常見下腹痛的鑒別診斷

1、引言 急性下腹痛是女性患者最常見的急性下腹痛是女性患者最常見的 急性癥狀，它可以由婦產(chǎn)科的很多疾急性癥狀，它可以由婦產(chǎn)科的很多疾 病引起，也可以由內(nèi)科、外科、泌尿病引起，也可以由內(nèi)科、外科、泌尿 科的多種疾病引起。往往是發(fā)病急，科的多種疾病引起。往往是發(fā)病急， 進展快，病情重，需要緊急的正確的進展快，病情重，需要緊急的正確的 診斷和及時處理，否則會貽誤病情，診斷和及時處理，否則會貽誤病情， 甚至危及生命。甚至危及生命。 基本情況：基本情況： 年齡、年齡、 婚姻、婚姻、 孕產(chǎn)史、孕產(chǎn)史、 月經(jīng)史、月經(jīng)史、 末次正常月經(jīng)日、末次正常月經(jīng)日、 避孕方法避孕方法 發(fā)病情況：發(fā)病情況： 發(fā)病原因（運動后

2、？性生活后？）與月經(jīng)發(fā)病原因（運動后？性生活后？）與月經(jīng) 周期的關(guān)系周期的關(guān)系 疼痛發(fā)作的部位（單側(cè)？雙側(cè)？全腹？固疼痛發(fā)作的部位（單側(cè)？雙側(cè)？全腹？固 定性？轉(zhuǎn)移性？反射部位？）定性？轉(zhuǎn)移性？反射部位？） 疼痛性質(zhì)（銳痛？鈍痛？絞痛？）疼痛性質(zhì)（銳痛？鈍痛？絞痛？） 疼痛時間（發(fā)作性？持續(xù)性？急？不急？）疼痛時間（發(fā)作性？持續(xù)性？急？不急？） 疼痛緩解、加重的因素？疼痛緩解、加重的因素？ 相伴的其他癥狀：相伴的其他癥狀： 泌尿道泌尿道 胃腸道胃腸道 發(fā)熱發(fā)熱 陰道異常出血陰道異常出血 異常白帶異常白帶 外傷外傷 過去病史：過去病史： 有無類似的疼痛？采用過何種治療？有無類似的疼痛？采用過何種

3、治療？ 外科手術(shù)史外科手術(shù)史 婦科病史婦科病史 盆腔炎史盆腔炎史 宮外孕史宮外孕史 性病史性病史 性生活情況等性生活情況等 體溫體溫 脈搏脈搏 呼吸呼吸 血壓，必要時測站立位的血壓。血壓，必要時測站立位的血壓。 全身情況：注意患者的體位，是否因疼痛 而輾轉(zhuǎn)。檢查患者的皮膚有無蒼白、濕冷、 表情淡漠等低血容量征象。 腹部檢查：注意腹部外形、肌緊張、壓痛、 反跳痛、移動性濁音及腸鳴音。 婦科檢查： 外陰、陰道：注意處女膜有無閉鎖，陰道 內(nèi)有無積血，尿道口、陰道有無膿性分泌 物 宮頸：是否著色，頸口松否，有無組織堵 塞、舉痛和搖擺痛，后穹隆是否飽滿 子宮：檢查子宮的位置、大小、表面是否 光滑、活動度

4、、有無壓痛 附件：雙側(cè)有無包塊、軟硬度、活動度， 有無增厚及壓痛 血常規(guī)： 白細胞增多提示炎癥性疾病，但56 的盆腔炎患者及37的闌尾炎患者白 細胞記數(shù)可以在正常范圍。 尿常規(guī)： 膿尿提示泌尿系感染，但也可發(fā)生在 闌尾炎患者或陰道分泌物污染尿引起。 尿妊娠試驗或血測定（-）hcg： 可以辨別妊娠有關(guān)的腹痛 尿妊娠試驗為定性試驗 血hcg為定量試驗 血hcg受妊后第七天就可陽性， 血hcg陰性可以除外宮外孕。 尿道口、宮頸口分泌物涂片或培養(yǎng)： 如淋菌（革蘭氏陰性雙球菌）和衣原體等感 染。 b超 如有宮內(nèi)孕可以除外宮外孕的診斷。 可能提示卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔炎、急 性闌尾炎的診斷，可以提示有無盆腹

