口腔病歷書寫

1、病歷書寫是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)能力和科學(xué)態(tài)度的重要途徑之一。病歷是 寫的質(zhì)量不僅僅直接關(guān)系到每個(gè)患者的診斷、治療和預(yù)后、也是教學(xué)、科研的 寶貴資料，對醫(yī)院的科學(xué)管理，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展也起到很大作用，有時(shí)也是判 斷法律責(zé)任等工作的重要客觀依據(jù)。因此，必須予以足夠的重視。 基本要求 第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影 像、切片等資料的總和，包括門 （急 ）診病歷和住院病歷。 第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、 護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的 行為。 第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 第四條

2、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門 （急）診病歷和需復(fù)寫 的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文 譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正 確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等 方法掩蓋或去除原來的字跡。 第七條，病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù) 人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人 員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本 專業(yè)工作的實(shí)際情

3、況認(rèn)定后書寫病歷。 第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改 時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 第九條因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救 結(jié)束后 6 個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明 1/ 7 第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) （如特殊檢 查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 ），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊?不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字 時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在 法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療

4、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或 者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng) 將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o 近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人 簽署同意書。 口腔科病歷的規(guī)范書寫 1一般資料及病史 （一）常規(guī)資料包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出生地等。這些項(xiàng) 目對每一個(gè)患者都是不可缺少的，它們于疾病的診斷、治療均有密切關(guān)系。 （二）主訴 是指促使患者就診的主要癥狀 （或體征 ）及持續(xù)時(shí)間。用患者的語言，簡明扼 要地記錄。 著重寫清患病部位、癥狀、發(fā)病時(shí)間等。例如： “左上后牙遇冷熱痛一周 ”，“左舌緣潰爛已 3

5、個(gè)月”。一般不超過 20 字。 涉及到時(shí)間的數(shù)字，用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。 （三）現(xiàn)病史 是病史中的主體部分，它記述從發(fā)病到就診前的詳細(xì)過程，即發(fā)生、發(fā) 展、演變和治療情況。應(yīng)包括： 1 發(fā)病情況、起病日期、有關(guān)發(fā)病因素等。 2 病 情演變，是否經(jīng)過治療，治療的方式和療效（應(yīng)盡可能列舉應(yīng)用藥物名稱及劑 量，各種治療方法名稱等）。 3目前主要癥狀和問題。 4 與本病有鑒別意義的表 現(xiàn)。 2/ 7 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按 時(shí)間順序書寫。包括與主訴有關(guān)的自覺癥狀與檢查結(jié)果。 涉及到時(shí)間的數(shù)字，用中文漢字書寫。 （四）既往史指患者以往的健康狀況和曾患疾病。主要了解與

6、目前疾病的 診斷與治療有關(guān)的既往情況。應(yīng)特別注意有無系統(tǒng)病史、損傷史、手術(shù)史、急 慢性傳染病史、藥物不良反應(yīng)及過敏史和重要藥物使用史的描述。例如： “一年前患過浸潤性肺結(jié)核 ”，“注射鏈霉素時(shí)發(fā)生過敏性休克 ”等。 （五）家族史家族中若有類似患者的疾病，應(yīng)記錄在本欄。 （六）口腔檢查 應(yīng)詳述?？茩z查，即口腔及頜面部情況（用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語）， 應(yīng)分述： 1. 牙齒 （ 1）牙齒部位的記錄符號(hào)以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位 排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記載于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字代 表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。 （2）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置注意牙齒形態(tài)、大小，有無畸形，有

7、無缺牙 及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯(cuò)位、傾斜、阻生等情況。 （3）牙體情況有無缺損、齲壞，齲壞程度、腐敗味、冷熱反應(yīng)、探痛、叩 痛及松動(dòng)度等。 必要時(shí)進(jìn)行溫度、電活力或局部麻醉試驗(yàn)，以查明病變部位及性質(zhì)。 （ 4）修復(fù)情況有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有 無繼發(fā)性病變。 （5）咬合關(guān)系記錄正常、反、鎖、超、深復(fù)、對刃、開及低間隙等。 （6）缺牙情況缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。 3/ 7 2. 牙齦 （1）形態(tài)、色澤及堅(jiān)韌度注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎 縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。 （2）盲袋情況盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種

8、，記錄其部 位及范圍，并測量其深度，以 mm 計(jì)算，盲袋內(nèi)有無分泌物。 （ 3）牙石分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量 （ +），中等量（ +），大量（ +）（牙石多或面亦附有者）。 3. 唇及粘膜注意有無色澤、形態(tài)異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充 血、出血、潰瘍、糜爛、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。 4. 舌注意舌體大小、顏色，有無硬結(jié)、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫 脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運(yùn) 動(dòng)及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。 5. 腭注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運(yùn)動(dòng)有 無障

