精神病學(xué) 尹祚平

1、精神病學(xué)精神病學(xué) 尹祚平 n 精神病學(xué)(psychiatry)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科， 是研究精神疾病病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、疾 病發(fā)展規(guī)律以及治療和預(yù)防的一門學(xué)科。 n 社會(huì)精神病學(xué)，即從社會(huì)學(xué)、文化差異的角度研究精神疾病、行為問題發(fā)生 和發(fā)展規(guī)律的一門學(xué)科 n 司法精神病學(xué)，研究精神病人所涉及的法律問題，主要評價(jià)或鑒定精神病人 違法行為的責(zé)任能力與安置問題的一門學(xué)科 n 特殊人群（如兒童精神病學(xué)、老年精神病學(xué)） n 精神藥理學(xué)也形成了自己的研究范圍和特色，新型精神藥物層出不窮，大大 改善了精神病人的治療與預(yù)后 n 精神病理學(xué)，它以心理學(xué)為基礎(chǔ)，主要是對異常思維、情感體驗(yàn)、行為等進(jìn) 行描

2、述、命名、歸類等，并研究精神現(xiàn)象之間的內(nèi)在聯(lián)系及其與深層心理活 動(dòng)等的關(guān)系 n 生物精神病學(xué)從生物學(xué)角度探討精神疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、治療和預(yù)后 n 精神病學(xué)的服務(wù)對象與研究對象已有明顯的變化 n 重點(diǎn)從傳統(tǒng)的重性精神障礙（psychosis），如精神分裂癥，漸向輕性 精神障礙，如神經(jīng)癥、適應(yīng)不良行為轉(zhuǎn)變 n 服務(wù)模式也從封閉式管理轉(zhuǎn)向開放式或半開放式管理，由于新的精神 藥物的出現(xiàn)、對康復(fù)及復(fù)發(fā)預(yù)防的重視，精神障礙患者的預(yù)后已大為 改觀 n 當(dāng)代精神病學(xué)的概念已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)的精神病學(xué)概念所覆蓋的范圍 n 將“精神病學(xué)”改稱為“精神醫(yī)學(xué)” 精神障礙 n精神障礙(mental disorders)

3、是一類具有診斷意義的精神方面的問題，特征為認(rèn)知、情緒、行為等方面的改變，可伴有痛苦體驗(yàn)和/或功能損害。 n精神障礙與疾病負(fù)擔(dān) n精神病人因?yàn)榛疾〔荒苷９ぷ?、學(xué)習(xí)，行使自己的社會(huì)責(zé)任；也可能由于社會(huì)歧視而喪失工作、學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。精神病人對家庭的影響不僅 僅是治療、照顧的負(fù)擔(dān)，還包括諸如家庭成員的精神付出、重新適應(yīng)、忍受社會(huì)歧視等等。 n傳統(tǒng)上，評估某種疾病對健康的影響主要是從發(fā)病率、死亡率等來理解。但是這些指標(biāo)主要適合于某些急性?。ㄟ@些疾病的轉(zhuǎn)歸要么痊愈， 要么死亡），對于慢性疾病、特別對精神疾病就不合適。一般來說，精神疾病僅僅是導(dǎo)致殘疾，而非死亡。1993 年，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué) 院與世界銀行、

4、世界衛(wèi)生組織合作，對于全球疾病負(fù)擔(dān) n（global burden of disease，gbd）進(jìn)行了評估，引入了殘傷調(diào)整生命年（disabilityadjustedlif eyear，daly）來量化疾病負(fù)擔(dān)。dalys 指 因死亡或殘疾而喪失的健康生命年數(shù)。通過權(quán)重來表示不同疾病所致殘疾的嚴(yán)重性。例如重癥抑郁所致的疾病負(fù)擔(dān)與失明或截癱所致的疾 病負(fù)擔(dān)相當(dāng)，而重性精神?。ㄈ缇穹至寻Y）發(fā)病期所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)等于全癱所致的疾病負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，非感染性疾病占全球疾病負(fù)擔(dān) 的比重日益增加，精神障礙占整個(gè)疾病負(fù)擔(dān)（burden of disease）的15以上，其中，中低收入國家為10.5，高收入國

5、家為23.5。研究預(yù) 測，到2010 年，抑郁癥將在世界范圍內(nèi)成為致殘的第二大疾病。 n表11主要精神障礙所致全球疾病負(fù)擔(dān)的排位引自the world health report 1999: making a difference, who, geneva. n 全球 高收入國家中 低收入國家 n單相重癥抑郁癥 4 2 4 n酒依賴 17 4 20 n雙相情感障礙 18 14 19 n精神分裂癥及相關(guān)障礙 22 12 24 n強(qiáng)迫癥 28 18 27 n癡呆癥 33 9 41 n藥物依賴 41 17 45 n驚恐障礙 44 29 48 其他相關(guān)學(xué)科 n 醫(yī)學(xué)心理學(xué) 以醫(yī)學(xué)為對象形成的應(yīng)用心理學(xué)

