醫(yī)院醫(yī)保付費方式改革對醫(yī)院管理的影響講課講稿

1、醫(yī)院醫(yī)保付費方式改革對醫(yī)院管理的影響一、推行單病種付費方式改革對醫(yī)院管理的影響1.推行單病種付費方式改革能有效控制醫(yī)院醫(yī)療費用總額，降低藥品收入比例。由于當前縣級醫(yī)院采用的按服務項目付費方式屬于后付制付費方式，這種付費方式服務價格定價困難，容易刺激供方誘導需求的行為。藥商通過給醫(yī)生回扣、提成等方式，促使醫(yī)生向病人開大處方來增加藥品的銷售量，特別是大量使用進口高檔藥、營養(yǎng)制劑、輔助用藥、抗生素等，直接導致醫(yī)療費用中的藥占比超高。因此按服務項目付費方式無法很好地約束醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。另一方面，縣級醫(yī)院醫(yī)療服務定價不合理，比如 CT 、磁共振等大型儀器檢查收費價格偏高，而診查費、護理費等技術服務收

2、費卻偏低。而按單病種付費方式的收費標準相對于按服務項目付費方式更科學。該種付費方式是根據(jù)不同患病者的病情以及每位患病者所屬的疾病分類和等級定額預付的，因此就要求醫(yī)生對于患者的治療、藥品的選擇和用量以及各種檢查都要在該病種的費用限額內考慮。由于按服務項目付費方式遺留下了 “以藥養(yǎng)醫(yī) ”的局面依然存在，而受藥品定價虛高等客觀因素的影響，醫(yī)院藥品收入比重至今仍居高不下。根據(jù)已經(jīng)實施了單病種付費方式的陜西省人民醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保實行按單病種付費近 8 年來，陜西省人民醫(yī)院的藥占比在陜西省三級甲等醫(yī)院中一直是逐年降低的，從2000 年的56下降到近2 年的 32 -41。由此可見，實行單病種付費能夠嚴

3、格限制藥品使用，有效降低藥品費用虛高和藥占比過高的問題。2.推行單病種付費方式改革能促進醫(yī)療機構提高診療水平，幫助醫(yī)院加強內部管理。醫(yī)院是知識和技術密集型的專業(yè)機構，人才的知識和技術水平在醫(yī)院綜合實力競爭中的作用尤為重要。當前采用的按服務項目付費方式會直接誘導醫(yī)院只重視尖端設備與醫(yī)療器械的購入而忽視人才的引進與管理。高精尖醫(yī)療設備的投入能夠為醫(yī)院及醫(yī)生帶來較好的經(jīng)濟利益，卻會在很大程度上降低醫(yī)生提高醫(yī)療技術的積極性，甚至推諉病人， 容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。 實行單病種付費后，醫(yī)院在收費標準內提供服務，患者的病情也能在限額范圍內得到規(guī)范的治療。該種支付方式不僅能夠合理地利用醫(yī)療資源，間接促進醫(yī)護人員提

4、高醫(yī)療技術，增強工作責任心。也能避免醫(yī)護人員在診療過程中出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，有助于醫(yī)院提高內部管理水平，規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為。3.推行單病種付費方式改革有利于醫(yī)院加強成本控制。由于單病種付費方式要求醫(yī)院只能在該病種的限價內收費，超出部分必須由醫(yī)院來承擔，因此對于該病種的整體治療方案都要求醫(yī)院仔細考量。該種付費方式能在保證患者享受到優(yōu)質診療服務的基礎上，同時確保醫(yī)院的基本運營成本。二、關于單病種付費方式的實施目前，單病種付費方式的實施模式主要有兩種：一是單病種限價付費制度，二是單病種定額付費制度。對比兩種制度，對于縣級醫(yī)院來說，想要獲得更好的效益就必須有效、合理地控制醫(yī)療費用，諸如采取提高診療技

