醫(yī)院處方點評、抗菌藥物使用情況表格教學(xué)內(nèi)容

1、表格1、處方點評工作表2、非手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表3、手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表4、圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性評價標(biāo)準處方點評工作表醫(yī)療機構(gòu)名稱：點評人：填表日期：序 處方日號 期（年月日）年齡( 歲)診斷藥品品種抗菌藥 注射劑（0/1 ） （ 0/1 ）國家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師審核、調(diào)配藥師核對、發(fā)藥藥師是否合理（0/1 ）存在問題（代碼）12345總A=C=E=G=I=K=O=計平B=L=P=均D=F=H=J=注：1. 有 1 無 0；結(jié)果保留小數(shù)點后一位。A：用藥品種總數(shù)；B：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù) =A/ 處方總數(shù)；C：使用抗菌藥的處方數(shù)；D：

2、抗菌藥使用百分率 = C/處方總數(shù)；E：使用注射劑的處方數(shù)；F：注射劑使用百分率 = E/ 處方總數(shù)；G：處方中基本藥物品種總數(shù)；H：國家基本藥物占處方用藥的百分率 = G/A；I ：處方中使用藥品通用名總數(shù)；J：藥品通用名占處方用藥的百分率 =I/A ；K：處方總金額；L：平均每張?zhí)幏浇痤~ K/ 處方總數(shù)。O：合理處方總數(shù)P：合理處方百分率： O/處方總數(shù)2. 存在問題代碼（1）不規(guī)范處方 ：1. 處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；2. 醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3. 藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審

3、核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名， 或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；4. 新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；5. 西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；6. 未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；7. 藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；8. 用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；9. 處方修改未簽名并注明修改日期， 或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10. 開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；11. 單張門急診處方超過五種藥品的；12. 無特殊情況下，門診處方超過 7 日用量，急診處方超過 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明

4、理由的；13. 開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；14. 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;15 中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。（2）用藥不適宜處方 ：16. 適應(yīng)證不適宜的；17. 遴選的藥品不適宜的；18. 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；19. 無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；20. 用法、用量不適宜的；21. 聯(lián)合用藥不適宜的；22. 重復(fù)給藥的；23. 有配伍禁忌或者不良相互作用的；24. 其它用藥不適宜情況的。（3）出現(xiàn)下列情況之一的處方應(yīng)當(dāng)判定為

5、超常處方 ：25. 無適應(yīng)證用藥；26. 無正當(dāng)理由開具高價藥的；27. 無正當(dāng)理由超說明書用藥的；28. 無正當(dāng)理由為同一患者同時開具 2 種以上藥理作用相同藥物的。非手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表_ 醫(yī)院病歷號： _序號：抽樣時間： 200_年月日至 200_年月日出院人數(shù) _1基本情況性別 男/女年齡 _體重 _入院時間年月日 出院時間年 月日2診 斷1、2、3、4、5、6、3過敏史有（抗菌藥品通用名：） 無4科別（請?zhí)畈∪司唧w所屬科室）5用藥目的治療 （感染診斷）預(yù)防未用藥通用名用量 次數(shù)/日途徑總用量起止時間（月日時分）用藥情況（注射用藥請同時寫清溶媒名稱及用7量）治療在預(yù)防在累計使

6、用抗菌藥種 _ 天8費用（元） 住院總費用：住院藥品總費用：住院抗菌藥物總費用：用藥前后體溫：（/）（/）白血球：（ / ）（/ ） ALT:（ / ）（ / ）AST:（ / ）（/ ） BUN:（ / ）（ / ） Cr:（ / ）（/ ）9實驗室檢病原學(xué)檢測：做（/ ）：標(biāo)本 -(檢出 -菌/ 未檢出 )未做查藥敏試驗：做（ / ）： ( 相符 /不相符 )未做10治療結(jié)果治愈好轉(zhuǎn)無效繼發(fā)（醫(yī)院）感染有 /無用藥合理性 適應(yīng)證（如選合理，請繼續(xù)填寫下列各項）單位評價 藥物選擇 單次劑量 每日給藥次數(shù) 溶媒11合理 用藥途徑 治療用藥療程 更換藥品不合理 聯(lián)合用藥（品種多 / 有拮抗 /