5、腔積液。 后穹隆穿刺： 如抽出不凝血，宮外孕占85；如抽 出膿性物質(zhì)為炎癥；如抽出巧克力樣 液為巧囊。如抽出澄清液體或未抽出 任何物質(zhì)未陰性結(jié)果。 診斷性刮宮： 刮出物有絨毛，基本可排除宮外孕； 如無絨毛，診刮后24小時血hcg 繼續(xù)升高，可以推斷為宮外孕。 腹腔鏡檢查： 診斷不清時可用腹腔鏡鑒別診斷， 可行腹腔鏡下手術(shù)。 試驗性治療： 有時在診斷不明的病例，允許試驗 性治療、如輸液、抗感染等，但必 須密切觀察，隨時作出正確的診 斷處理。 妊娠有關(guān)的病因： 宮外孕 自然流產(chǎn)（先兆、難免、不全流產(chǎn)等） 宮內(nèi)孕合并黃體出血。 婦科疾?。?盆腔炎 子宮內(nèi)膜異位癥 卵巢囊腫出血、破裂 附件扭轉(zhuǎn) 經(jīng)間痛

6、 帶蒂的漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn) 原發(fā)性痛經(jīng) 腫瘤 非生殖道的原因： 胃腸道、闌尾炎、胃腸炎、憩室炎等。 泌尿道感染、腎結(jié)石。 疾病疼痛性質(zhì)發(fā)病時間 和誘因 癥狀體征輔助檢查處理 盆腔 炎 突發(fā)或逐漸突發(fā)或逐漸 發(fā)生，常為發(fā)生，常為 雙側(cè)絞痛，雙側(cè)絞痛， 10為單側(cè)為單側(cè) 常在月經(jīng)期常在月經(jīng)期 或在宮腔操或在宮腔操 作術(shù)后作術(shù)后 寒戰(zhàn)、發(fā)熱，寒戰(zhàn)、發(fā)熱， 腹肌緊張、壓腹肌緊張、壓 痛，附件增厚、痛，附件增厚、 壓痛，宮頸舉壓痛，宮頸舉 痛，分泌物膿痛，分泌物膿 性性 白細胞計數(shù)白細胞計數(shù) 升高，血沉升高，血沉 快，后穹隆快，后穹隆 穿刺可能有穿刺可能有 膿液膿液 抗感染治療，抗感染治療， 重者應(yīng)住院。重

7、者應(yīng)住院。 積極治療后積極治療后 72小時體小時體 溫不降，膿溫不降，膿 腫形成需手腫形成需手 術(shù)治療術(shù)治療 卵巢 濾泡 或黃 體破 裂 突發(fā)一側(cè)下突發(fā)一側(cè)下 腹較劇烈疼腹較劇烈疼 痛，隨后減痛，隨后減 輕。內(nèi)出血輕。內(nèi)出血 多時，常為多時，常為 持續(xù)性，陣持續(xù)性，陣 發(fā)性加重發(fā)性加重 濾泡破裂發(fā)濾泡破裂發(fā) 生于排卵期；生于排卵期； 黃體破裂多黃體破裂多 發(fā)生在月經(jīng)發(fā)生在月經(jīng) 前一周，前一周，20 發(fā)生在性發(fā)生在性 交后交后 腹壓痛、肌緊腹壓痛、肌緊 張輕，移濁張輕，移濁 （），患側(cè)（），患側(cè) 附件區(qū)壓痛，附件區(qū)壓痛， 宮頸舉痛宮頸舉痛 后穹隆穿刺后穹隆穿刺 可抽出不凝可抽出不凝 血血 出血少

8、可保出血少可保 守治療守治療 疾病疼痛性質(zhì)發(fā)病時 間 和誘 因 癥狀體征輔助檢查處理 卵巢囊腫 蒂扭轉(zhuǎn) 突發(fā)持續(xù)性痛，突發(fā)持續(xù)性痛， 陣發(fā)性加劇，陣發(fā)性加劇， 放射至大腿，放射至大腿， 常為單側(cè)，常為單側(cè)，25 為雙側(cè)為雙側(cè) 多在體位變多在體位變 動或排便后動或排便后 或孕中期、或孕中期、 產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)后發(fā)生 腹部壓痛，無腹部壓痛，無 肌緊張，婦檢肌緊張，婦檢 子宮旁有壓痛子宮旁有壓痛 的腫塊的腫塊 b超可探及盆超可探及盆 腔包塊腔包塊 手術(shù)治療手術(shù)治療 異位妊娠 破裂 突發(fā)下腹撕裂突發(fā)下腹撕裂 樣痛，陣發(fā)性樣痛，陣發(fā)性 加劇，自下腹加劇，自下腹 一側(cè)開始向全一側(cè)開始向全 腹，可放射至腹，可放射

