護(hù)理工作中存在的問(wèn)題分析

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理護(hù)理工作中存在的問(wèn)題 原因分析與持續(xù)該進(jìn)對(duì)策 一、 對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在問(wèn)題原因分析及對(duì)策 1 、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在問(wèn)題 （1）護(hù)理記錄不完整：由于護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺乏完整性，不能反映病情 動(dòng)態(tài)變化和治療護(hù)理的連續(xù)性，從而存在糾紛隱患。 （2）輸液卡記錄、滴數(shù)與醫(yī)囑不符。 （3）輸液卡治療、換藥后無(wú)護(hù)士簽名或簽名潦草。 （4）體溫單有個(gè)別血壓、體重及入院、出院標(biāo)記。 （5）首次護(hù)理記錄單眉欄填寫(xiě)不全、評(píng)估不全面、不準(zhǔn)確與實(shí)際不符。 未在入院后 4 小時(shí)內(nèi)完成具體內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)。 （6）青霉素皮試無(wú)結(jié)果及盲目執(zhí)行需要做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物而未開(kāi)皮試 或免試的醫(yī)囑。 （7）護(hù)理記錄不按時(shí)，記錄不規(guī)范。

2、（8）護(hù)理級(jí)別與護(hù)理記錄不符。 （9）長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行護(hù)士簽名或無(wú)帶教老師簽名。 （10）留置針無(wú)連續(xù)觀(guān)察記錄，穿刺部位無(wú)注射時(shí)間記錄。 （11）文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)少數(shù)護(hù)士字跡潦草、不好辨認(rèn)。 （12）病?；颊邿o(wú)護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單。 （13）搶救記錄不規(guī)范、不及時(shí)。 原因分析 1 護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不足。 在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士 往往只重視解決患者的實(shí)際問(wèn)題， 而不重視護(hù)理文件的記錄， 出現(xiàn)錯(cuò)記、 記錄不全等現(xiàn)象。 2. 部分護(hù)士的法律意識(shí)不強(qiáng)， 缺乏自我保護(hù)意識(shí) 記錄時(shí)不認(rèn)真， 代寫(xiě)、 代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)不及 時(shí)記錄。 3 .個(gè)別護(hù)士工

3、作責(zé)任心不強(qiáng) 在對(duì)患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理過(guò)程，觀(guān)察 不認(rèn)真、不仔細(xì)。記錄不能客觀(guān)反映患者的情況。 4. 護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的基本功不扎實(shí) 一部分才從衛(wèi)校畢業(yè)不久的年輕護(hù) 士，對(duì)護(hù)理記錄規(guī)范要求未能掌握。 5 .護(hù)理人員編制不足 護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用 護(hù)士大量的時(shí)間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多， 越容易出現(xiàn)失誤。 6. 科室對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的重視程度不夠 未注意抓護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)各個(gè)環(huán) 節(jié)的質(zhì)量檢查。 該進(jìn)措施 1. 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn) 提高護(hù)士整體素質(zhì)，強(qiáng)化護(hù)士法制觀(guān)念，提 高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí)。 2 . 組織護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn) 針對(duì)護(hù)士在書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題進(jìn)

4、行分 析，提出解決方法， 并對(duì)發(fā)生問(wèn)題較多的個(gè)人進(jìn)行指導(dǎo)， 讓護(hù)士盡快 地掌握護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的基本功。 3 . 加強(qiáng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理 指定護(hù)理質(zhì)控人員對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě) 質(zhì)量進(jìn)行檢查， 分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)， 實(shí)行環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有 機(jī)結(jié)合 4 . 制定各項(xiàng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的細(xì)則 并同時(shí)制定書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 對(duì)書(shū)寫(xiě)格式、 內(nèi)容及要求進(jìn)行量化， 實(shí)行十分制， 書(shū)寫(xiě)格式不達(dá)標(biāo)扣 1 分，未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)扣 1 分，記錄缺乏客觀(guān)依據(jù)扣 2 分，輸液巡視 記錄錯(cuò)誤一次扣 2 分，涂改一處扣 1 分，未及時(shí)完成護(hù)理記錄扣 2 分，無(wú)護(hù)士長(zhǎng)檢查記錄扣 2 分等。并將檢查結(jié)果納入績(jī)效考

5、核， 5 . 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不定期抽查 根據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分管護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě) 的質(zhì)控員對(duì)住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查， 將檢查重點(diǎn) 放在護(hù)士是否及時(shí)、 準(zhǔn)確觀(guān)察病情，護(hù)理措施是否科學(xué)、 合理、可行， 記錄是否及時(shí)、 客觀(guān)、真實(shí)等質(zhì)量?jī)?nèi)涵上。 減少護(hù)理記錄帶著問(wèn)題歸 檔的現(xiàn)象。 兒科 2013.09.25 護(hù)理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分， 在當(dāng)今競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的醫(yī)療 市場(chǎng)中，護(hù)理質(zhì)量的好壞直接反映了醫(yī)療水平的高低，也直接影響病人 的安全和病人滿(mǎn)意度。 常見(jiàn)缺陷 1 . 執(zhí)行醫(yī)囑失誤 執(zhí)行醫(yī)囑不認(rèn)真，致藥名、劑量錯(cuò)誤，或執(zhí)行口頭 醫(yī)囑失誤。 2 . 配液環(huán)節(jié)失誤 不了解配伍禁忌，致藥液混濁，造