9、礙。 6. 涎腺及其導(dǎo)管有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。 7. 淋巴結(jié)注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結(jié)的數(shù)目、大 小、硬度、活動(dòng)度、壓痛等。 8. 面部檢查 觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改 變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)（可拍照片或繪簡圖說明）。 9. 頜骨分別檢查上、下頜骨的外形，兩側(cè)是否對稱，有無畸形、腫大、壓 痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。 10. 顳下頜關(guān)節(jié)注意形態(tài)及運(yùn)動(dòng)情況，有無壓痛、彈響，并以兩側(cè)作對比。 張口受限時(shí)，其程度以張口時(shí)上下切牙切緣相距的厘米數(shù)表明。 三） X 線及其他檢查 4/ 7 1. X線檢查的記錄要清楚描

10、述異常情況，位置、范圍（ mm mm）、邊界、 形狀、密度等。 阻生齒位置： 高位阻生或低位阻生；部分阻生或完全阻生；軟組織內(nèi)阻生或骨組織內(nèi)阻 生，與神經(jīng)管或上頜竇的關(guān)系等。方向： 包括近中、遠(yuǎn)中、垂直、水平、倒置阻生等。 2. X 線造影慢性涎腺炎癥、涎瘺、結(jié)石（應(yīng)先作平片檢查）及涎腺腫瘤等， 必要時(shí)可行涎腺造影。急性炎癥期禁忌造影。 3. CT及 MRI 檢查對于翼腭凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、異物的診斷與骨 折的定位等，具有應(yīng)用價(jià)值。 （四）檢驗(yàn) 門診患者 （ 1）凡頜面急性炎癥患者，應(yīng)測體溫、脈搏，并作白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì) 數(shù)。 （2）門診須行手術(shù)的患者，根據(jù)過去史及全身情況，測定出血、

11、血凝時(shí)間 及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。 如有需要，術(shù)前應(yīng)測體溫、脈搏、血壓等。 （ 3）疑有血液病的患者，應(yīng)作出血、血凝時(shí)間及血常規(guī)檢查。 （4）口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作活檢或涂片檢 查。 （七）診斷把主訴的診斷（疾病的名稱）寫在前面，次要病寫在后面，若 診斷不明確可記錄 “印象”或“待診 ”。 （八）治療計(jì)劃根據(jù)患者整體情況區(qū)分輕重緩急，做出全面的治療計(jì)劃。 5/ 7 （九）治療過程記錄包括上次治療情況，治療效果與反應(yīng)，治療項(xiàng)目，配 合治療使用的藥物及醫(yī)囑。 （十）簽名醫(yī)生應(yīng)簽全名于處方的右下方，實(shí)習(xí)醫(yī)生還應(yīng)請指導(dǎo)教師簽 名。 補(bǔ)充 1 日期書寫應(yīng)按年 -月 -日順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字書

12、寫。 2 牙列記錄格式有多種。通常將口腔按順時(shí)針方向分為四區(qū)，乳牙用羅馬數(shù) 字表示，恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。 3 簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的簡化字總表之規(guī)定。 4 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 5 檢查記錄要有順序。先主訴牙，后其他牙。單顆牙在描述的時(shí)候也要右順 序，從外到內(nèi)，從近中到遠(yuǎn)中，從頰側(cè)到舌側(cè)。 6 復(fù)診的病歷主訴主要是記錄患者上次治療處理后的感覺。檢查（封藥情 況、藥棉有無異味、滲出等），治療記錄。 7 溫度測試結(jié)果判讀 正常： 熱側(cè)無異常。 無反應(yīng)： 熱側(cè)無反應(yīng)。 敏感： 熱側(cè)引起疼痛 ,一過性。 疼痛： 6/ 7 熱側(cè)引起疼痛 ,持續(xù)。 遲緩性疼痛： 熱側(cè)引起疼痛 ,遲緩性。 8 張口受限，應(yīng)記錄其張口度，一般分為三度： 輕度張口受限 上、下切牙切緣間距僅可置入二橫指，約 口受限 上、下切牙切緣間距僅可置入一橫指，約 12cm。 重度張口受限 上、下切牙切緣間距不到一橫指，約在 9 叩診 垂直叩診 根尖周膜的炎癥狀況 側(cè)方叩診 根側(cè)周膜的炎癥狀況 叩痛記錄叩