9、至 肩部、頸部肩部、頸部 通常是在末通常是在末 次月經(jīng)后次月經(jīng)后5- 8周發(fā)生，周發(fā)生， 常有不規(guī)則常有不規(guī)則 陰道出血，陰道出血， 可有蛻膜組可有蛻膜組 織排出織排出 肛門下墜、便肛門下墜、便 意，腹部壓痛、意，腹部壓痛、 反跳痛，肌緊反跳痛，肌緊 張較輕，可移張較輕，可移 濁濁+，宮頸舉，宮頸舉 痛，附件區(qū)可痛，附件區(qū)可 捫及包塊捫及包塊 hgb下降，下降， 妊娠試驗陽妊娠試驗陽 性后穹隆穿性后穹隆穿 刺抽出不凝刺抽出不凝 血，血，b超附件超附件 有包塊，后有包塊，后 穹隆有積液穹隆有積液 手術(shù)治療手術(shù)治療 子宮內(nèi)膜 異位囊腫 破裂 突發(fā)一側(cè)下腹突發(fā)一側(cè)下腹 劇痛，可發(fā)展劇痛，可發(fā)展 至全

10、下腹痛至全下腹痛 常發(fā)生于月常發(fā)生于月 經(jīng)期或月經(jīng)經(jīng)期或月經(jīng) 后半期，常后半期，常 有痛經(jīng)、不有痛經(jīng)、不 育史育史 婦檢可觸及子婦檢可觸及子 宮直腸窩有觸宮直腸窩有觸 痛結(jié)節(jié)，子宮痛結(jié)節(jié)，子宮 常固定，附件常固定，附件 區(qū)腫塊區(qū)腫塊 后穹隆穿刺后穹隆穿刺 抽出巧克力抽出巧克力 樣液樣液 常需手術(shù)治常需手術(shù)治 療療 疾病疼痛性質(zhì)發(fā)病時 間 和 誘因 癥狀體征輔助檢查處理 子宮紅色 變性 突發(fā)劇烈腹痛突發(fā)劇烈腹痛常見于妊常見于妊 娠期和分娠期和分 娩后娩后 體溫升高，婦檢體溫升高，婦檢 可捫及增大的子可捫及增大的子 宮或子宮上的包宮或子宮上的包 塊，有壓痛塊，有壓痛 白細胞記數(shù)升白細胞記數(shù)升 高，

11、血沉增快高，血沉增快 保守治療保守治療 早期宮內(nèi) 妊娠流產(chǎn) 腹痛，局限于腹痛，局限于 下腹中央，多下腹中央，多 為陣發(fā)性，伴為陣發(fā)性，伴 下墜感下墜感 停經(jīng)后出停經(jīng)后出 現(xiàn)陰道流現(xiàn)陰道流 血，可有血，可有 組織排出組織排出 婦檢宮頸無舉痛，婦檢宮頸無舉痛， 宮口略張，子宮宮口略張，子宮 增大而軟，宮旁增大而軟，宮旁 無觸痛無觸痛 后穹隆穿刺可后穹隆穿刺可 陽性，妊娠試陽性，妊娠試 驗多為陽性，驗多為陽性， b超宮內(nèi)多有超宮內(nèi)多有 胎囊，診刮多胎囊，診刮多 有絨毛有絨毛 常需手術(shù)常需手術(shù) 治療治療 輸尿管結(jié) 石 陣發(fā)性劇烈絞陣發(fā)性劇烈絞 痛，也可持續(xù)痛，也可持續(xù) 性疼痛，發(fā)生性疼痛，發(fā)生 于側(cè)腹

12、或一側(cè)于側(cè)腹或一側(cè) 下腹部，可放下腹部，可放 射至外生殖器射至外生殖器 多在運動多在運動 后或飲水后或飲水 量少時發(fā)量少時發(fā) 生生 尿頻、尿急，如尿頻、尿急，如 繼發(fā)感染可有畏繼發(fā)感染可有畏 寒、發(fā)熱，痛時寒、發(fā)熱，痛時 腹肌張力增高，腹肌張力增高， 有深壓痛有深壓痛 尿檢查為血尿，尿檢查為血尿， 可有白細胞、可有白細胞、 蛋白、尿酸鹽蛋白、尿酸鹽 晶體，晶體，b 超檢超檢 查可見結(jié)石，查可見結(jié)石， 腹部平片也可腹部平片也可 查見結(jié)石查見結(jié)石 對診處理，對診處理， 多飲水多飲水 疾病 疼痛性質(zhì)發(fā)病時 間和誘 因 癥狀體征輔助檢 查 處理 急性 腎盂 腎炎 持續(xù)鈍痛，持續(xù)鈍痛， 多發(fā)生于側(cè)多發(fā)生

