jìn)行抗凝治療 原原 因因 加強(qiáng)氣道引流；加強(qiáng)氣道引流； 抗感染；抗感染； 預(yù)防和觀察；預(yù)

30、防和觀察； 有無出血、貧血有無出血、貧血 護(hù)理護(hù)理 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p 頭部頭部 p 頸部頸部 p 胸部胸部 p 腹部腹部 p 會(huì)陰會(huì)陰 p 手部手部 p 腳部腳部 p 背部背部 頭部頭部意識(shí)意識(shí) 檢查清晰程度檢查清晰程度 u叫喚名字叫喚名字 神志清醒，遵指令運(yùn)動(dòng)神志清醒，遵指令運(yùn)動(dòng) 頭部管道 檢查鼻胃管、檢查鼻胃管、NETTNETT 置管深度置管深度 固定及位置確認(rèn)固定及位置確認(rèn) 吸痰吸痰 氣囊充盈度氣囊充盈度 鼻腔粘膜鼻腔粘膜 若有鼻飼，檢查有若有鼻飼，檢查有 無胃潴留無胃潴留 問題：?jiǎn)栴}： l痰多，暗紅色血絲痰，痰多，暗紅色血絲痰，度粘稠度粘稠 思考：思考：體液

31、負(fù)平衡？濕化不足？體液負(fù)平衡？濕化不足？ 頭部皮膚 u檢查眼耳口鼻的清潔檢查眼耳口鼻的清潔 u檢查頭后枕部皮膚檢查頭后枕部皮膚 u檢查固定裝置：膠布、檢查固定裝置：膠布、 綁繩綁繩 一側(cè)耳廓有壓紅一側(cè)耳廓有壓紅 生理檢查方式由頭到腳 p頭部頭部 p頸部頸部 p胸部胸部 p腹部腹部 p會(huì)陰會(huì)陰 p手部手部 p腳部腳部 p背部背部 頸頸 部部 檢查有無腫脹或瘀傷檢查有無腫脹或瘀傷 檢查氣管有否移位檢查氣管有否移位 是否停留深靜脈導(dǎo)管：是否停留深靜脈導(dǎo)管： 置管深度，確保固定好置管深度，確保固定好 穿刺口情況穿刺口情況 敷貼情況敷貼情況 生理檢查方式由頭到腳 p頭部頭部 p頸部頸部 p胸部胸部 p腹

32、部腹部 p會(huì)陰會(huì)陰 p手部手部 p腳部腳部 p背部背部 胸胸 部部 u觸：觸：檢查胸部有否觸覺性震動(dòng)檢查胸部有否觸覺性震動(dòng) u聽：聽：肺音、心音肺音、心音 u看：看：胸廓外形、起伏胸廓外形、起伏 u皮膚皮膚 u心電電極貼心電電極貼 u有無導(dǎo)管？有無導(dǎo)管？ 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p頭部頭部 p頸部頸部 p胸部胸部 p腹部腹部 p會(huì)陰會(huì)陰 p手部手部 p腳部腳部 p背部背部 腹 部 先聽診再觸診先聽診再觸診 聽：聽：腸鳴音腸鳴音 觸：觸：腹脹、腹痛、包塊腹脹、腹痛、包塊 腸鳴音活躍，腸鳴音活躍，1515次次/ /分分 思考：患者大便思考：患者大便6 6次，黃色糊狀次，黃色糊狀

33、考慮腹瀉？考慮腹瀉？ 問題：消化不良？腸道水腫？問題：消化不良？腸道水腫？ 腸炎？如何處理口服藥物醫(yī)囑？腸炎？如何處理口服藥物醫(yī)囑？ 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p頭部頭部 p頸部頸部 p胸部胸部 p腹部腹部 p會(huì)陰會(huì)陰 p手部手部 p腳部腳部 p背部背部 會(huì)會(huì) 陰陰 檢查尿道口有無滲液、有無漏尿檢查尿道口有無滲液、有無漏尿 尿管型號(hào)尿管型號(hào) 檢查衛(wèi)生情況檢查衛(wèi)生情況（有無大便，尿片干潔否有無大便，尿片干潔否） 皮膚情況，陰囊有無水腫皮膚情況，陰囊有無水腫 肛周皮膚發(fā)紅：腹瀉有關(guān)肛周皮膚發(fā)紅：腹瀉有關(guān) 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p頭部頭部 p頸部頸部 p胸部胸部

34、p腹部腹部 p會(huì)陰會(huì)陰 p手部手部 p腳部腳部 p背部背部 手手 部部 看皮膚：看皮膚：顏色、狀態(tài)（有無顏色、狀態(tài)（有無 破損、水腫）破損、水腫） 感受：感受：溫度溫度 檢測(cè)：檢測(cè)：毛細(xì)血管充盈時(shí)間毛細(xì)血管充盈時(shí)間 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到腳 p頭部頭部 p頸部頸部 p胸部胸部 p腹部腹部 p會(huì)陰會(huì)陰 p手部手部 p腳部腳部 p背部背部 腳腳 部部 u檢查皮膚：檢查皮膚：溫度、灌注溫度、灌注 u檢查有無傷口、水腫檢查有無傷口、水腫 u檢查雙腿是否有檢查雙腿是否有DVTDVT u檢查短留置針檢查短留置針 u檢查足下垂檢查足下垂 u活動(dòng)度活動(dòng)度 生理檢查方式生理檢查方式由頭到腳由頭到

