病歷(案)管理及持續(xù)改進(jìn)

1、.病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4.23.1.1按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科/室，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。評(píng)審要點(diǎn)【c】1.設(shè)置病案科/室。2.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員50%。3.有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。4.配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。【b】符合“c”，并高、中、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿足醫(yī)院需求。【a】符合“b”，并1.有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）?？荚u(píng)辦法【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.查看醫(yī)院提供設(shè)

2、置病案科（室）文件；2.病案科（室）工作人員一覽表（學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)年限），非相關(guān)專業(yè)的人員小于50%。3.查看計(jì)算機(jī)硬件與病案管理軟件系統(tǒng)。4、病案科（室）主任具有相關(guān)專業(yè)的高級(jí)職稱?！粳F(xiàn)場核查】核對(duì)病案科（室）主任和在崗人員的資質(zhì)，符合相關(guān)規(guī)定，并形成人才梯隊(duì)。【現(xiàn)場核查】核對(duì)病案科（室）在崗工作人員中非相關(guān)專業(yè)的人員20%。完成人員謝量改進(jìn)措施2.非相關(guān)專業(yè)的人員20%。4.23.1.2制定病案管【c】1.有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1、醫(yī)院制訂的病案科（室）工作制謝量理、使用等方2.有病案工作流程。度、規(guī)范、工作流程。面的制度、規(guī)范、流程等

3、.3.工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。2、醫(yī)院制訂的病案科（室）各崗位工作職責(zé)。.執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育?！綽】符合“c”，并1.有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。2.有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3、相關(guān)培訓(xùn)資料。【訪談?wù){(diào)查】詢問2名工作人員，了解其對(duì)本崗位職能職責(zé)和相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)知曉度，知曉率100。3.病案科（室）對(duì)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查，【現(xiàn)場核查】4.23.2.1對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！綼】符合“b”，并1.病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。2.職能部門有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！綾】1、核查病案科（室）對(duì)制度和流程落

4、實(shí)情況進(jìn)行檢查的情況。2、核查繼續(xù)教育手冊(cè)記錄?！靖櫤藢?shí)】從職能部門及醫(yī)院負(fù)責(zé)教育培訓(xùn)管理部門的檢查記錄中，抽取對(duì)科室檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題，追蹤是否提出相應(yīng)的整改措施，對(duì)整改成效的追蹤評(píng)估記錄?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）謝量按規(guī)定為門1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。1、查看醫(yī)院制訂的病歷書寫基本規(guī)診、急診、住2.保存每一位來院就診患者的基本信息。范。院患者寫書3.住院患者的姓名索引：2、從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能查找到每一符合病歷書（1）患者個(gè)人的基本信息。位來院就診患者的基本信息。寫基本規(guī)范（2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。3、職能部門的檢查記錄（此項(xiàng)結(jié)合要求病歷記

5、錄。.應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息?！綽】符合“c”，并1.每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。2.質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整4.5.7.3考核）?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2名醫(yī)師，了解對(duì)病歷書寫要求的知曉度，知曉率100%。【現(xiàn)場核查】核查質(zhì)量管理相關(guān)部.4.23.2.2為每一位門改措施?！綼】符合“b”，并職能部門對(duì)病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量?！綾】1.對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行督查的資料

6、?！靖櫤藢?shí)】從職能部門對(duì)住院病歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出的整改措施的落實(shí)情況?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1、醫(yī)院制訂的各類門、急診患者就謝量診、急診患者期、科別等基本信息。診、留觀、急診住院（icu）記錄的建立就診記錄或急診留觀病歷。4.23.2.3為每一位住院患者建立2.為急診留觀患者建立病歷。3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4.建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。【b】符合“c”，并質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。【a】符合“b”，并職能部門要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。

7、【c】1.每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。規(guī)范要求與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2、職能部門的檢查記錄。【現(xiàn)場核查】抽查急診留觀病歷、急診病房（icu）病歷各5份，按照湖南省病歷書寫規(guī)范的要求，判定甲級(jí)病案率90%。【跟蹤核實(shí)】從職能部門對(duì)門急診病歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出整改措施落實(shí)情況?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1、醫(yī)院制訂的住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定，明確實(shí)行唯一識(shí)別病案資料謝量并保存病案。2.有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。3.有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者.的病案號(hào)。2、病案科（室）的相關(guān)服務(wù)措施。.4.