13、于側(cè) 腹或背部中腹或背部中 縫縫 畏寒、發(fā)熱、畏寒、發(fā)熱、 心率增快，心率增快， 尿頻、排尿尿頻、排尿 困難困難 尿中可見尿中可見 大量白細大量白細 胞、膿細胞、膿細 胞，時有胞，時有 紅細胞，紅細胞， 血常規(guī)檢血常規(guī)檢 查白細胞查白細胞 記數(shù)增高記數(shù)增高 抗感染治療抗感染治療 急性 闌尾 炎 疼痛起于中疼痛起于中 上腹，繼而上腹，繼而 轉(zhuǎn)移至右下轉(zhuǎn)移至右下 腹，持續(xù)性腹，持續(xù)性 痛逐漸加劇痛逐漸加劇 發(fā)熱、麥?zhǔn)习l(fā)熱、麥?zhǔn)?點壓痛、反點壓痛、反 跳痛，肌緊跳痛，肌緊 張，形成膿張，形成膿 腫者，右下腫者，右下 腹可捫及包腹可捫及包 塊塊 白細胞計白細胞計 數(shù)增高數(shù)增高 手術(shù)治療手術(shù)治療 宋宋

14、某某 c670044 30歲，妊歲，妊2產(chǎn)產(chǎn)0，因下腹痛，因下腹痛2天，急診入院。末次月天，急診入院。末次月 經(jīng)經(jīng) 2000年年4 月月7日，日，7天干凈，量、色同以往。前次月天干凈，量、色同以往。前次月 經(jīng)經(jīng)3月月7日?；颊呷??；颊?月月 19日晚飯后自覺臍周疼痛，發(fā)展到全腹以后集中到右下腹，無日晚飯后自覺臍周疼痛，發(fā)展到全腹以后集中到右下腹，無 發(fā)熱發(fā)熱 、寒戰(zhàn)。當(dāng)、寒戰(zhàn)。當(dāng) 晚就診于長安醫(yī)院，晚就診于長安醫(yī)院， 查查:血血 wbc 10.8*109/l， hgb：74g/l。次日來我院婦科門診，查：皮膚、結(jié)膜蒼白。次日來我院婦科門診，查：皮膚、結(jié)膜蒼白。 外陰外陰()，陰道，陰道()，宮

15、頸光，子宮中位，正常大，質(zhì)中，雙附，宮頸光，子宮中位，正常大，質(zhì)中，雙附 件件()。12點點15分轉(zhuǎn)外科會診，查：右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛，無反分轉(zhuǎn)外科會診，查：右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛，無反 跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩擊痛?；灆z查：血跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩擊痛?；灆z查：血 wbc l0.2*109/l，n70，hb77g/l，尿，尿80 ery/ul， 15leu/ul。b超：雙腎超：雙腎()，肝腎切面液性暗區(qū)，最深約，肝腎切面液性暗區(qū)，最深約 2.1cm，盆腔液性暗區(qū)，盆腔液性暗區(qū)3.3cm。子宮。子宮4.8*4.2*3.0cm，內(nèi)膜厚，內(nèi)膜厚 0.5cm，肌層回聲均勻。腸腔脹

16、氣明顯，檢查受限。左卵巢，肌層回聲均勻。腸腔脹氣明顯，檢查受限。左卵巢 2.4*2.8cm。右卵巢未顯示，右附件處未見明確包塊。盆腔液。右卵巢未顯示，右附件處未見明確包塊。盆腔液 性暗區(qū)最深性暗區(qū)最深1.lcm。提示：腹水盆腔積液。提示：腹水盆腔積液。 問題 1. 最可能的診斷是什么？ 2. 怎樣進一步診斷和處理？ 2pm 轉(zhuǎn)回婦科急診。查轉(zhuǎn)回婦科急診。查:bp11o/80mmhg，p 1oo次次/分，腹膨隆，右下腹壓痛分，腹膨隆，右下腹壓痛()，反跳痛，反跳痛()， 移濁移濁()，尿，尿hcg（），后穹隆穿刺抽出不凝血（），后穹隆穿刺抽出不凝血 5ml，涂片：皺縮紅細胞，涂片：皺縮紅細胞40

17、。 立即行腹腔鏡檢立即行腹腔鏡檢 查術(shù)。術(shù)中見子宮正常大，右卵管峽部增粗直徑查術(shù)。術(shù)中見子宮正常大，右卵管峽部增粗直徑 約約 2.5cm，已破裂，腹腔內(nèi)有大量陳舊血及血塊，已破裂，腹腔內(nèi)有大量陳舊血及血塊 約約 8o0ml，右卵巢、左附件均正常。行右卵管切，右卵巢、左附件均正常。行右卵管切 除術(shù)。術(shù)后診斷：右卵管峽部妊娠破裂，腹腔內(nèi)除術(shù)。術(shù)后診斷：右卵管峽部妊娠破裂，腹腔內(nèi) 出血。病理出血。病理:符合右卵管妊娠破裂。術(shù)后傷口符合右卵管妊娠破裂。術(shù)后傷口期期 愈合，第愈合，第3天出院。天出院。 張某張某 c543014 31歲歲 孕孕2產(chǎn)產(chǎn)1。 因腹痛、發(fā)熱半月于因腹痛、發(fā)熱半月于94年年8月月