5、術、縮短平均住院天數(shù)、減少不必要的耗材使用、規(guī)范住院檢查項目等手段。由于單病種限價付費制度是根據(jù)醫(yī)院歷年來的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，測算、制訂出每一種常見疾病的平均醫(yī)療費用來作為單病種治療的最高限價。因此該種付費制度的某些作用機理就會顯現(xiàn)出一些漏洞。當病患的實際醫(yī)療費用低于最高限價時，出于利益動機，一些縣級醫(yī)院會設法通過增加檢查項目等方式使費用貼近限額標準，例如磁共振、CT 、彩超等大型儀器設備檢查。雖然這一系列舉措增加了醫(yī)療收入，但在同時也提高了醫(yī)療成本。因此，從根本上來說，單病種限價付費制度并不能有效地幫助醫(yī)院實現(xiàn)成本管理。相比而言，單病種定額付費制度要求患者在入院時將自付費用一次結清，遵循 “超出不補

6、，結余不退 ”的原則，能夠很好地規(guī)避或降低誘導需求，在幫助患者降低醫(yī)療費用的同時，間接地控制醫(yī)療成本的上漲。需要注意的是，實行單病種付費方式對于定額結算標準的測算應符合當?shù)蒯t(yī)院的實際情況。不同地區(qū)的醫(yī)院有不同的財務狀況，定額結算的標準也不一樣。以 2011 年鄂州市中心醫(yī)院單病種付費情況調查為例，數(shù)據(jù)顯示 803 名按臨床路徑治療的病人中，有262 人的實際人均住院費用高于結算標準，有 541 人的實際人均住院費用低于結算標準。而該醫(yī)院 19 個可供比較的病種中，有10 個病種的結算標準高于2010 年的平均費用，有 5 個病種的結算標準與 2010 年的平均費用基本持平， 4 個病種的結算標

7、準低于 2010 年的平均費用。從以上數(shù)據(jù)可以看出，科學地測算定額結算標準對于醫(yī)院實行單病種付費方式來說是十分重要的，如果制定出的定額標準與臨床客觀實際差別較大，就無法起到通過該種醫(yī)保支付方式控制醫(yī)療費用的目的。因此，制定單病種定額付費結算標準應該要從實際出發(fā)，在衛(wèi)生管理部門制定的規(guī)范化臨床路徑的基礎下，結合當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)院的實際情況 (醫(yī)療技術水平和診療設備等 )，既要防止定額標準過低，也要避免定額標準虛高。三、關于實施單病種付費方式的建議1.醫(yī)院應該堅持以質量為核心的原則，合理選定病種。醫(yī)保機構在確定病種時選定病種應滿足以下6 個條件：常見病，多發(fā)??；沒有其他并發(fā)癥、合并癥的單純性疾

8、?。挥斜容^明確的診療規(guī)范和治愈標準；治療處置差異小；病情容易控制、療效確切；成本易于核算。因此，醫(yī)院一方面要不斷深入研究，精確測算確定病種，并且逐步擴大病種范圍，將更多病種納入按病種付費的管理中。另一方面在實施單病種付費方式之后，要在原有病種的基礎上不斷評估已納入按病種付費目錄的病種的合理性，并逐步加以修訂完善。2.醫(yī)院應該要采取合理的激勵措施，提高醫(yī)務人員的積極性。對于全國其他已實行單病種付費方式的醫(yī)院，開始之初醫(yī)務人員對于該種收費方式在一定程度上都存有抵觸的心理，因此，如何激發(fā)醫(yī)院及醫(yī)務人員的積極性是一個大難題。一個有效的激勵機制能夠提高醫(yī)務人員的積極性，研究出新的治療方法，提高工作效率，有利于單病種付費方式的實施。例如一方面可以組織關于單病種付費方式的專題講座，促進醫(yī)務人員對于該種付費方式的了解，另一方面醫(yī)院可以制定合理的工資薪酬制度提高醫(yī)務人員對醫(yī)院的信任度。3.加大內部管理，科學合理地監(jiān)管醫(yī)生對單病種付費方式的實施。醫(yī)院要采取確實可行的措施，研究制定出有效的管理手段，幫助提高醫(yī)務人員的醫(yī)療水平。鼓勵醫(yī)生努力探討研究評估治療方案，科學評價治療效果，努力在保證和提高療效的基礎