8、23.2.4住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性。【b】符合“c”，并1.通過一個(gè)病案的編號(hào)可獲得所有的歷史診療記錄。2.保證病案的完整性、連續(xù)性。3.職能部門對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題與缺陷提出整改措施?！綼】符合“b”，并職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿意度高?！綾】1.病案首頁上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。【b】符合“c”，并【現(xiàn)場核查】1、利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)病

9、案管理模塊，隨機(jī)抽取50份連號(hào)病歷，編號(hào)為一人一號(hào)，無空號(hào)、錯(cuò)號(hào)、重號(hào)現(xiàn)象。2、按姓名索引查找病歷，并在15分鐘內(nèi)獲得病案?！驹L談?wù){(diào)查】詢問10名醫(yī)師，了解對(duì)病案（科）室所提供服務(wù)的滿意度，滿意率100%。【跟蹤核實(shí)】從職能部門對(duì)住院病歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出整改措施落實(shí)情況?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1、查看職能科室的檢查記錄與檢查情況通報(bào)。2、病案科（室）每月對(duì)病案首頁填寫準(zhǔn)確性的統(tǒng)計(jì)表?！粳F(xiàn)場核查】隨機(jī)抽取50份紙質(zhì)病歷，查看并統(tǒng)計(jì)首頁三級(jí)醫(yī)師簽名符合率、診斷填寫完整率、主要診斷的正確率，均為100%?！靖櫤藢?shí)】從臨床科室的自查記張益群.4.2

10、3.2.51.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2.病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。3.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施?！綼】符合“b”，并職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效?！綾】錄、質(zhì)控員檢查記錄和職能部門檢查記錄中，抽取檢查發(fā)現(xiàn)問題需要整改的病歷（10份）核查是否按要求整改?！靖櫤藢?shí)】職能部門提供案例說明，各科室對(duì)住院病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題高

11、度重視，采取了相應(yīng)的整改措施，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）張益群病程記錄及1.病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合病歷書寫基查看病案科（室）對(duì)評(píng)審周期內(nèi)各年時(shí)、完整、準(zhǔn)本規(guī)范。度的病歷質(zhì)量檢查資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分確，符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范。2.相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)?！綽】符合“c”，并1.病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。2.臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。析的資料?！粳F(xiàn)場核查】隨機(jī)抽取10份在架住院病歷（隨機(jī)抽取，不限科室）核查病程記錄是否符合國家、省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的病歷書寫規(guī)范的要求

12、，合格率95%?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2名臨床醫(yī)師，了解其對(duì)病程記錄規(guī)范的知曉地，知曉率100%?！綼】符合“b”，并【跟蹤核實(shí)】抽查2個(gè)病區(qū)，追蹤臨.用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效。床科室質(zhì)控員對(duì)醫(yī)師病歷書寫平時(shí)檢查、質(zhì)控的情況，評(píng)價(jià)科室病歷質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)措施是否落實(shí)。4.23.2.6保持病案的可獲得性?！綾】1.保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向?！静殚嗁Y料】(時(shí)限為1個(gè)年度)1.醫(yī)院制訂的病案報(bào)送、核對(duì)、校正、評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)的規(guī)范。2.病案科(室)對(duì)違反規(guī)定情形的通張益群（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，報(bào)。病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。

13、3.職能部門的檢查記錄。2.有3年病案存放的發(fā)展空間。3.對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。4.對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。5.患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%。【b】符合“c”，并1.患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%。2.病案科與職能部門對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。【a】符合“b”，并1.患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95%，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%?！粳F(xiàn)場核查】隨機(jī)抽取已辦畢出院手續(xù)3天5天的患者住院號(hào)50個(gè)，從病案室提取病歷，可現(xiàn)場提交率90%?！粳F(xiàn)場核查】1.隨