18、26日收入院診治。患者既往月日收入院診治。患者既往月 經(jīng)規(guī)律經(jīng)規(guī)律7/30天，量偏多，痛經(jīng)天，量偏多，痛經(jīng)()。lmp：94年年6月底，自月底，自8 月月8日起陰道出血，量較平日多，有血塊，伴劇烈下腹痛日起陰道出血，量較平日多，有血塊，伴劇烈下腹痛3天，天， 8月月11日起高熱日起高熱39，在外院用先鋒霉素，在外院用先鋒霉素+滅滴靈滅滴靈3天，腹痛天，腹痛 好轉(zhuǎn)，體溫正常，但陰道仍有出血，量不多，有時陰道流膿，好轉(zhuǎn)，體溫正常，但陰道仍有出血，量不多，有時陰道流膿， 有臭味。有臭味。8月月13、14、15日連續(xù)日連續(xù)3天查尿天查尿hcg,一次一次()，兩，兩 次次()，未查血，未查血hcg，未再

19、治療。，未再治療。3天前又開始腹痛，不劇天前又開始腹痛，不劇 烈，不伴惡心、嘔吐。體溫烈，不伴惡心、嘔吐。體溫37.5，b超：子宮肌層向前壁超：子宮肌層向前壁 漿膜下突起，內(nèi)膜厚漿膜下突起，內(nèi)膜厚0.9cm。左附件區(qū)可探及包塊。左附件區(qū)可探及包塊 3.6*3.5*2.5cm，內(nèi)有直徑無回聲區(qū)，內(nèi)有直徑無回聲區(qū)2.5cm。提示左附件區(qū)囊。提示左附件區(qū)囊 實性腫物實性腫物(宮外孕待除外宮外孕待除外)，子宮漿膜下肌瘤。即收入院進一，子宮漿膜下肌瘤。即收入院進一 步診治。步診治。 問題問題: 最可能的診斷是什么最可能的診斷是什么? 如何進一步診斷和治療如何進一步診斷和治療? 入院后即查血入院后即查血h

20、cg, 頸管拭子、陰拭子細頸管拭子、陰拭子細 菌培養(yǎng)及藥敏，并用抗生素菌培養(yǎng)及藥敏，并用抗生素(安滅菌、環(huán)安滅菌、環(huán) 丙丙)。8月月28日血日血hcg陰性，頸管拭子淋菌陰性，頸管拭子淋菌 培養(yǎng)培養(yǎng)(+)，陰拭子細菌培養(yǎng)為糞腸球菌，陰拭子細菌培養(yǎng)為糞腸球菌(占占 95)。繼續(xù)抗炎治療，。繼續(xù)抗炎治療，8月月31日帶藥日帶藥(四四 環(huán)素環(huán)素)繼續(xù)治療繼續(xù)治療 。 張某張某c771397 42歲歲 下腹痛下腹痛10天，發(fā)熱天，發(fā)熱5天于天于 2oo2-lo-16急診入院?；颊呒痹\入院?；颊?0天前無明顯誘因天前無明顯誘因 出現(xiàn)下腹隱痛，出現(xiàn)下腹隱痛，5天前出現(xiàn)低熱，體溫天前出現(xiàn)低熱，體溫 37.5，

21、 腹痛加重，陰道分泌物膿性、褐色，用消炎藥后腹痛加重，陰道分泌物膿性、褐色，用消炎藥后 腹痛略緩解。既往月經(jīng)規(guī)律。查體腹痛略緩解。既往月經(jīng)規(guī)律。查體 t36.9 p 86次次/分分 r 22次次/分分 bp ll0/80，心肺腹部查體，心肺腹部查體 （）。婦檢：子宮中位，正常大，無壓痛，子）。婦檢：子宮中位，正常大，無壓痛，子 宮左上方觸及約宮左上方觸及約7cm囊實性包塊，界限不清，活囊實性包塊，界限不清，活 動差，有壓痛，右附件動差，有壓痛，右附件()。b超超:子宮子宮 6.0*5.1*4.7cm，內(nèi)可見節(jié)育環(huán)，左附件區(qū)見，內(nèi)可見節(jié)育環(huán)，左附件區(qū)見 5.4*7.0*5.8cm的無回聲，內(nèi)見分

