物理診斷學(xué)-03-心臟檢查

1、心臟檢查心臟檢查 正常心臟跳動(dòng) 心臟瓣膜 肌性器官肌性器官 三層結(jié)構(gòu)三層結(jié)構(gòu) 四腔泵四腔泵 心臟前面及左前斜面觀 心臟前面及左前斜面觀（解） 心臟左前斜位觀 心內(nèi)結(jié)構(gòu)與冠狀動(dòng)脈 心肌組織結(jié)構(gòu) 心臟立位左前斜位觀 心臟左側(cè)位觀 心臟短軸觀 心臟短軸觀標(biāo)本 左前斜位冠狀動(dòng)脈造影 右前斜位冠狀動(dòng)脈造影 冠狀動(dòng)脈血流分布圖 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈 右前斜位右前斜位 檢查內(nèi)容 視診 觸診 叩診 聽診 檢查內(nèi)容 一般狀態(tài)視診檢查: Cynosis,Xanthelasma, annular erythema,Janeway , Osler , arcus senilis, neck webbing, Marfan

2、, Clubbing. Cynosis and clubbing 心臟視診（Inspection) 1 心前區(qū)隆起與凹陷: （1）心前區(qū)隆起:先心病、風(fēng)心病、心包積液； （2）胸廓外形：雞胸、漏斗胸及脊柱側(cè)彎。 2心尖搏動(dòng) ：胸骨左緣第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm ， 直徑2.0-2.5cm。 病理狀態(tài)下心尖搏動(dòng)異常如下： （1）心尖搏動(dòng)位置改變： A 心臟增大； B 一側(cè)胸膜粘連或肺不張；C 脊柱畸形或 胸廓畸形；D 大量腹水或腹腔巨大腫物；E先天性右位心 或全心臟反位。 心臟視診（Inspection) 1 心前區(qū)隆起與凹陷: （1）心前區(qū)隆起:先心 病、風(fēng)心病、心包積 液； （

3、2）胸廓外形：雞胸、 漏斗胸及脊柱側(cè)彎。 2心尖搏動(dòng) ：胸骨左 緣第5肋間，左鎖骨 中線內(nèi)0.5-1.0cm ， 直徑2.0-2.5cm。 Inspection 病理狀態(tài)下心尖搏動(dòng) 異常如下： （1）心尖搏動(dòng)位 置改變： A 心臟增大； B 一 側(cè)胸膜粘連或肺不 張；C 脊柱畸形或 胸廓畸形；D 大量 腹水或腹腔巨大腫 物；E先天性右位 心或全心臟反位。 Inspection LV 增大增大RV增大增大 （2）心尖搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍的改變： A 增強(qiáng)：左室肥大，甲亢，貧血 B 減弱；急性心梗，擴(kuò)張性心肌病 C 負(fù)性心肌搏動(dòng)：粘連性心包炎 3 其他位區(qū)搏動(dòng)：宜通過觸診確定 心臟視診 心臟觸診(Pal

4、pation) 檢查震顫用手掌尺側(cè) 或示中環(huán)指掌面 順序：心尖胸骨左 緣PA區(qū)胸骨右緣 AA區(qū)劍突下 心臟觸診 1 心尖搏動(dòng)及心臟其他位區(qū)搏動(dòng) （1）心尖搏動(dòng)：確定位置，強(qiáng)度和范圍。最大搏動(dòng) 點(diǎn)通常在距前正中線10cm內(nèi)，直徑不超過23cm （2）其他位區(qū)搏動(dòng)： A 胸骨左緣第二肋間搏動(dòng)； B胸骨右緣第二肋間及胸骨上窩收縮期搏動(dòng)； C胸骨左緣第三、四肋間搏動(dòng)； D 劍突下搏動(dòng) 心前區(qū)震顫 (Thrill)又稱貓喘,系血流經(jīng) 狹窄的瓣膜口或關(guān)閉不全或 異常通道流至較寬廣的部位 產(chǎn)生漩渦,使瓣膜、心壁或 血管壁產(chǎn)生震動(dòng)傳至胸壁所 致； 均為病理性改變； 心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)心 室收縮期； 心尖搏動(dòng)內(nèi)向