7、無指征 / 增加毒性 / 理論上無協(xié)同 / 重復(fù) / 其它 _ ）用藥合理性 適應(yīng)證（如選合理，請繼續(xù)填寫下列各項）專家評價 藥物選擇 單次劑量 每日給藥次數(shù) 溶媒12合理 用藥途徑 治療用藥療程 更換藥品不合理 聯(lián)合用藥（品種多/ 有拮抗 / 無指征 / 增加毒性 / 理論上無協(xié)同 / 重復(fù) / 其它 _ ）13 備 注填表人 _手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表_ 醫(yī)院病歷號： _序號：抽樣時間： 200_年月日至 200_年月日出院人數(shù) _1基本情況性別 男/女年齡 _體重 _入院時間年 月日 出院時間年 月日2診 斷1、2、3、4、5、6、3過敏史有（抗菌藥品通用名：） 無4科別（請?zhí)畈∪?/p>

8、具體所屬科室）5用藥目的治療 （感染診斷）預(yù)防未用藥手術(shù)名稱切口類別 / /6手術(shù)情況手術(shù)開始時間月日時分手術(shù)結(jié)束時間月日時分術(shù)前 ( 初次 ) 用藥時機切皮前 2h /2h / 術(shù)前未用術(shù)后用術(shù)中追加 / 未追加通用名用量 次數(shù)/日途徑總用量起止時間（月日 時分）用藥情況（注射用藥請同時寫清溶媒7名稱及用量）治療在預(yù)防在累計使用抗菌藥種 _ 天8費用（元） 住院總費用：住院藥品總費用：住院抗菌藥物總費用：用藥前后體溫：（/）（ / ） 白血球：（ / ）（/ ） ALT:（/ ）（ / ）AST:（ / ）（/ ） BUN:（ / ）（ / ） Cr:（ / ）（ / ）9實驗室檢病原學(xué)檢測

9、：做（ / ）：標(biāo)本 -(檢出 -菌/ 未檢出 )未做查藥敏試驗：做（ / ）： ( 相符 /不相符 )未做10治療結(jié)果治愈好轉(zhuǎn)無效繼發(fā)（醫(yī)院）感染有 / 無用藥合理性 適應(yīng)證（如選合理，請繼續(xù)填寫下列各項）單位評價 藥物選擇 單次劑量 每日給藥次數(shù) 溶媒11合理 用藥途徑 治療用藥療程 更換藥品不合理 聯(lián)合用藥（品種多 / 有拮抗 / 無指征 / 增加毒性 / 理論上無協(xié)同 / 重復(fù) / 其它 _ ）圍手術(shù)期用藥時間（術(shù)前 /術(shù)中/ 術(shù)后）用藥合理性 適應(yīng)證（如選合理，請繼續(xù)填寫下列各項）專家評價 藥物選擇 單次劑量 每日給藥次數(shù) 溶媒12合理 用藥途徑 治療用藥療程 更換藥品不合理 聯(lián)合用

10、藥（品種多 / 有拮抗 / 無指征 / 增加毒性 / 理論上無協(xié)同 / 重復(fù) / 其它 _ ）圍手術(shù)期用藥時間（術(shù)前 /術(shù)中/ 術(shù)后）13 備 注填表人 _說明抽樣方式：將 2007年 3 月12 日 18日與6 月11 日 17日出院病歷，分成非手術(shù)組（表4 1）與手術(shù)組（表4 2），然后各隨機采樣15 份病歷，進行病歷用藥調(diào)查（每月30 份，兩月60 份）。病歷號：一份病歷填2 張以上表時，其第二份表的病歷號可在原病歷號上加“ 2”，以示區(qū)別。序號：一份病歷填2 張以上表時，請按自然順序編號。如，第一份病歷須填2 張表，序號填 1 和 2；紙質(zhì)表格與電子表格序號必須一致。抽樣時間： 200