6、分支，特別強(qiáng)調(diào)整體醫(yī) 學(xué)模式，即所謂生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式（biopsychosocial medical model），主要任務(wù)是研究心理因素在各類疾病的發(fā)生、發(fā)展和變化 過程中的作用，研究心理因素對身體各器官生理、生化功能影響及其 在疾病康復(fù)中的作用 n 行為醫(yī)學(xué) 是一門將與健康和疾病有關(guān)的行為科學(xué)技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)技 術(shù)整合起來，并將這些技術(shù)應(yīng)用于疾病的診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)的 邊緣學(xué)科。 n 心身疾病（心理生理疾病，psychosomatic diseases）是一組與精神緊 張有關(guān)的軀體疾病。它們具有器質(zhì)性病變（即病理解剖學(xué)改變）的表 現(xiàn)（如冠狀動(dòng)脈硬化）或確定的病理生理過程（如偏頭痛）所

7、致的臨 床癥狀，心理社會(huì)因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后中有相對重 要的作用 腦與精神活動(dòng) 人類所有的精神活動(dòng)均由大腦調(diào)控 n腦結(jié)構(gòu)與精神活動(dòng) 大腦的結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜，大腦包含約1000 億個(gè)神經(jīng)細(xì)胞和更多的神經(jīng) 膠質(zhì)細(xì)胞，神經(jīng)細(xì)胞種類繁多，例如位于視網(wǎng)膜上的間質(zhì)細(xì)胞（無長突神經(jīng)細(xì)胞）就 達(dá)23 種之多。 更為復(fù)雜的是神經(jīng)細(xì)胞間的聯(lián)系和細(xì)胞內(nèi)的信號傳導(dǎo)。 n腦神經(jīng)化學(xué)與精神活動(dòng) 神經(jīng)遞質(zhì) n谷氨酸組織胺 n 乙酰膽堿 n氨基丁酸（gaba） 嘌呤類 n甘氨酸腺苷 n單胺類及相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)肽 n去甲腎上腺素內(nèi)源性阿片肽 n多巴胺腦啡肽 n5羥色胺 n內(nèi)啡肽 n強(qiáng)啡肽 np 物質(zhì) n下丘腦釋放因子

8、 n促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素 n 腦可塑性與精神活動(dòng) 可塑性是神經(jīng)系統(tǒng)的重要特征 是行為適應(yīng)性的 生物學(xué)基礎(chǔ) n 精神障礙的病因?qū)W 生物學(xué)因素 遺傳與環(huán)境因素 感染 心理、社會(huì)因素 應(yīng)激 人格特征 展 望 n 21 世紀(jì)是“腦”的世紀(jì) n 精神衛(wèi)生相關(guān)工作將會(huì)有大發(fā)展 n 生物精神病學(xué)將有重大突破 n 精神疾病的康復(fù)與社區(qū)服務(wù)也將得到充分的發(fā)展 n 內(nèi)外科醫(yī)師對心理障礙的識別率將大幅提高 n 服務(wù)對象、服務(wù)重點(diǎn)將會(huì)有所轉(zhuǎn)移，各種適應(yīng)不良行為、輕型精神障 礙、藥物酒精依賴、心身疾病、兒童老年心理衛(wèi)生問題將會(huì)受到重視 n 精神病院的“四化”園林化、室內(nèi)家庭化、管理開放化、治療多元化 n 【思考題】

9、 1如何從生物、心理、社會(huì)的角度理解精神疾病? 2腦與精神活動(dòng)是何種關(guān)系? 3如何理解腦的復(fù)雜性? 精神障礙的癥狀學(xué)人的精神活動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜的、相互聯(lián)系又相互制約的過程。許多精神障礙至今 病因未明，尚缺乏有效的診斷性生物學(xué)指標(biāo)。臨床的診斷主要是通過病史和精神檢查，發(fā)現(xiàn)精神癥狀，進(jìn)行綜合分析和 判斷而得出。因此，精神障礙的癥狀學(xué)是精神醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)，掌握精神癥狀在臨床工作中具有非常重要的意義。 n 精神障礙的癥狀學(xué)，又稱精神病理學(xué)（psychopathology）。是研究精神癥狀 及其產(chǎn)生機(jī)理的學(xué)科。 n 精神癥狀：異常的精神活動(dòng)通過人的外顯行為如言談、書寫、表情、動(dòng)作行 為等表現(xiàn)出來，稱之為精神

