母嬰保健技術(shù)務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書

1、文檔來(lái)源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書申請(qǐng)單位（章）法定代表人（章）登記號(hào)機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請(qǐng)日期年月日批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表被申請(qǐng)機(jī)關(guān)申請(qǐng)單位 地址機(jī)構(gòu)類別所有制形式申 請(qǐng) 技 術(shù) 服 務(wù) 項(xiàng) 目遺傳病診斷產(chǎn)前診斷婚前醫(yī)學(xué)檢查助產(chǎn)技術(shù)結(jié)扎手術(shù)終止妊娠手術(shù)其他提交文件目錄：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件及副本（2）有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書復(fù)印件（3）（4）（5）申請(qǐng)單位（章）年 月 日11文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，如有不妥請(qǐng)聯(lián)系刪除醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)級(jí) 等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所

2、有制形式全民集體私人中外合資合作其他（）（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、隸屬地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬關(guān)系（6）街道辦事處屬 （7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法姓名性別男女主姓名性別男女疋出生年月專業(yè)要出生年月專業(yè)代負(fù)表職務(wù)職稱責(zé)職務(wù)職稱人最咼學(xué)歷人最咼學(xué)歷服務(wù)方式 設(shè)區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診其他床位數(shù)備注醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)谥袆潯啊贝a診療科目備注代碼診療科目備注 01.婦女保健科

3、 06.內(nèi)科 01.01青春期保健 01.02圍產(chǎn)期保健 07.外科 01.03更年期保健 01.04婦女心理行為 08.眼科 01.05婦女營(yíng)養(yǎng) 01.06女職工職業(yè)保健 09.耳鼻咽喉科 01.07其他 10.口腔科 02.兒童保健科 02.01集體兒童保健 11.皮膚科 02.02兒童生長(zhǎng)發(fā)育精神科 02.03兒里營(yíng)養(yǎng) 12. 02.04兒童心理行為 02.05兒童五官保健 13.傳染科 02.06兒童康復(fù) 02.07其他 14.麻醉科（手術(shù)室） 03.婚檢?？?15.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 03.01男性婚檢 15.01常規(guī)檢驗(yàn) 03.02女性婚檢 15.02生化檢驗(yàn) 15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn) 04.

4、婦產(chǎn)科 15.04臨床免疫 04.01婦科 15.05遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)分子檢驗(yàn) 04.02產(chǎn)科 15.06其他 04.03計(jì)劃生育 04.04內(nèi)分泌 16.病理科 04.05生殖健康 04.06其他 17.醫(yī)學(xué)影像科 17.01 X線診斷專業(yè) 05.兒科 17.02超聲診斷專業(yè) 05.01新生兒急救 17.03心電診斷專業(yè) 05.02小兒傳染病 17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 05.03小兒消化 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.04小兒呼吸 17.06其他 05.05小兒心臟病 05.06小兒腎病 18.中醫(yī)科 05.07小兒血液病 05.08小兒神經(jīng)病學(xué) 19.其他 05.09小兒內(nèi)分

5、泌 05.10小兒遺傳病 05.11小兒免疫 05.12小兒營(yíng)養(yǎng)不艮性疾病防治 05.13其他人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?jī)和＝】浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士?jī)和魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師技師技術(shù)貝護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管醫(yī)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理

6、員母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有(數(shù))設(shè)(1)婦科檢杳臺(tái)、檢杳床(1)B型超聲診斷儀備(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡項(xiàng)(3)聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱目(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)名稱其他自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))(6)超凈工作臺(tái)(1)手術(shù)床，器械臺(tái)、柜(7)大容量普通、臺(tái)式咼速離心機(jī)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備

7、搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配備、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施(高壓滅困鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(jì)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其他注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)母嬰保健 技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè) 許可登記提交 的文件、證件 名稱1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)登記書2、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況4、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表5、人員情況6、母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件及副本8有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)合格證書復(fù)印件（章）上級(jí)主管部門簽署意見(jiàn)審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批簽字年 月 日審查人員意見(jiàn)簽字年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字年 月 日局長(zhǎng)核批核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào) 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別名稱地址郵編 口口法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目核準(zhǔn)技