22、隔及光點回聲，的無回聲，內(nèi)見分隔及光點回聲， 右卵巢右卵巢2.5*1.0cm。血。血wbc l1.6*1o9/l，gr 84.7，hgb 132g/l， cal25：44.5u/ml。 問題問題: 最可能的診斷是什么最可能的診斷是什么? 如何進一步診斷和治療如何進一步診斷和治療? 患者于患者于2002-10-16 收入院，以盆腔包塊、收入院，以盆腔包塊、 左卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)左卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)?陳舊性宮外孕陳舊性宮外孕?行急診行急診 腹腔鏡探查術(shù)。腹腔鏡探查術(shù)。 術(shù)中見術(shù)中見:子宮正常大小，表面充血，左卵管子宮正常大小，表面充血，左卵管 增粗，與左卵巢粘連成增粗，與左卵巢粘連成8cm大小包塊，并與大

23、小包塊，并與 腸管粘連，松解粘連，內(nèi)為粘稠膿液約腸管粘連，松解粘連，內(nèi)為粘稠膿液約 200ml，卵巢膿腔與卵管腔貫通。抽凈膿液，卵巢膿腔與卵管腔貫通。抽凈膿液， 絡(luò)合碘液沖洗盆腹腔，置腹引管絡(luò)合碘液沖洗盆腹腔，置腹引管1根。并取根。并取 出節(jié)育環(huán)一枚。術(shù)后抗生素治療。出節(jié)育環(huán)一枚。術(shù)后抗生素治療。 術(shù)后診斷術(shù)后診斷:左輸卵管卵巢膿腫左輸卵管卵巢膿腫 王某王某 c660014 13歲歲 月經(jīng)尚未來潮。因下腹痛，月經(jīng)尚未來潮。因下腹痛， 發(fā)熱，盆腔包塊，抗炎治療發(fā)熱，盆腔包塊，抗炎治療 3天無效，于天無效，于1999年年 6月月16日急診入院。患者日急診入院?；颊?天前感胃部不適，疼痛，天前感胃部

24、不適，疼痛， 次日出現(xiàn)下腹痛，發(fā)熱，漸加重，次日出現(xiàn)下腹痛，發(fā)熱，漸加重，3天前體溫高天前體溫高 達達39，伴腹瀉，伴腹瀉1o次次/日，粘液便，有里急后重日，粘液便，有里急后重 感，外院經(jīng)青霉素、先鋒類抗炎治療感，外院經(jīng)青霉素、先鋒類抗炎治療3天，癥狀天，癥狀 未改善，轉(zhuǎn)來我院。入院時檢查：未改善，轉(zhuǎn)來我院。入院時檢查：t38.8， p120次次/分，痛苦面容，強迫體位，全腹壓痛，分，痛苦面容，強迫體位，全腹壓痛， 反跳痛，肌緊張。肛查：子宮大小不清，壓痛，反跳痛，肌緊張。肛查：子宮大小不清，壓痛， 界不清。界不清。b超示子宮后方有超示子宮后方有7.9*6.2*6.1cm大小光大小光 團。血團

25、。血wbc 14.3*109/l，n 67，hb 112g/l。 問題：問題： 最可能的診斷是什么最可能的診斷是什么? 如何進一步診斷和治療？如何進一步診斷和治療？ 初步診斷初步診斷: 腹痛待診，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹痛待診，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)?盆盆 腔感染腔感染? 于入院當(dāng)日急診腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中見子宮于入院當(dāng)日急診腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中見子宮 形態(tài)正常，稍小。雙附件緊粘子宮直腸形態(tài)正常，稍小。雙附件緊粘子宮直腸 窩，窩， 鈍性分離，從左附件處流出大量黃色膿液，鈍性分離，從左附件處流出大量黃色膿液， 約約1ooml，左卵巢僅剩囊皮，取下些活檢。，左卵巢僅剩囊皮，取下些活檢。 右卵巢水腫，直徑約右卵巢水腫，直徑

26、約4cm。楔切一塊活檢。楔切一塊活檢 (切面無膿切面無膿)。雙卵管增粗如小指。雙卵管增粗如小指 ，傘端可，傘端可 見。術(shù)中吸凈膿液，用消毒液沖洗吸凈。見。術(shù)中吸凈膿液，用消毒液沖洗吸凈。 術(shù)中膿液培養(yǎng)為術(shù)中膿液培養(yǎng)為 大腸埃希氏菌。大腸埃希氏菌。 術(shù)后診斷術(shù)后診斷:急性盆腔炎，左附件膿腫形成。急性盆腔炎，左附件膿腫形成。 術(shù)后病理術(shù)后病理:(左卵巢左卵巢)炎性滲出物炎性滲出物;(右卵巢右卵巢)卵巢組織卵巢組織 顯急性炎，表面覆炎性滲出物及變性壞死組織。顯急性炎，表面覆炎性滲出物及變性壞死組織。 術(shù)后抗生素術(shù)后抗生素(特美丁特美丁5天，舒普深天，舒普深+滅滴靈滅滴靈9天天)，術(shù)，術(shù) 后后14天體