11、年月日至200年月出院人數(shù)：指抽取病歷的時間范圍內(nèi)出院的病人數(shù)（即抽取日：指抽取病歷的具體時間范圍。15 份病歷的底數(shù)） 。1、 基本情況： 在性別項上劃 “”；年齡填實際年齡是？歲/月 /天（如 35 歲可填 35 歲；1 月可填 1 月； 10 天可填 10 天）；體重填 kg 數(shù)；實際入院時間及出院時間填具體年、月、日。2、 診斷：填寫本次住院的最后診斷（與細菌感染有關(guān)的診斷以及一些慢性基礎(chǔ)疾病應(yīng)重點填寫）。3、過敏史： 既往（本次住院前）對某一抗菌藥曾發(fā)生過過敏反應(yīng)，請在“有” 上“”，并寫出藥品通用名；如無抗菌藥過敏史，請在“無”上“”。4、科別：指該患者具體所屬科室。5、用藥目的：

12、指本次使用抗菌藥物的臨床目的 ，在“治療”或“預(yù)防”項上選一項劃“”，治療用藥者寫明細菌性感染診斷。未用藥者在“未用藥”上劃“” 。若一個患者既有“治療”又有“預(yù)防”，請?zhí)?2 張表，并分別進行評價。預(yù)防：針對有或無潛在細菌感染的危險因素而使用抗菌藥物， 以防止感染的發(fā)生。 包括無感染指征但有污染的傷口、 伴有免疫缺陷疾病或嚴重合并癥、 手術(shù)操作可能污染 （如手術(shù)時間長，手術(shù)部位受損嚴重，各種介入性操作等）以及老年人、營養(yǎng)不良、長期使用激素或抗生素及長期進行放療的人。治療：指使用抗菌藥物醫(yī)治細菌性感染。 即病原學(xué)檢查證實有細菌感染； 實驗室檢查證實有細菌感染；有明確的感染部位、性質(zhì)和診斷（如外

13、科傷口感染的局部表現(xiàn)紅、腫、熱、痛等以及感染的傷口存在）。6、手術(shù)情況（表4 1 無此項）手術(shù)名稱： 本次住院所做手術(shù)名稱。消融等均不列為手術(shù)。手術(shù)（切口）類別：有創(chuàng)檢查、 治療， 如各種穿刺、 活撿、造影、 支架、 指清潔手術(shù)，為非感染性手術(shù)，手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)炎癥，也未進入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)。 指清潔 污染手術(shù)，是在控制條件下侵入呼吸道、 消化道、生殖道或泌尿道的手術(shù)，且未發(fā)生意外的污染。 指污染手術(shù)，此類手術(shù)包括開放性新鮮傷口或腸道有滲出物； 在炎癥部位附近開刀；原有創(chuàng)傷、壞死組織；內(nèi)臟穿孔；附近有感染組織。手術(shù)開始時間：即完成麻醉，開始進行外科手術(shù)的時間

14、，寫明月、日、時、分。手術(shù)結(jié)束時間：手術(shù)完成的具體時間，寫明月、日、時、分。術(shù)前 ( 初次 ) 用藥時機 切皮前 2h/2h/ 術(shù)前未用術(shù)后用： 指手術(shù)開始前， 初次用藥是在切皮前 2h/2h 或術(shù)前未用藥術(shù)后才用 （包括術(shù)前未用藥手術(shù)開始后才用藥） ，選一項“”；術(shù)中 追加 / 未追加： 指手術(shù)中， 是否按合理用藥要求追加或未追加藥物，選一項“”；7、用藥情況： 填寫所用藥物的通用名稱，請勿填寫商品名 ；以及用量(單劑量， 以“ g”為單位 )、次數(shù) /日（每日用藥次數(shù)） 、途徑（給藥的途徑，如靜滴、肌內(nèi)、口服、滴眼等）、總用量（單劑量每日用藥次數(shù)用藥天數(shù)） 、用藥起止時間（開始用藥時間與停

