母嬰保健技術務執(zhí)業(yè)許可申請登記書

1、文檔來源為：從網(wǎng)絡收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位（章）法定代表人（章）登記號機構性質申請日期年月日批準文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機關申請單位 地址機構類別所有制形式申 請 技 術 服 務 項 目遺傳病診斷產前診斷婚前醫(yī)學檢查助產技術結扎手術終止妊娠手術其他提交文件目錄：（1）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證復印件及副本（2）有關醫(yī)師的母嬰保健技術考核合格證書復印件（3）（4）（5）申請單位（章）年 月 日11文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，如有不妥請聯(lián)系刪除醫(yī)療機構簡況機構名稱機構評審批準等級級 等登記號（醫(yī)療機構代碼）所

2、有制形式全民集體私人中外合資合作其他（）（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、隸屬地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬關系（6）街道辦事處屬 （7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他（）主管單位名稱服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）機構地址電話傳真郵政編碼法姓名性別男女主姓名性別男女疋出生年月專業(yè)要出生年月專業(yè)代負表職務職稱責職務職稱人最咼學歷人最咼學歷服務方式 設區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診其他床位數(shù)備注醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表請在中劃“”代碼診療科目備注代碼診療科目備注 01.婦女保健科

3、 06.內科 01.01青春期保健 01.02圍產期保健 07.外科 01.03更年期保健 01.04婦女心理行為 08.眼科 01.05婦女營養(yǎng) 01.06女職工職業(yè)保健 09.耳鼻咽喉科 01.07其他 10.口腔科 02.兒童保健科 02.01集體兒童保健 11.皮膚科 02.02兒童生長發(fā)育精神科 02.03兒里營養(yǎng) 12. 02.04兒童心理行為 02.05兒童五官保健 13.傳染科 02.06兒童康復 02.07其他 14.麻醉科（手術室） 03.婚檢?？?15.醫(yī)學檢驗科 03.01男性婚檢 15.01常規(guī)檢驗 03.02女性婚檢 15.02生化檢驗 15.03內分泌檢驗 04.

4、婦產科 15.04臨床免疫 04.01婦科 15.05遺傳檢驗：細胞檢驗分子檢驗 04.02產科 15.06其他 04.03計劃生育 04.04內分泌 16.病理科 04.05生殖健康 04.06其他 17.醫(yī)學影像科 17.01 X線診斷專業(yè) 05.兒科 17.02超聲診斷專業(yè) 05.01新生兒急救 17.03心電診斷專業(yè) 05.02小兒傳染病 17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 05.03小兒消化 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.04小兒呼吸 17.06其他 05.05小兒心臟病 05.06小兒腎病 18.中醫(yī)科 05.07小兒血液病 05.08小兒神經(jīng)病學 19.其他 05.09小兒內分

5、泌 05.10小兒遺傳病 05.11小兒免疫 05.12小兒營養(yǎng)不艮性疾病防治 05.13其他人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產士兒童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī)技科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師技師技術貝護理專業(yè)主任護師副主任護師主管醫(yī)師護師護士護理

6、員母嬰保健技術服務儀器設備情況婚前醫(yī)學檢查設備有(數(shù))產前診斷、遺傳病診斷設備有(數(shù))設(1)婦科檢杳臺、檢杳床(1)B型超聲診斷儀備(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡項(3)聽診器、血壓、體重計(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱目(4)化驗和X光機輔助設備(4)普通電冰箱、普通離心機名稱其他自動純水蒸餾器、負壓吸引器終止妊娠、結扎手術設備有(數(shù))(6)超凈工作臺(1)手術床，器械臺、柜(7)大容量普通、臺式咼速離心機負壓吸引器、沖洗設備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備

7、搶救設施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手術包(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配備、輸血設備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護設備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設施(高壓滅困鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(10)有關檢驗等輔助設施(16)酶標儀、同位素檢測儀(11)轉送危、重病人設備(17)其他注：欄目不夠請另附頁提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健 技術服務執(zhí)業(yè) 許可登記提交 的文件、證件 名稱1母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證申請登記書2、母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表3、醫(yī)療機構簡況4、醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表5、人員情況6、母嬰保健技術服務儀器設備情況7、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證復印件及副本8有關醫(yī)師的母嬰保健技術合格證書復印件（章）上級主管部門簽署意見審查、主管領導意見、局長核批簽字年 月 日審查人員意見簽字年 月 日主管領導意見簽字年 月 日局長核批核準登記事項登記號 醫(yī)療保健機構類別名稱地址郵編 口口法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式申請技術服務審批項目核準技