10、癥狀。 n 正常與否從以下三點(diǎn)入手： 縱向比較，即與其過去一貫表現(xiàn)相比較，精神狀態(tài)的改變是否明顯。 橫向比較，即與大多數(shù)正常人的精神狀態(tài)相比較，差別是否明顯，持 續(xù)時(shí)間是否超出了一般限度。 應(yīng)注意結(jié)合當(dāng)事人的心理背景和當(dāng)時(shí)的處境進(jìn)行具體分析和判斷。 在觀察精神癥狀時(shí)，不但要觀察精神癥狀是否存在，而且要觀察其出現(xiàn) 頻度、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。精神癥狀一般并不是隨時(shí)隨地都表現(xiàn)出來的， 因此必須進(jìn)行仔細(xì)的觀察和反復(fù)檢查。 精神檢查的方法主要是交談和觀察，能否發(fā)現(xiàn)患者的精神癥狀，特別是 某些隱蔽的癥狀常取決于醫(yī)患關(guān)系及檢查技巧，根據(jù)短暫、片面觀察所作出 的結(jié)論，很容易漏診和誤診漏診和誤診。 每一精神癥狀

11、均有其明確的定義，并具有以下特點(diǎn) n 癥狀的出現(xiàn)不受病人意識的控制； n 癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過轉(zhuǎn)移令其消失； n 癥狀的內(nèi)容與周圍客觀環(huán)境不相稱； n 癥狀會(huì)給病人帶來不同程度的社會(huì)功能損害。 n 首先應(yīng)確定是否存在精神癥狀，且確定存在哪些癥狀； n 其次，應(yīng)了解癥狀的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間的長短，評定其嚴(yán)重程度； n 第三，應(yīng)善于分析各癥狀之間的關(guān)系，確定哪些癥狀是原發(fā)的，與病 因直接有關(guān)，具有診斷價(jià)值，哪些癥狀是繼發(fā)的，有可能與原發(fā)癥狀 存在因果關(guān)系； n 第四，應(yīng)重視各癥狀之間的鑒別，將減少疾病的誤診； n 第五，應(yīng)學(xué)會(huì)分析和探討各種癥狀發(fā)生的可能誘因或原因及影響因素， 包括生物學(xué)和社會(huì)心理因

12、素，以利于治療和消除癥狀。 常見精神癥狀 n 感知覺障礙感知覺障礙 n 感覺感覺 是客觀刺激作用于感覺器官感覺器官所產(chǎn)生對事物個(gè)別屬性的反映，如 形狀、顏色、大小、重量和氣味等。 n 知覺知覺 是一事物的各種不同屬性反映到腦中進(jìn)行綜合，并結(jié)合以往的 經(jīng)驗(yàn)，在腦中形成的整體的印象。 n 正常情況下感知覺與外界客觀事物相一致。 n 感覺障礙 感覺過敏 感覺減退 內(nèi)感性不適 n 知覺障礙 （錯(cuò)覺 幻覺 感知綜合障礙） 錯(cuò)覺 對客觀事物歪曲的知覺 幻覺 指沒有現(xiàn)實(shí)刺激作用于感覺器官時(shí)出現(xiàn)的知覺體驗(yàn)，是一 種虛幻的知覺。幻覺是臨床上最常見而且重要的精神病性癥狀，常與 妄想合并存在。其所涉及的感官分為幻聽

13、、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、 內(nèi)臟性幻覺 n真性幻覺 ：患者體驗(yàn)到的幻覺形象鮮明，如同 外界客觀事物形象一樣，存在于外部客觀空間， 是通過感覺器官而獲得的。病人常敘述20這是他 親眼看到的，親耳聽到的。因而病人常常堅(jiān)信不 疑，并對幻覺作出相應(yīng)的情感與行為反應(yīng)。 n假性幻覺 ：幻覺形象不夠鮮明生動(dòng)，產(chǎn)生于患 者的主觀空間如腦內(nèi)、體內(nèi)。幻覺不是通過感覺 器官而獲得，如聽到肚子里有說話的聲音，可以 不用自己的眼睛就能看到頭腦里有一個(gè)人像。雖 然幻覺的形象與一般知覺不同，但是患者卻往往 非?？隙ǖ卣J(rèn)為他的確是聽到了或看到了，因而 對此堅(jiān)信不疑。 n 功能性幻覺功能性幻覺 ：是一種伴隨現(xiàn)實(shí)刺激而出現(xiàn)的幻覺