5、運(yùn)動(dòng)心 室舒張期； 震顫的臨床意義 （1）心尖部舒張期震顫提示二尖瓣狹窄； （2）胸骨左緣第二肋間收縮期震顫提示肺動(dòng)脈瓣狹窄； （3）胸骨左緣第三、四肋間收縮期震顫提示室間隔缺損； （4）胸骨右緣第二肋間收縮期震顫提示主動(dòng)脈瓣狹窄； （5）胸骨左緣第二肋間連續(xù)性震顫提示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。 心包摩擦感 （1）炎癥時(shí)滲出纖維素使心包表面變粗糙，心臟搏 動(dòng)時(shí)臟層與壁層摩擦產(chǎn)生的振動(dòng)傳至胸壁被觸及； （2）胸骨左緣第四肋間較易觸及； （3）坐位前傾或呼氣末較明顯； （4）心包滲液增加時(shí)，摩擦感消失。 心臟叩診（Percussion) 心臟叩診（Percussion) 目的：確定心界，判定心臟大小及形狀；

6、心臟濁音界：1：相對(duì)濁音界反映心臟大小 2：絕對(duì)濁音界 叩診要領(lǐng)： 1：先左后右 2：先下后上(右側(cè)肝上 界-2肋間) 界) 3 ：由外向內(nèi) 胸部的體表標(biāo)志 胸部及縱隔解剖（解） 心臟叩診（Percussion) 心臟叩診（Percussion) 心臟叩診（Percussion) 心臟叩診（Percussion) 心濁音各部組成 心左界 心右界 第2肋間: 肺動(dòng)脈段升主動(dòng)脈及上腔靜脈 第3肋間: 左房耳部右心房 第45肋間: 左 室 右心房 心臟叩診 正常成人心臟相對(duì)濁音界參考值 右界（cm） 肋間 左界（cm） 23 23 23 3.54.5 34 56 79 1 左心室增大：高血壓，主動(dòng)脈

7、瓣關(guān)閉不全 2 左心房增大：二尖瓣狹窄 3 右心室增大：肺源性心臟病 4 左、右心室增大：擴(kuò)張型心肌病 5 心包積液：坐位濁音界為三角形燒餅樣，臥位心底部濁音 界增寬 6 第1、 2肋間濁音界增寬：主動(dòng)脈擴(kuò)張，升主動(dòng)脈瘤 心濁音界叩診的臨床意義 心臟叩診 心臟叩診 心臟聽診(Ausculatation) time 主動(dòng)脈和心瓣膜的動(dòng)態(tài) 回顧: 心搏周期 Revisit: Cardiac Cycle 心臟聽診 1 聽診區(qū) （1）二尖瓣區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處； （2）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間； （3）主動(dòng)脈瓣區(qū):胸骨右緣第二肋間； （4）主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū):胸骨左緣第三肋間； （5）三尖瓣區(qū)：胸骨

8、左緣第四、五肋間 2 聽診順序 心尖區(qū)開始，逆鐘向依次為肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū) 心臟聽診 3 聽診內(nèi)容 （1）心率：正常為60100 bpm，成人超過100 bpm，嬰幼兒 超過150 bpm為心動(dòng)過速,慢于60bpm為心動(dòng)過緩； （2）心律：心律不齊，期前收縮，心房顫動(dòng)（S1強(qiáng)弱不等， 心律絕對(duì)不規(guī)則，脈短絀） （3）心音： S1：心室收縮的開始，房室瓣關(guān)閉時(shí)瓣膜突然拉緊產(chǎn)生振動(dòng)所 致；特點(diǎn): 低,響, 鈍,長,心尖最清楚;(主要二尖瓣) S2：心室舒張的開始，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)半月瓣突然 緊張振動(dòng)所致；特點(diǎn):高, 低, 脆,短,心底最清楚; 心房顫動(dòng)

9、心音（S1,S2) S 3 S3：出現(xiàn)在心室舒張?jiān)?期,由于心室快速充 盈,血流沖擊室壁， 室壁膨突與振動(dòng)所致； S4：心房收縮增強(qiáng)時(shí)進(jìn) 入心室的血液使瓣膜 突然緊張振動(dòng)所致； （4）心音改變 1）心音強(qiáng)度改變 A S1強(qiáng)度的改變 a 增強(qiáng)：二尖瓣狹窄(位置低,充盈少) b 減弱：二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈關(guān)閉不全； c 強(qiáng)弱不等：心房顫動(dòng)，完全性房室傳導(dǎo)阻滯 B S2強(qiáng)度的改變 a 增強(qiáng)：體循環(huán)阻力大:主動(dòng)脈硬化;肺循環(huán)阻力大, 肺心病， 左心衰竭； b 減弱：主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全 2）心音性質(zhì)改變 單音律，鐘擺律（胎心律）-大面積心梗及心肌壞死 鐘擺律 （4）心音改變 A S1強(qiáng)度

