疑難病例討論制度目的匯編

1、學(xué)習(xí)好資料 1.目的 為解決醫(yī)療病例的診斷、治療難題，制定最佳治療方案、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。 促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高、培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師臨床技能水平，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛 圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。 2.范圍 各臨床科室。 3.定義 疑難病例：疑難病例是指門診患者就診 3 次未確定診斷者、住院患者入院 3 日未確定診斷 者、涉及多臟器嚴(yán)重病理生理異常者、涉及重大手術(shù)治療者。 4.權(quán)責(zé) 4.1 臨床科室：按照本制度實(shí)施疑難病例討論并做好痕跡管理。 4.2 醫(yī)務(wù)部：提出本制度制定、修改、廢止。 4.3 醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)：審核本制度并公告實(shí)施。 5.作業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 5.1 科內(nèi)疑難病例討論：

2、5.1.1 凡遇 沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到 預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功 能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等均需進(jìn)行疑難病例討論 。 5.1.2 討論會(huì)由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集本科全體醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和 責(zé)任護(hù)士，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。伴他科疾病需要同時(shí) 討論時(shí)，可邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師參加。 5.1.3 主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備， 將有關(guān)材料整理完善， 寫出病歷摘要， 做好發(fā)言準(zhǔn)備。 5.1.4 主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，將討論結(jié)果整理后以專頁存入病歷中并同時(shí)在疑難病 例討論記錄本中及時(shí)記錄。 5.

3、1.4 記錄內(nèi)容包括： 5.1.4.1 討論日期。 5.1.4.2 主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。 5.1.4.3 病情報(bào)告及討論目的。 5.1.4.4 參加人員發(fā)言。 5.1.4.5 討論意見。 5.1.4.6 確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 5.1.5 科室每月至少要舉行二次以上疑難病例討論。 5.2 科間病例討論： 5.2.1 由 2個(gè)或 2 個(gè)以上學(xué)科參加的病例討論。 5.2.2 由提出病例討論科室負(fù)責(zé)組織工作， 確定討論病例、 討論時(shí)間和地點(diǎn)、 討論程序、 參加人員、討論目的、注意事項(xiàng)等。 5.2.3 科間病例討論的結(jié)論由參加科室共同負(fù)責(zé)并報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，可邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)部參加。 5

4、.3 院級(jí)病例討論： 5.3.1 包括全院或多科參加的病例討論。 5.3.2 由醫(yī)務(wù)部召集并確定討論病例、討論時(shí)間和地點(diǎn)、討論程序、參加人員、討論目 的、注意事項(xiàng)等，并提前通知相關(guān)科室做好充分準(zhǔn)備。 5.3.3 院級(jí)病例討論的結(jié)論由醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。 5.4 緊急病例討論： 5.4.1 在急診情況下，由主管科室提出，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并組織，有 1 個(gè)或多個(gè)科室參加的 病例討論。 5.4.2 相關(guān)科室接到通知后須立即派出本科室最高級(jí)別的醫(yī)師參加病例討論。 5.4.3 緊急病例討論的結(jié)論由參加科室承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。 5.5 各科室按照統(tǒng)一的疑難病例討論記錄的格式記錄。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審

5、 核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。 5.6 參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有 2 人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 6.流程 無。 7.附表 7.1 附件一：疑難病例討論記錄表 8.相關(guān)文件 8.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（ 2014年 1月 1日起實(shí)施） 8.2 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（ 1999年 5月 1日起） 8.3 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （2011 版） 更多精品文檔 附件一: 疑難病例討論記錄表 姓名：出生日期： 年 月曰 性別：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào): 討論日期：討論地點(diǎn)： 主持人：（姓名、職務(wù)或職稱） 參與討論人員：（姓名、專業(yè)技術(shù)職稱） 討論目的： 參與討論內(nèi)容：

6、 住院醫(yī)師匯報(bào)： 1.患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、性別、年齡、入院日期。 2主訴、主要現(xiàn)病史、既往病史、個(gè)人史。 3.陽性體征、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告、影像學(xué)及特殊檢查（內(nèi)鏡、血管介入診斷）結(jié)果。 4初步臨床診斷（包括并發(fā)癥、合并癥）及診斷思路。 5. 診斷治療經(jīng)過，患者對(duì)現(xiàn)行治療方案的依從性、有效性及存在的問題。 6. 請(qǐng)求與會(huì)醫(yī)師參與解決的疑難問題何在？即討論的目的是什么？ 討論目的: 各級(jí)醫(yī)師意見：（記錄人應(yīng)詳細(xì)記錄每位醫(yī)師的發(fā)言） 上級(jí)醫(yī)師：（ 本例要害部分給予補(bǔ)充或強(qiáng)調(diào)，并提出對(duì)于所提出問題的初步解決辦法或診治意見）。 與會(huì)醫(yī)師分級(jí)討論： （就主管醫(yī)師提出的問題提出診治思路，要求發(fā)言醫(yī)師能夠科學(xué)分析，有理有據(jù)地提出具體診治措施， 必要時(shí)可借鑒文獻(xiàn)或個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地予以回答主管醫(yī)師的問題。提倡爭(zhēng)議及學(xué)術(shù)氣氛。） 主持人總結(jié)： 綜合大家意見進(jìn)行總結(jié)，提出最后的臨床診斷（包括合并癥、并發(fā)癥），并對(duì)本例疑難問題給予結(jié)論性 意見，補(bǔ)充，或修正現(xiàn)行診斷及治療方案。選擇新的治療措施，要提出療效觀察指標(biāo)，在執(zhí)行過程中的 注意事項(xiàng)，可能發(fā)生的問題，如何防范等。初步預(yù)估病程及預(yù)后。 主持人應(yīng)從理論與實(shí)踐層次深入分析本例疑難的緣由。解決疑難問題措施的依據(jù)，作為