14、。即當(dāng)某 種感覺器官處于功能活動(dòng)狀態(tài)同時(shí)出現(xiàn)涉及該器官的幻覺， 正常知覺與幻覺并存。常見功能性幻聽。例如，患者在聽 到腳步聲的同時(shí)聽到議論患者的聲音。前者是真實(shí)存在的 聲音，后者是幻覺，兩者同時(shí)為患者感知，互不融合。多 見于精神分裂癥或心因性精神病等。 n 反射性幻覺反射性幻覺 ：當(dāng)某一感官處于功能活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，出現(xiàn)涉及 另一感官的幻覺。如聽到廣播聲音的同時(shí)就看到播音員的 人像站在面前等。見于精神分裂癥。 n 入睡前幻覺入睡前幻覺 ：此種幻覺出現(xiàn)在入睡前，患者閉上眼睛就能 看見幻覺形象，多為幻視，如可見到各種動(dòng)物、風(fēng)景或人 體的個(gè)別部分等。它與睡夢時(shí)的體驗(yàn)相近似。 n 心因性幻覺心因性幻覺 ；是

15、在強(qiáng)烈心理因素影響下出現(xiàn)的幻覺，幻覺 內(nèi)容與心理因素有密切聯(lián)系，見于心因性精神病、癔癥等。 n 感知綜合障礙 指患者對客觀事物能感知，但對某些個(gè)別屬性如大小、 形狀、顏色、距離、空間位置等產(chǎn)生錯(cuò)誤的感知，多見于癲癎。 n （1）視物變形癥 ：患者感到周圍的人或物體在大小、形狀、體積等 發(fā)生了變化?？吹轿矬w的形象比實(shí)際增大稱作視物顯大癥，如看到他 的父親變成了巨人，頭頂著房頂；比實(shí)際縮小稱為視物顯小癥 ，如一 成年男性患者感到自己睡的床只有童床那么大小，認(rèn)為容納不下自己 的身體而坐著睡覺。 n （2）空間知覺障礙：患者感到周圍事物的距離發(fā)生改變，如候車時(shí) 汽車已駛進(jìn)站臺(tái)，而患者仍感覺汽車離自己很

16、遠(yuǎn)。 n （3）時(shí)間感知綜合障礙：患者對時(shí)間的快慢出現(xiàn)不正確的知覺體驗(yàn)。 如感 n 到時(shí)間在飛逝，似乎身處于“時(shí)空隧道”之中，外界事物的變化異乎 尋常地快；或者感到時(shí)間凝固了，歲月不再流逝，外界事物停滯不前。 n （4）非真實(shí)感 ：患者感到周圍事物和環(huán)境發(fā)生了變化，變得 n 不真實(shí)，視物如隔一層帷幔，象是一個(gè)舞臺(tái)布景，周圍的房屋、樹木 等象是紙板糊成的，毫無生氣；周圍人似沒有生命的木偶等。對此患 者具有自知力。見于抑郁癥、神經(jīng)癥和精神分裂癥。 n 思維障礙思維障礙 n 思維（thinking）是人腦對客觀事物間接概括的反映，是人類認(rèn)識活 動(dòng)的最高形式。由感知所獲得的材料，經(jīng)過大腦的分析、比較、

17、綜合、 抽象和概括而形成概念（conception），在概念的基礎(chǔ)上進(jìn)行判斷和 推理，這整個(gè)過程稱為思維。 思維是通過言語或文字來表達(dá)。 正常人的思維有以下幾個(gè)特征： 目的性，思維指向一定的目的，解決某一問題； 連貫性，指思維過程中的概念是前后銜接，相互聯(lián)系的； 邏輯性，指思維過程符合思維邏輯規(guī)律，有一定的道理； 實(shí)踐性，正確的思維是能通過客觀實(shí)踐檢驗(yàn)的。 n 思維障礙臨床表現(xiàn)多種多樣，主要包括思維形式障礙和思維內(nèi)容障礙。 n 思維形式障礙思維形式障礙 包括聯(lián)想障礙以及思維邏輯障礙 n 思維奔逸 n 思維遲緩 n 思維貧乏 n 思維散漫 n 思維破裂 n 病理性贅述 n 思維中斷 n 思維插入