35、腳 p頭部頭部 p頸部頸部 p胸部胸部 p腹部腹部 p會(huì)陰會(huì)陰 p手部手部 p腳部腳部 p背部背部 背 部 檢查：有無傷口、水腫，有無壓瘡或壓紅檢查：有無傷口、水腫，有無壓瘡或壓紅 儀器物品的評(píng)估 u參數(shù)設(shè)置（報(bào)警、頻率）參數(shù)設(shè)置（報(bào)警、頻率） u五常法管理床單位物品五常法管理床單位物品 問題：?jiǎn)栴}： l心率報(bào)警關(guān)閉心率報(bào)警關(guān)閉 l導(dǎo)線凌亂導(dǎo)線凌亂 即刻處理的問題即刻處理的問題 綁繩位置更換，保護(hù)皮膚綁繩位置更換，保護(hù)皮膚 報(bào)告醫(yī)生腹瀉和腸鳴音情況，確認(rèn)是否繼續(xù)報(bào)告醫(yī)生腹瀉和腸鳴音情況，確認(rèn)是否繼續(xù) 給予胃腸營(yíng)養(yǎng)液及促胃動(dòng)力藥物給予胃腸營(yíng)養(yǎng)液及促胃動(dòng)力藥物 肛周涂擦保護(hù)劑肛周涂擦保護(hù)劑 調(diào)整儀

36、器報(bào)警及測(cè)量參數(shù)設(shè)置調(diào)整儀器報(bào)警及測(cè)量參數(shù)設(shè)置 冰敷降溫冰敷降溫 護(hù)理持續(xù)處理的重點(diǎn)問題 呼吸系統(tǒng)：加強(qiáng)氣道濕化及霧化，呼吸系統(tǒng)：加強(qiáng)氣道濕化及霧化，VAP預(yù)防預(yù)防 消化系統(tǒng)：觀察腹瀉情況，胃腸道消化情況消化系統(tǒng)：觀察腹瀉情況，胃腸道消化情況 其他：預(yù)防出血、皮膚護(hù)理其他：預(yù)防出血、皮膚護(hù)理 T39.3,T39.3,冰敷后降溫效冰敷后降溫效 果不明顯，按醫(yī)囑給予果不明顯，按醫(yī)囑給予 管飼美林后管飼美林后T37.5,T37.5,患患 者出汗多者出汗多, ,精神疲倦精神疲倦 BP? CVP? 尿量尿量? ? 患者會(huì)不會(huì)出現(xiàn)容量患者會(huì)不會(huì)出現(xiàn)容量 不足的情況不足的情況? ? 遵醫(yī)囑給予萬汶擴(kuò)容治療遵

37、醫(yī)囑給予萬汶擴(kuò)容治療 容量不足容量不足 整體性整體性 連續(xù)性連續(xù)性 綜合性綜合性 90/59mmHg 5mmHg 30ml 第一件事第一件事 臍周注射法安明的部位臍周注射法安明的部位 有出血，左頸深靜脈導(dǎo)有出血，左頸深靜脈導(dǎo) 管穿刺口處滲血管穿刺口處滲血 按醫(yī)囑給予抽血即按醫(yī)囑給予抽血即 復(fù)凝血四項(xiàng)等復(fù)凝血四項(xiàng)等 病歷醫(yī)囑（特殊藥物）檢驗(yàn)結(jié)果？即復(fù)病歷醫(yī)囑（特殊藥物）檢驗(yàn)結(jié)果？即復(fù) 血常規(guī)血常規(guī): HB 73g/L 凝血四項(xiàng)凝血四項(xiàng): PT 25.5秒秒，APTT 59秒秒 四肢皮膚黏膜？四肢皮膚黏膜？ 泌尿系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)： 尿液顏色？尿液顏色？ 消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)： 胃管回抽？胃管回抽？ 腹

38、部聽診腹部聽診（腸鳴音亢進(jìn)）（腸鳴音亢進(jìn)） 呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)： 氣道分泌物顏色？氣道分泌物顏色？ 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)： 患者神志？瞳孔？患者神志？瞳孔？ 小小 結(jié)結(jié) 護(hù)理評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)患者目前存在的問題。護(hù)理評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)患者目前存在的問題。 護(hù)理評(píng)估可以前瞻性的找到患者可能出現(xiàn)的護(hù)理評(píng)估可以前瞻性的找到患者可能出現(xiàn)的 問題。問題。 從癥狀觀察、護(hù)理技術(shù)到患者，護(hù)士要緊緊從癥狀觀察、護(hù)理技術(shù)到患者，護(hù)士要緊緊 聯(lián)系患者的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用掌握的知識(shí)與技聯(lián)系患者的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用掌握的知識(shí)與技 術(shù)，正確綜合的評(píng)估患者，分析原因，找到術(shù)，正確綜合的評(píng)估患者，分析原因，找到 問題，解決問題。問題，解決問題。 how What Why Who When 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 系統(tǒng)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估 Who執(zhí)行者執(zhí)行者護(hù)士護(hù)士 護(hù)士要有護(hù)理專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的準(zhǔn)備 要掌握常見病的癥狀和體征 要掌握科學(xué)的觀察方法：視、聽、感覺、觸、輔 助檢查等 要掌握科學(xué)的評(píng)估方