14、機(jī)抽取已辦畢出院手續(xù)2天4天的患者住院號(hào)50個(gè)，從病案室2.病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。提取病歷，可現(xiàn)場提交率100%；2.從病歷借閱登記本，追蹤辦理借出手續(xù)病歷的去向（10份)，并核實(shí).是否在借出人員處。4.23.3.1醫(yī)院有保護(hù)【c】1.保護(hù)病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預(yù)案【查閱資料】(時(shí)限為1個(gè)年度)1.查看醫(yī)院制訂的保護(hù)病案及信息張益群病案及信息2.有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)安全相關(guān)制度。安全的相關(guān)制度。2.配置消防器材的位置示意圖。制度，有應(yīng)急3.有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。3.醫(yī)院制訂的應(yīng)急預(yù)案。預(yù)案。4.病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高

15、溫措施。4.職能部門的檢查記錄。5.配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范?！綽】符合“c”，并1.病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處臵流程。2.指定專人負(fù)責(zé)安全管理。3.科室定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。【a】符合“b”，并【現(xiàn)場核查】1.核查病案庫設(shè)施(含消防設(shè)施)是否符合要求。2.核查病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施是否達(dá)到規(guī)定要求?！驹L談?wù){(diào)查】詢問1名工作人員，了解其對(duì)應(yīng)急預(yù)案和處理流程的知曉度，知曉率100%?！靖櫤藢?shí)】從職能部門對(duì)病案庫安職能部門定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，全設(shè)施檢查的記錄中，追蹤所提出4.23.4.1及時(shí)消除隱患，保障安全?！綾】整改措

16、施的落實(shí)情況?！静殚嗁Y料】(時(shí)限為1個(gè)年度)楊偉軍有病歷書寫1.有病歷書寫基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一1.查看醫(yī)院制訂的病歷書寫基本規(guī)基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。.位醫(yī)師。2.病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。3.病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。范的實(shí)施文件。2.相關(guān)培訓(xùn)資料。【訪談?wù){(diào)查】詢問2名醫(yī)師，了解其對(duì)病歷書寫基本規(guī)范相關(guān)內(nèi)容的.4.23.4.2有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。4.有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃。【b】符合“c”，并有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料?！綼】符合“b”，并新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率95%，病歷書寫考核合格率95%。【c

17、】1.有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2.有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3.臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4.職能部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。5.院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問題與缺陷及時(shí)改進(jìn)?！綽】符合“c”，并1.醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】核查實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練考核資料，全院在崗醫(yī)師參訓(xùn)率95%；培訓(xùn)考核合格率98%。【現(xiàn)場核查】1.核查實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練考核資料，全院在崗醫(yī)師參訓(xùn)率9

18、5%；培訓(xùn)考核合格率98%。2.核查取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書2年內(nèi)的醫(yī)師，參訓(xùn)率100%。培訓(xùn)考核合格率100%。【查閱資料】(時(shí)限為1個(gè)年度)1.醫(yī)院組建病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小組的文件，明確組成人員、工作職責(zé)。2.病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小組的工作計(jì)劃與工作記錄。3.病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。4.臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)資料(抽2個(gè)科)。5.職能部門的檢查記錄與檢查結(jié)果通報(bào)。(此項(xiàng)結(jié)合4.5.6.3考核)【現(xiàn)場核查】1.按500張床位l名專職院級(jí)質(zhì)控人員、每科12名兼職質(zhì)控人員的標(biāo)準(zhǔn)楊偉軍.4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類icd-10與手術(shù)操作分類icd-9-cm-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼

19、。（）2.醫(yī)院至少每季度對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量?！綼】符合“b”，并院科落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級(jí)率90%，無丙級(jí)病歷。【c】1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。配備病歷質(zhì)控人員。2.核查專職質(zhì)控員的相關(guān)資料(專業(yè)、技術(shù)職稱、從事質(zhì)控時(shí)間)。3.核查病歷質(zhì)量檢查結(jié)果分析報(bào)告(每季度)。【現(xiàn)場核查】1.隨機(jī)抽取出院病歷(內(nèi)、外、婦、兒科c、d型非死亡病例)10份，依據(jù)湖南省住院病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)病例質(zhì)量