27、溫正常，第天體溫正常，第16天出院，繼續(xù)口服中藥鞏天出院，繼續(xù)口服中藥鞏 固治療。固治療。 黃某黃某 c296503 17歲歲 學(xué)生學(xué)生 。因下腹痛。因下腹痛1天于天于00 年年4月月15日急診入院。患者既往月經(jīng)規(guī)律，有痛日急診入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，有痛 經(jīng)，每次需服止痛藥，經(jīng)，每次需服止痛藥，lmp:2000-3-19。否認性。否認性 生活史。昨日因跑步后突感右下腹痛，伴尿痛，生活史。昨日因跑步后突感右下腹痛，伴尿痛， 惡心、嘔吐一次到我院就診。查體惡心、嘔吐一次到我院就診。查體:t:36.9， p:60/分，分，r:16/分，分，bp:120/80mmhg， 一般情一般情 況好，心肺況好

28、，心肺(-)，下腹部壓痛，下腹部壓痛(+)，反跳痛，反跳痛(+)，以右，以右 側(cè)為主，移動性濁音側(cè)為主，移動性濁音(+)。外陰發(fā)育正常，肛診。外陰發(fā)育正常，肛診: 子宮雙附件觸診不滿意，病人疼痛拒按。子宮雙附件觸診不滿意，病人疼痛拒按。b超檢超檢 查查:右宮旁可見右宮旁可見4.7*4.ocm多房無回聲，內(nèi)可見分多房無回聲，內(nèi)可見分 隔，左卵巢隔，左卵巢3.0*l.2cm，子宮直腸陷凹可見深，子宮直腸陷凹可見深 2.lcm液性暗區(qū)。液性暗區(qū)。 問題：問題： 最可能的診斷是什么最可能的診斷是什么? 怎樣作進一步的診斷和治療？怎樣作進一步的診斷和治療？ 初步診斷初步診斷:右卵巢囊腫破裂右卵巢囊腫破裂

29、?扭轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)? 入院后急診腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見子宮，左入院后急診腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見子宮，左 附件附件()，右附件，右附件:卵巢黃體囊腫卵巢黃體囊腫4-5cm， 有一破有一破 口出血，子宮直腸窩凝血及出血口出血，子宮直腸窩凝血及出血 300ml，予以吸出，剔除黃體囊腫，止血。，予以吸出，剔除黃體囊腫，止血。 術(shù)后診斷：右卵巢黃體破裂，腹腔內(nèi)出血術(shù)后診斷：右卵巢黃體破裂，腹腔內(nèi)出血 陳某陳某 c148247 32歲歲 妊妊0產(chǎn)產(chǎn)0。 因四肢關(guān)節(jié)痛因四肢關(guān)節(jié)痛17年，口眼干燥年，口眼干燥4年，下年，下 腹包塊腹包塊4月，診為干燥綜合癥，卵巢腫月，診為干燥綜合癥，卵巢腫 瘤。瘤。91年年9月月5日收入我院

30、內(nèi)科。日收入我院內(nèi)科。 入院后繼續(xù)用強的松入院后繼續(xù)用強的松15mg/日等內(nèi)科治療。日等內(nèi)科治療。 婦科病史回顧：同年婦科病史回顧：同年4月月b超右附件包塊超右附件包塊 5.8*4.6*5.4cm，左側(cè)，左側(cè)9.2*8.4*7.5cm，疑巧克力囊，疑巧克力囊 腫。腫。7月月27日突發(fā)腹痛，無排便排氣。在北大醫(yī)院日突發(fā)腹痛，無排便排氣。在北大醫(yī)院 診為診為“腸梗阻腸梗阻”保守治療。以后下腹包塊迅速增大。保守治療。以后下腹包塊迅速增大。 8月月29日子宮碘油造影示日子宮碘油造影示“子宮受外界腫物壓迫變子宮受外界腫物壓迫變 形，左卵管積水形，左卵管積水”。9月月1o日日b超盆腔內(nèi)可見超盆腔內(nèi)可見 1