10、的改變 a 增強(qiáng)：二尖瓣狹窄( 位置低,充盈少) b 減弱：二尖瓣關(guān)閉不 全，主動(dòng)脈關(guān)閉不全； c 強(qiáng)弱不等：心房顫動(dòng) ，完全性房室傳導(dǎo)阻滯 S2 B S2強(qiáng)度的改變 a 增強(qiáng)：體循環(huán)阻 力大:主動(dòng)脈硬化;肺 循環(huán)阻力大, 肺心病 ，左心衰竭； b 減弱：主動(dòng)脈瓣 或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān) 閉不全 2）心音性質(zhì)改變 S2 減弱：主動(dòng) 脈瓣或肺動(dòng) 脈瓣狹窄和 關(guān)閉不全 心音分裂(splitting of heart sounds) A S1分裂:左、右心室收縮不同部 ，如左向右分流及CRBBB B S2分裂： 生理性分裂生理性分裂：吸氣時(shí)腔靜脈回心血多 ，PA瓣關(guān)閉延遲，青少年多見 ；與 吸氣有關(guān) 通

11、常分裂：通常分裂：最常見，病理性， PA瓣 關(guān)閉延遲，常見于CRBBB、 PA 瓣狹窄等；或AA瓣提前關(guān)閉，如 MR及VSD；與吸氣有關(guān) 反常分裂：反常分裂：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉較PA瓣關(guān)閉 延遲所致，CLBBB，HT，AS （5）額外心音 （1）舒張期額外心音 奔馬律：是一種病理性S3和/S4與 S1和S2構(gòu)成的三音或四音律 S3奔馬律： S4奔馬律： （5）額外心音 （1）舒張期額外心音）舒張期額外心音 S3奔馬律： 1:舒張中期血液 快速?zèng)_擊室壁產(chǎn)生 震動(dòng)所致 2: 又稱舒張期奔 馬律 、室性奔馬律 及 舒張?jiān)缙诒捡R律 3:各種器質(zhì)性心臟 病的心力衰竭 （5）額外心音 （1）舒張期額外心音）舒張

12、期額外心音 S4奔馬律： 1:舒張末期心房收 縮加強(qiáng) 血液快速?zèng)_擊室 壁產(chǎn)生震動(dòng)所致 2: 又稱舒張晚期奔馬 律 、房性奔馬律 及收縮期 前奔馬律 3:各種器質(zhì)性心臟病 (高心病, 冠心病及AS) 奔馬律 病理性S3 生理性S3 S2-S3 長 短 坐立位 陽性 陰性 重疊型奔馬律: 兩種奔馬律均有 額外心音 B 開瓣音:在MS時(shí),在 S2后有高調(diào)、短促、 清脆的額外音； 說明M彈性好，可行 PTMV。 C 心包叩擊音：心包 增厚及狹窄所致； D 腫瘤撲落音：左房 粘液瘤。 收縮期額外心音 收縮早期噴射音； 在S1后有高調(diào)、短促、 清脆的額外音 , AA及PA 內(nèi)壓力較高半月瓣有力 開啟. 高

13、血壓、主動(dòng)脈擴(kuò)張及 肺動(dòng)脈狹窄等 收縮期額外心音 收縮中晚期喀喇音 在收縮中晚期S1后 有高調(diào)、短促、清脆 的額外音 MVP 醫(yī)源性額外音 人工心臟瓣膜； 人工心臟起搏. 總 結(jié) 心臟雜音 產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制 A 血流加速； B 瓣膜或大動(dòng)脈狹窄； C 瓣膜關(guān)閉不全 D 異常通道； E 心腔內(nèi)漂浮物； F 動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張 2）雜音聽診要點(diǎn) A部位 B時(shí)期 C強(qiáng)度 1級(jí)：極輕很柔和占時(shí)很短，安靜環(huán)境仔細(xì)聽診才能聽到； 2級(jí)：輕度，較易聽到； 3級(jí)：中度，明顯易聽到； 4級(jí)：響亮； 5級(jí)：很響震耳，聽診器一側(cè)邊緣接觸胸壁即可聽到； 6級(jí)：極響，聽診器胸件靠近而不接觸胸壁亦可聽到 心臟雜音 心臟雜音 D