6、成浪費(fèi)。 3. 溝通不到位 缺乏溝通技巧， 不能跟病人進(jìn)行及時(shí)有效的溝通， 導(dǎo)致 簡(jiǎn)單的事情復(fù)雜化，是矛盾升級(jí)。如因操作失誤造成液體瓶?jī)?nèi)有瓶塞懸 浮，在位及時(shí)處理的情況下又不及時(shí)解釋以消除患者及家屬的緊張心 理，最終釀成投訴及糾紛。 4. 服務(wù)態(tài)度不佳 在穿刺失誤時(shí)或液體滲漏后， 不表示歉意， 反而責(zé)怪患 者血管不好、亂動(dòng)，引發(fā)護(hù)患糾紛。 5. 管理因素 護(hù)理核心制度落實(shí)不到位， 加藥前未認(rèn)真執(zhí)行雙人核對(duì)， 導(dǎo) 致錯(cuò)加藥，造成藥物浪費(fèi)。護(hù)士因經(jīng)驗(yàn)不足呼喚患者姓名時(shí)對(duì)雷同或相 近諧音的名字未引起警覺(jué)導(dǎo)致?lián)Q液體時(shí)換錯(cuò)藥。 6. 巡視不勤 致回血堵塞、滲漏不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患兒局部皮膚受損， 備皮不

7、細(xì)心或動(dòng)作粗暴造成皮膚損傷。 拔針時(shí)未協(xié)助或知道按壓針眼導(dǎo) 致穿刺部位出血過(guò)多，引起病人及家屬的恐慌與不滿(mǎn)。 7. 感染控制不嚴(yán) 操作前后不洗手， 用干棉簽反復(fù)擦拭多余消毒液， 深靜 脈置管局部換藥不規(guī)范，導(dǎo)致靜脈炎。 8. 發(fā)生不良事件時(shí)處理失誤 局部外滲未按藥物性質(zhì)給予冰敷、封閉等 處理。 9. 基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位 產(chǎn)后術(shù)后骶尾部皮膚護(hù)理部及時(shí)，造成組織受 壓導(dǎo)致局部皮膚受損。 10. 產(chǎn)后新生兒性別告知錯(cuò)誤工作是注意力不集中，告知錯(cuò)誤后不及 時(shí)解釋補(bǔ)救，造成糾紛。 （要加強(qiáng)手術(shù)室、產(chǎn)房管理，避免告知錯(cuò)誤， 嚴(yán)禁手術(shù)部位錯(cuò)誤及標(biāo)本丟失） 11. 雖然預(yù)見(jiàn)自己的行為會(huì)發(fā)生不良后果，但輕信能夠

8、避免。如輕信病 人自訴青霉素為繼用，未做皮試即對(duì)熟人輸注青霉素而發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。 12. 未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，憑印象為病人輸液，導(dǎo)致輸錯(cuò)液體。 13. 不按規(guī)范調(diào)節(jié)滴速。不了解藥物性質(zhì)，不認(rèn)真閱讀藥品說(shuō)明書(shū)和認(rèn) 真理解醫(yī)囑，慢滴甘露醇、快滴氨茶堿、硫酸鎂，或不能根據(jù)病情變化 調(diào)節(jié)滴速，如產(chǎn)后術(shù)后病人宮腔積血后血壓下降不知道加快輸液速度。 14. 護(hù)士對(duì)病人治療心中無(wú)底，家屬喊液體完后不看輸液卡立即拔針， 結(jié)果病人續(xù)加液體未輸完，既增加病人痛苦又導(dǎo)致病人不滿(mǎn)意。 15. 消毒供應(yīng)室對(duì)無(wú)菌物品管理不嚴(yán)，如無(wú)菌包打包不規(guī)范、過(guò)大過(guò)緊 過(guò)松，無(wú)菌包內(nèi)器械清洗不干凈有血跡，無(wú)菌柜內(nèi)有灰塵等 防范措施與對(duì)策

9、 1 . 嚴(yán)格培訓(xùn) 參照基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程制定靜脈輸液治療標(biāo)準(zhǔn)作 業(yè)規(guī)范，從評(píng)估、執(zhí)行、觀(guān)察、溝通等環(huán)節(jié)規(guī)范要求，并嚴(yán)格培訓(xùn)，督 促檢查，使全院護(hù)士輸液治療形成統(tǒng)一的規(guī)范模式。 2. 認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度 在經(jīng)常執(zhí)行操作的地方給予警示 如在治療室張 貼藥物配伍禁忌、三查八對(duì)等內(nèi)容。 3. 加強(qiáng)職業(yè)素質(zhì)教育和專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí) 護(hù)理工作的主要對(duì)象是病人，面 對(duì)人的健康與生命，特別要求護(hù)士有高度的責(zé)任感、認(rèn)真細(xì)致的工作作 風(fēng)、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科學(xué)態(tài)度、精益求精的技術(shù)追求。在治療護(hù)理中，熟悉 病人情況，掌握藥物知識(shí)。護(hù)士的職責(zé)要求護(hù)士成為病人的監(jiān)護(hù)者，熟 悉所使用的藥物，執(zhí)行了錯(cuò)誤醫(yī)囑要為自己的行為后果負(fù)責(zé)。 4 . 護(hù)理管理者在防范護(hù)理、治療缺陷中起主導(dǎo)作用 護(hù)理管理者要制定 相應(yīng)的制度、規(guī)范，并負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)，進(jìn)行督促檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng) 險(xiǎn)，及時(shí)采取有效措施保護(hù)病人，防止護(hù)患糾紛。以上缺陷大多數(shù)未對(duì) 病人造成不良后果， 3 例投訴和爭(zhēng)議由醫(yī)院協(xié)調(diào)解決。 5. 低年資護(hù)士容易發(fā)生護(hù)理缺陷，對(duì)這一群體應(yīng)給予更多關(guān)注 我院聘 用護(hù)士多，規(guī)范培訓(xùn)期短，臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，敬業(yè)精神較差，個(gè)別護(hù) 士犯兩次以上同樣的錯(cuò)誤。要加強(qiáng)教育，采取送出進(jìn)修