20、，病歷甲級(jí)率90%，無丙級(jí)病歷。2.核查年度住院病案總檢查數(shù)(院、科二級(jí)檢查)占總住院病案數(shù)70%(抽1個(gè)病區(qū)評(píng)審前1年度的)?！静殚嗁Y料(時(shí)限為1個(gè)年度)1.在崗編碼員一覽表(專業(yè)、技術(shù)職稱、資質(zhì)證、培訓(xùn)資料)，要求從事編碼人員為相關(guān)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué)歷或接受過較系統(tǒng)的培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。2.編碼員接受省級(jí)及以上專門的培訓(xùn)資料，及所取得培訓(xùn)合格證。3.衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院組織對(duì)編碼準(zhǔn)確率抽查情況的通報(bào)。楊偉軍【現(xiàn)場核查】抽取20份出院病歷，核查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼，.4.23.5.2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。【b】符合“c”，并1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科

21、（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量?！綼】符合“b”，并1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類?！綾】1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供2年以上完整信息。【b】符合“c”，并1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。編碼準(zhǔn)確率95%。【現(xiàn)場核查】1.抽查2名編碼員的資質(zhì)與培訓(xùn)合格證。2.核查醫(yī)院開展診斷相關(guān)疾病組（drgs)情況?！粳F(xiàn)場核查】抽取20份出院

22、病歷，核查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼，編碼準(zhǔn)確率98%?！驹L談?wù){(diào)查】詢問5名醫(yī)師（中、初級(jí)），了解其對(duì)疾病分類與手術(shù)操作分類相關(guān)知識(shí)知曉度，知曉率90%。【查閱資料】(時(shí)限為1個(gè)年度)1.查看出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.在查詢系統(tǒng)中查看病案首頁全部資料信息(抽看2例)?！粳F(xiàn)場核查】1.抽查20份病案首頁(電子版)，核對(duì)其內(nèi)容是否完整。2.核查病案的權(quán)限管理與審核制度。楊偉軍（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，3.能否采用單一條件或復(fù)合查詢3復(fù)合查詢住院的病案信息。2.能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息?！綼】符合“b”，并年內(nèi)的病案信息?！粳F(xiàn)場核查】核查是否能采用單一條.4.23.5.3

23、有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息填寫、錄入正確、可靠。4.23.6.1有病案服務(wù)能提供5年完整病案首頁信息。【c】1.醫(yī)院對(duì)“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的定義符合衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知要求。2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的定義。3.由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項(xiàng)信息，做到錄入正確、可靠。4.“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率90%?！綽】符合“c”，并1.醫(yī)院將“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的填寫質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。2.醫(yī)院對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處均納入考核。3.病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織有評(píng)價(jià)，記錄其存在問題與缺陷。4.“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確

24、率95%?！綼】符合“b”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效評(píng)價(jià)。2.“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率98%。【c】1.有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程件查詢或兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目復(fù)合查詢5年內(nèi)病歷首頁完整信息?！静殚嗁Y料】(時(shí)限為1個(gè)年度)1.查看醫(yī)院制訂的病案服務(wù)管理制徐湘平徐湘平管理制度，為序。度。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人.2.病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及2.醫(yī)院制訂的病案服務(wù)規(guī)范與程序。.員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司3.職能部門

25、的檢查記錄。法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。3.依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。4.有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。5.有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。5.有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料?！綽】符合“c”，并病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)。【a】符合“b”，并【現(xiàn)場核查】1.核查病案登記、借閱、審批、復(fù)印等環(huán)節(jié)制度與規(guī)范的執(zhí)行情況。2.核查提供病案服務(wù)的能力(人員、設(shè)備設(shè)施)?！靖櫤藢?shí)】從職能部門對(duì)病案服務(wù)職能部門對(duì)病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、檢查的記錄中，追蹤借閱、調(diào)取、復(fù)調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保印等環(huán)節(jié)是否存在不便捷或規(guī)定執(zhí)護(hù)患者隱私。行不到位的問題，評(píng)價(jià)病案服務(wù)的質(zhì)量，以及防止病案丟失、損毀、篡改的措施是否落實(shí)。4.23.7.1【c】【查閱資料】(時(shí)限為1個(gè)年度)1.查看醫(yī)院提供的電子病歷系統(tǒng)建.徐湘平.醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的