14、 性質(zhì) E 傳導(dǎo) F 生理動(dòng)作對(duì)雜音影響 Valsalva動(dòng)作 部位 雜音時(shí)期 雜音傳導(dǎo) 動(dòng)作對(duì)雜音影響 心臟雜音 收縮期雜音 舒張期雜音 二尖瓣區(qū) MR及MVP MS Austin flint(AR) 主動(dòng)脈瓣區(qū) AS AR 肺動(dòng)脈瓣區(qū) PS ASD Graham Steell(MS) 三尖瓣區(qū) 相對(duì)性(RV大) TS (少見) MR AS AR PS 心臟雜音 連續(xù)性雜音（Gibson) PDA 甲亢 心包摩擦音：抓刮樣、高調(diào)粗糙音 A： 與心搏一致，胸骨左緣3、4肋 最清楚。 B：各種心包炎 PDA 連續(xù)性雜音（連續(xù)性雜音（Gibson) PDA 心包摩擦音 心包摩擦音：抓刮樣、 高調(diào)粗

15、糙音 A： 與心搏一致， 胸骨左緣3、4肋最清 楚。 B：各種心包炎 心臟檢查 心臟檢查 心臟檢查 心臟檢查 血管檢查 視診: 頸動(dòng)脈 頸靜脈: 右心功能 胸腹壁靜脈 毛細(xì)血管搏動(dòng)征 . 血管檢查 脈搏脈搏: 動(dòng)脈的搏動(dòng),應(yīng)用觸診方法, 一般多用橈 動(dòng)脈,以示指,中指及環(huán)指的指腹平放于橈動(dòng)脈 近手腕處. 脈搏檢查的內(nèi)容脈搏檢查的內(nèi)容 1. 脈率; 正常60-100次/分. 2.脈律; 心搏的節(jié)律.脈律不整, 脈搏短絀; 3.強(qiáng)弱: 洪脈(Bounding pulse) 細(xì)脈(Small pulse) 脈搏檢查的內(nèi)容脈搏檢查的內(nèi)容 緊張度與動(dòng)脈壁狀況 脈波 正常脈波 洪脈 細(xì)脈 水沖脈(wate

16、r hammer pulse) 遲脈(pulse tardus) 交替脈(pulsus alternans) 奇脈(paradoxical pulse) 無脈(pulseless) 脈搏檢查的內(nèi)容脈搏檢查的內(nèi)容 動(dòng)脈聽診: 槍擊音(Pistol shot sound): AR Duroziez 雙重雜音:AR 靜脈聽診: 壓力低,無雜音 血 壓 血流對(duì)血管壁的側(cè)壓力稱為血壓(BP); 測(cè)量方法: 直接測(cè)量法;間接測(cè)量法 測(cè)量原理 收縮壓 舒張壓 操作規(guī)程 血 壓 操作規(guī)程 放松心情,休息5分鐘; 肘部與心尖同一水平; 袖帶松勁適當(dāng),其下緣在肘窩上3cm; 汞柱每秒下降2mm;雙眼平視 非同日非

17、同日 2次次; 每次每次 2次的坐位血壓均值次的坐位血壓均值. 血壓水平的定義和分類 類別 收縮壓 舒張壓 理想血壓 正常 正常高值 1級(jí)高血壓(“輕度”) 亞組:臨界高血壓 2級(jí)高血壓 3級(jí)高血壓 單純收縮期高血壓 亞組:臨界收縮期高血壓 120 80 130 140 90 140-159 3/6全收縮期、粗糙 樣雜音，向腋下及左肩胛或心前區(qū)傳導(dǎo)。 主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic Stenosis, AS) 病理： 風(fēng)濕性，先天性和老年退行性改變 AVA1/3引起向心性肥厚，HF 心腦供血不足 癥狀： 呼吸困難，心絞痛和暈厥 主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic Stenosis, AS) 體征： 視診：心尖搏動(dòng)強(qiáng)，向左下移位 觸診：心尖搏動(dòng)有力，抬舉性 主動(dòng)脈瓣區(qū)可及收縮期震顫 叩診：左室肥大時(shí)，向左下移位 主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic Stenosis, AS) 聽診： 主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)3/6粗糙吹風(fēng)樣雜音 向頸部傳導(dǎo) IIA減弱 S4（左心房肥厚） 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（Aortic Insufficiency) 病因：風(fēng)心病，嚴(yán)重高血壓，主動(dòng)脈硬化 ,心力 衰竭 . 癥狀: 代償期: 心悸, 及頭暈 失代償: 呼吸困難甚至肺水腫 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（Aortic Insufficiency) 體征: 視診: