早期識(shí)別高危胸痛

1、精品文檔如何識(shí)別高危胸痛一、分類：前提排除胸部外傷的基礎(chǔ)上：1. 高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（ UAP即不穩(wěn)定性心絞痛、 AMI 即急性心肌梗死 ) 、急性心包炎；2. 高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、胸膜炎3. 低危非心源性疼痛：按照部位分：頸部：頸椎病；胸部：非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、食道炎等；腹部：膈下膿腫，急性膽囊炎，急性胰腺炎等；4. 低危心源性疼痛：心臟神經(jīng)管能癥：二、急診常見(jiàn)疾病的胸痛特點(diǎn)1、帶狀皰疹：呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過(guò)中線，有明顯的痛感。2、急性心包炎：分為纖維蛋白性心包炎與滲出性心包炎：心包滲出液約50ml1L(正常 25m

2、l)纖維蛋白性心包炎：急性期纖維蛋白滲出，伴炎性細(xì)胞和少量?jī)?nèi)皮細(xì)胞滲出，無(wú)明顯液體滲出，俗稱 “干性心包炎”。 纖維蛋白性心包炎的表現(xiàn)： 胸痛，銳痛，亦呈壓榨樣，位于心前區(qū)，與呼吸、體位有關(guān)； 發(fā)熱； 典型體征：心包摩擦音。 X 線檢查 對(duì)纖維蛋白性心包炎診斷價(jià)值不大， 對(duì)滲出性心包炎有一定價(jià)值； EKG：干性心包炎時(shí)， 各導(dǎo)聯(lián) (avR 除外 ) ， ST 段抬高，數(shù)日后回至等電位線上， T 波平坦或倒置。心包有滲液時(shí)， QRS波群呈低電壓。滲出性心包炎：呼吸困難是心包積液時(shí)最突出的癥狀，尿毒癥性心包炎則應(yīng)加強(qiáng)透析療法或腹膜透析改善尿毒癥，同時(shí)可服用消炎痛 2550mg，每日 23 次，放射

3、損傷性心包炎可給予強(qiáng)的松 10mg口服，每日 34 次，停藥前應(yīng)逐漸減量，以防復(fù)發(fā)。必須排除原發(fā)病如結(jié)核等。3、心絞痛疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達(dá)無(wú)名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐驚，迫使患者立刻停止活動(dòng)。疼痛持續(xù)時(shí)間約 1 5 分鐘，休息或含服硝酸甘油后 13 分鐘內(nèi)可緩解癥狀。 疼痛常因用力、 勞累、飽食、情緒激動(dòng)而誘發(fā)。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見(jiàn) S T 段壓低和 T 波改變。心肌酶學(xué)無(wú)改變4、急性心肌梗死胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久

4、，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變。血清標(biāo)志物檢測(cè)(TNT、TNI、心肌酶譜 ) ；心電圖注重：急性心肌梗死以病理可分為透壁性心肌梗死（ Q波形心肌梗死）和非透壁性心肌梗死（無(wú) Q 波形心肌梗死），心內(nèi)膜下（非透壁性）心肌梗死：無(wú)病理性 Q 波，有普遍性 ST段顯著壓低，但 aVR導(dǎo)聯(lián)有 ST 段抬高。心肌三聯(lián)（肌鈣蛋白、肌紅蛋白、 CK-MB）CK-MB 作為原心肌酶譜重要檢測(cè)項(xiàng)目，因其具有較高的敏感性和特異性，一直以來(lái)被公認(rèn)為是診斷 AMI 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在心肌

5、細(xì)胞大量（嚴(yán)峻）受損時(shí)，于 3 h8 h 釋放入血， 8 h24 h 達(dá)高峰， 2 d4 d 恢復(fù)正常。但由于它在骨骼肌損傷或其他原因造成血流灌注不足而升高，特異性有一定局限。CTnI 是心肌特有的調(diào)節(jié)蛋白，對(duì)心肌損傷或壞死有極高的敏感性和特異性。只要有少量心.精品文檔肌壞死，血中濃度就會(huì)明顯升高。 CTnI 具有很寬的時(shí)間窗，特異性良好，不受骨骼肌損傷、劇烈運(yùn)動(dòng)、腎病等影響 7，是臨床早期診斷的理想特異性指標(biāo) 8。近幾年來(lái)，海內(nèi)外很多專家認(rèn)為 CTnI 是心肌損傷的確診標(biāo)志物 9。本實(shí)驗(yàn) 24 h 時(shí)，敏感、特異性達(dá) 100%5 d時(shí)，仍保持高敏感性。因此對(duì)于不能及時(shí)就診、未得到明確診斷的患

6、者來(lái)說(shuō)， CTnI 是最佳指標(biāo)。對(duì)心肌損傷的診斷在諸多診斷急性心肌梗死 (AMI) 的臨床生化指標(biāo)中， CK-MB曾一度被認(rèn)為是診斷 AMI 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，已廣泛應(yīng)用多年 . 隨著對(duì)心肌肌鈣蛋白 (cTn) 深入研究，無(wú)論是對(duì)心肌的特異性還是診斷敏感性， CK-MB的地位都受到了嚴(yán)重挑戰(zhàn) .cTn 被認(rèn)為是目前最好的確定標(biāo)志物，正逐步取代 CK-MB成為 AMI 的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)” .5、急性胸膜炎多由感染所致，其中以結(jié)核性最為常見(jiàn)。在胸膜炎的早期為干性 ( 纖維蛋白性 ) 胸膜炎。臨床特點(diǎn)為：胸部出現(xiàn)尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線四周，深呼吸或咳嗽時(shí)加劇?？砂橛锌人?、呼吸

7、淺快。體征有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。當(dāng)出現(xiàn)滲出性胸膜炎時(shí)，胸痛不如干性時(shí)烈，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患。6、主動(dòng)脈夾層血腫本病多見(jiàn)于 40 歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無(wú)效。雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在2448 小時(shí)內(nèi)又復(fù)上升至很高?？砂橛衅渌到y(tǒng)的表現(xiàn)：有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫

8、癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群q 頭臂或鎖骨下動(dòng)脈上肢血壓差異（健康人雙側(cè)肱動(dòng)脈血壓可不相等，二者之差可達(dá)1020mmHg，一般以右上肢肱動(dòng)脈血壓為準(zhǔn)。q 冠脈急性心梗q 腸系膜上動(dòng)脈腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血q 腎動(dòng)脈高血壓、血尿、晚期腎衰q 椎動(dòng)脈對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明q 頸動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈偏癱、昏迷頭暈q 支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難q 食道迷走神經(jīng)受壓吞咽困難q 破入心包心包積血、心包填塞、猝死q 破入胸腔胸腔積血、左側(cè)多見(jiàn)q 破入食道嘔血診斷手段：X 線見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCGCT、核磁（ MRI)主動(dòng)脈造影診斷的正確率7、肺栓塞.精品文檔體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入

9、肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長(zhǎng)期臥床、新近手術(shù)或外傷肺總動(dòng)脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。僅肺動(dòng)脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶 GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽(tīng)到胸膜摩擦音。診斷手段D二聚體初步篩選ECGSIQ3T3少見(jiàn)， V1- ST-T 改變血?dú)夥治鯴 線攝片見(jiàn)梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。

10、選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。8、自發(fā)性氣胸胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無(wú)全身中毒癥狀。 彌漫性食管痙攣的癥狀胸部 x 線檢查可確診。9、頸椎病ECG改頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無(wú)變，疼痛持續(xù)幾分鐘幾小時(shí)，硝甘無(wú)效，X 線檢查缺診10、主動(dòng)脈瓣病主動(dòng)脈瓣狹窄和( 或)關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。主動(dòng)脈瓣狹窄患者于輕度體力活動(dòng)時(shí)即可。誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者

11、常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1 小時(shí)以上。發(fā)作時(shí)多伴收縮壓升高、竇性心動(dòng)過(guò)速及呼吸加快等。心臟聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期和( 或) 舒張期雜音。超聲心動(dòng)圖有助于診斷。11、膽道疾病膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥） 。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生， 疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩， 部分患者伴有黃疸及發(fā)熱。值得留意的是膽道疾病與冠心病均是常見(jiàn)病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛。12、心臟神經(jīng)官能癥病人多為青年及中年人，女性較多見(jiàn)。其與典型心絞痛的區(qū)別要點(diǎn)是：本病的胸痛主要為短暫的 ( 幾秒鐘 ) 刺痛或較久的 ( 數(shù)小時(shí) ) 隱痛。病人

12、有時(shí)覺(jué)氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無(wú)悶痛或較明顯的壓迫感。彌漫性食管痙攣的癥狀。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動(dòng)、一點(diǎn)痛。癥狀多出現(xiàn)于疲憊過(guò)后，而不.精品文檔在勞動(dòng)或高興的當(dāng)時(shí)，作輕度體力活動(dòng)后反感恬靜；硝酸甘油無(wú)效，或在10 多分鐘才“見(jiàn)效”。患者易激動(dòng)，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。心電圖常表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，部分病人出現(xiàn)ST 段壓低或水平性下移， T 波低平、雙相或倒置，多在II 、III、aVF或 V4-6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷。13、食管疾病如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特點(diǎn)

13、是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽時(shí)發(fā)作或使之加??；常伴有吞咽困難。食管的胸痛和勞力無(wú)關(guān)。三、胸痛其他的提示診斷依據(jù)：舉例胸痛與呼吸運(yùn)動(dòng)、體位改變有關(guān)胸膜、心包疾病抑酸藥可緩解的胸痛食管疾病存在壓痛局部骨骼肌肉受累胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自覺(jué)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。胸痛的性質(zhì)肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感；心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可

14、有胸部悶痛。影響胸痛的因素心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自覺(jué)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇過(guò)度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變

15、胸痛常伴有高血壓和( 或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過(guò)度換氣綜合征等.精品文檔胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）既往史有無(wú)類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史心源性胸痛的急診評(píng)價(jià)方法病史、查體，檢查技術(shù)12 導(dǎo) ECG(動(dòng)態(tài)觀察 )-心肌缺血 (30%)ST 抬高血清標(biāo)志物檢測(cè) (TNT、 TNI、心肌酶譜 )CTNT是急性心肌缺血獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)告因子核素心肌缺血或梗死6 小時(shí)后若胸痛經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察ECG等無(wú)變化，考慮非心源性胸痛。胸痛的分類呼吸系統(tǒng)引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困難、胸痛位于病變一側(cè)定位不是很確切。心血管疾病引起的胸痛定位不是很確切。不能一個(gè)手指指出詳細(xì)部位。腹腔臟器引起的胸痛少見(jiàn)、誤診和漏診常見(jiàn)原因縱隔及食管疾病引起的胸痛位置較深食道炎和進(jìn)食、體位有關(guān)工作中的應(yīng)對(duì)方法盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)