18、 n 思維化聲 n 思維擴(kuò)散和思維被廣播 n 象征性思維 屬于概念轉(zhuǎn)換，以無關(guān)的具體概念代替某一抽象概念，不經(jīng)患者 解釋，旁人無法理解。 n 語詞新作 自創(chuàng)一些新的符號、圖形、文字或語言并賦予特殊的概念。如 “犭市”代表狼心狗肺；“”代表離婚 n 邏輯倒錯(cuò)性 思維推理缺乏邏輯性，既無前提也無根據(jù)，或因果倒置，推理 離奇古怪，不可理解 n 思維內(nèi)容障礙思維內(nèi)容障礙 妄想 超價(jià)觀念 n 是一種病理性的歪曲信念。是病態(tài)推理和判斷， n 特征： n 信念的內(nèi)容與事實(shí)不符，沒有客觀現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，但患者堅(jiān)信不移； n 妄想內(nèi)容均涉及患者本人，總是與個(gè)人利害有關(guān)； n 妄想具有個(gè)人獨(dú)特性； n 妄想內(nèi)容因文化背

19、景和個(gè)人經(jīng)歷而有所差異，但常有濃厚的時(shí)代色彩。 n 原發(fā)性妄想和繼發(fā)性妄想 n 系統(tǒng)性妄想和非系統(tǒng)性妄想 n 種類：被害妄想 夸大妄想 鐘情妄想 關(guān)系妄想 罪惡妄想 疑病妄想嫉妒妄 想 被洞悉感 n 超價(jià)觀念 是在意識中占主導(dǎo)地位的錯(cuò)誤觀，有事實(shí)的根據(jù)片面而偏激，帶有 強(qiáng)烈的情感色彩 n 超價(jià)觀念與妄想的區(qū) n 別在于其形成有一定的性格基礎(chǔ)與現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，內(nèi)容比較符合客觀實(shí)際，伴有 強(qiáng)烈的情緒體驗(yàn)。多見于人格障礙和心因性障礙。 n 注意障礙注意障礙 注意是指個(gè)體的精神活動(dòng)集中地指向于一定對象的過程。 n（一）注意增強(qiáng) n（二）注意渙散 n（三）注意減退 n（四）注意轉(zhuǎn)移 n（五）注意狹窄 n 記憶

20、障礙記憶障礙 記憶為既往事物經(jīng)驗(yàn)的重現(xiàn)。包括識記、保持、再認(rèn)或回憶三個(gè)基本過程。 n（一）記憶增強(qiáng) n（二）記憶減退 n（三）遺忘 n（四）錯(cuò)構(gòu) n（五）虛構(gòu) n 智能障礙智能障礙 是一個(gè)復(fù)雜的綜合精神活動(dòng)的功能，反映的是個(gè)體在認(rèn)識活動(dòng)方面的差異， 是對既往獲得的知識、經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)用，用以解決新問題、形成新概念的能力。 智能包括觀察力、記憶力、注意力、思維能力、想象能力等。 它涉及感知、記憶、注意和思維等一系列認(rèn)知過程。 n （一）精神發(fā)育遲滯 n （二）癡呆（1）剛?cè)C合征（2）童樣癡呆（3）抑郁性假性癡呆 n 定向力定向力 定向力指一個(gè)人對時(shí)間、地點(diǎn)、人物以及自身狀態(tài)的認(rèn)識能 力。前者稱為對周

21、圍環(huán)境的定向力，后者稱為自我定向力。 n 情感障礙情感障礙 情感和情緒在精神醫(yī)學(xué)中常作為同義詞，它是指個(gè)體對 客觀事物的態(tài)度和因之而產(chǎn)生相應(yīng)的內(nèi)心體驗(yàn)。心境是指一種較微弱 而持續(xù)的情緒狀態(tài)。情感障礙必定涉及情緒和心境。 n （一）情感性質(zhì)的改變 1情感高漲 2情感低落 3焦慮 4恐懼 n （二）情感波動(dòng)性的改變 1情感不穩(wěn) 2情感淡漠 3易激惹性 n （三）情感協(xié)調(diào)性的改變 1情感倒錯(cuò) 2情感幼稚 n 意志障礙意志障礙 意志是指人們自覺地確定目標(biāo)，并克服困難用自己的行 動(dòng)去實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的心理過程。 n （一）意志增強(qiáng) n （二）意志減弱 n （三）意志缺乏 n （四）猶豫不決 矛盾意向 n 動(dòng)作與行為障礙動(dòng)作與行為障礙 n 動(dòng)作 簡單的隨意和不隨意行動(dòng)稱 。 n 行為 有動(dòng)機(jī)、有目的而進(jìn)行的復(fù)雜隨意運(yùn)動(dòng) n （一）精神運(yùn)動(dòng)性興奮l協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮2不協(xié)調(diào)性精神運(yùn) 動(dòng)興奮 n （二）精神運(yùn)動(dòng)性抑制 1木僵 2蠟樣屈曲 3緘默癥 4違拗 n （三）刻板動(dòng)