31、4.1*13.1*1ocm巨大無回聲包塊，其內(nèi)可見均勻散巨大無回聲包塊，其內(nèi)可見均勻散 在光點，邊界清晰。提示盆腔巨大囊實性腫物。在光點，邊界清晰。提示盆腔巨大囊實性腫物。 入院后患者一直有不規(guī)則低熱，血入院后患者一直有不規(guī)則低熱，血wbc 7- 8*109g/l，查體，查體:極度消瘦，腹部腫物臍上極度消瘦，腹部腫物臍上3指，指， 界清，無壓痛。界清，無壓痛。10月月1日起患者間隙發(fā)熱日起患者間隙發(fā)熱38c， 伴腹痛、腹脹可以忍受。伴腹痛、腹脹可以忍受。10月月6日月經(jīng)第五天凌日月經(jīng)第五天凌 晨晨1:30am，在無誘因的情況下突發(fā)下腹劇痛，很，在無誘因的情況下突發(fā)下腹劇痛，很 快彌散至全腹，呻

32、吟不已，大汗，略覺惡心，無快彌散至全腹，呻吟不已，大汗，略覺惡心，無 嘔吐，近嘔吐，近1日無大便。查體日無大便。查體:極度痛苦狀，極度痛苦狀，bp 140/80mmhg，hr100次次/分，心肺分，心肺()，腹呈板，腹呈板 狀，全腹壓痛、反跳痛，極度肌緊張，以右下腹?fàn)?，全腹壓痛、反跳痛，極度肌緊張，以右下腹 為重，移濁為重，移濁()。 問題：問題： 最可能的診斷是什么最可能的診斷是什么? 怎樣作進一步的診斷和治療？怎樣作進一步的診斷和治療？ 左側(cè)腹穿，抽出灰黃、稠厚、惡臭膿液左側(cè)腹穿，抽出灰黃、稠厚、惡臭膿液 10ml，涂片示，涂片示 g- 桿菌。初步診斷桿菌。初步診斷:卵巢卵巢 腫瘤繼發(fā)感染

33、、破裂可能。立即行剖腹腫瘤繼發(fā)感染、破裂可能。立即行剖腹 探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)充滿灰黃、稠厚探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)充滿灰黃、稠厚 膿液，左卵巢巧克力囊腫膿液，左卵巢巧克力囊腫16*15*12cm， 后壁有一破口，可見灰黃色膿液流出，后壁有一破口，可見灰黃色膿液流出， 吸凈腹腔及囊腫內(nèi)膿液，量約吸凈腹腔及囊腫內(nèi)膿液，量約2000ml， 右卵巢巧克力囊腫右卵巢巧克力囊腫6*6*6cm。行左附件。行左附件 切除，右巧囊剔除術(shù)。切除，右巧囊剔除術(shù)。 術(shù)后診斷術(shù)后診斷:左卵巢巧克力囊腫繼發(fā)感染、破左卵巢巧克力囊腫繼發(fā)感染、破 裂，右卵巢巧克力囊腫，急性化膿性腹膜炎。裂，右卵巢巧克力囊腫，急性化膿性腹膜炎。

34、 術(shù)后病理術(shù)后病理;(左左)符合巧囊合并感染，慢性輸卵符合巧囊合并感染，慢性輸卵 管炎管炎;(右右)符合卵巢巧克力囊腫符合卵巢巧克力囊腫 術(shù)后第術(shù)后第3天體溫正常，術(shù)后第天體溫正常，術(shù)后第8天拆線，傷口天拆線，傷口 期愈合。轉(zhuǎn)回內(nèi)科繼續(xù)內(nèi)科病的治療。期愈合。轉(zhuǎn)回內(nèi)科繼續(xù)內(nèi)科病的治療。 李某某李某某 c668832 60歲歲 已婚已婚 g5p4 絕經(jīng)絕經(jīng)10年年 因下腹痛因下腹痛10小時急診入院小時急診入院 患者患者10小時前休息時無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，小時前休息時無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛， 以右下腹為重，疼痛以右下腹為重，疼痛 為持續(xù)性，同時背部為持續(xù)性，同時背部 針刺樣疼痛，惡心，無嘔吐，大小便無異常，針刺樣疼痛，惡心，無嘔吐，大小便無異常， 無發(fā)熱及陰道出血。查體無發(fā)熱及陰道出血。查體:心肺（心肺（-），下腹），下腹 壓痛，以右下腹為主，未叩及移動性濁音，壓痛，以右下腹為主，未叩及移動性濁音， 腸鳴音活躍。婦檢腸鳴音活躍。婦檢:外陰陰道（外陰陰道（-）宮體中位，）宮體中位， 萎縮，壓痛。雙側(cè)附件區(qū)均可觸及包塊，右萎縮，壓痛。雙側(cè)附件區(qū)均可觸及包塊，右 側(cè)較大，壓痛，邊界不清。側(cè)較大，壓痛，邊界不清。 b超超:下腹部囊實性包塊，膀胱上方可見下腹部囊實性包塊，膀胱上方可見 7.2*7.2cm和和7.5*6.4cm囊實性混