15、藥時間均應(yīng)填寫月、日、時、分） 。注射用藥請同時寫清溶媒名稱及用量（ml），類似甲硝唑、左氧氟沙星、克林霉素這樣的注射液，其溶質(zhì)與溶媒也要分開填寫，如左氧氟沙星（星 0.2 g0.2 g/100 ml ），應(yīng)寫成：左氧氟沙0.9氯化鈉100 ml外用藥填寫清楚總用量、用法、用藥起止時間即可。如，0.25氯霉素滴眼液8ml總量16ml （ 2 支）用法滴眼3 次/日起止時間6 月 5 日8:30 至 6 月 8 日 8:30 。累計使用抗菌藥物種數(shù)：指共計使用了幾種抗菌藥物（同一通用名不同劑型與用法按一個品種統(tǒng)計）；累計使用抗菌藥物天數(shù)：開始用藥至用藥結(jié)束的天數(shù)（不含出院帶藥）。8、費用：住院總

16、費用：指本次住院的全部費用。住院藥品總費用：指本次住院所用中西藥品的全部費用。住院抗菌藥物總費用：指本次住院所用抗菌藥物的全部費用（不含出院帶藥）。9、用藥前后實驗室檢查：指使用抗菌藥物前后的一些檢查項目。（ /）填寫檢查日期，如： 12 月 2 日（ 12/2）；每一項填兩個，前面填用藥前檢查，后面填用藥后檢查。*用藥后體溫應(yīng)填基本正常較平穩(wěn)后的那一天的體溫。病原學(xué)檢測： 指做細菌檢測的情況。標(biāo)本：填寫血、尿、糞便、 痰、胸腹水、腦脊液、組織液、膽汁、咽/耳拭子、分泌物等等病人用于檢測細菌的標(biāo)本。撿出菌指查到或培養(yǎng)出某種細菌， 請在 撿出上“”，并寫出該細菌的名稱； 未查到細菌， 在未撿出

17、上“”。藥敏試驗： 指撿出或培養(yǎng)出細菌后 是否做了藥敏試驗， 請在做 / 未做上選一項 “”；（相符/ 不相符）指經(jīng)驗用藥品與藥敏試驗中的敏感藥物，即 ”S”項下的藥物是否一致，請在（相符/ 不相符）上選一項“” 。僅預(yù)防用藥而無治療用藥者，可不填寫病原學(xué)檢測與藥敏試驗。10、治療結(jié)果：用抗菌藥物“治療”的病人應(yīng)在下列療效結(jié)果中選一項“”。治愈： 指感染的臨床癥狀、體征改善，各項實驗室指標(biāo)恢復(fù)或接近正常、病原菌經(jīng)反復(fù)檢測后轉(zhuǎn)陰。好轉(zhuǎn)：指感染癥狀基本改善， 各項實驗室指標(biāo)、 病原菌檢測經(jīng)反復(fù)檢查后大多數(shù)好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)陰。無效：指感染癥狀未被改善或反而加重，各項實驗室指標(biāo)、病原菌檢測經(jīng)反復(fù)檢查后未改善或

18、轉(zhuǎn)陰，需改換抗生素治療或在原有感染基礎(chǔ)上誘發(fā)新的感染等。繼發(fā)（醫(yī)院）感染：指本次住院期間使用抗菌藥物后仍發(fā)生了新的感染。* 手術(shù)患者選擇“預(yù)防”用藥者僅在繼發(fā)（醫(yī)院）感染有 /無上選一項“” ，上述三種結(jié)果不必“” 。11、用藥合理性評價：根據(jù)前幾項填寫的病人情況，參考合理性評價標(biāo)準，并結(jié)合患者病情進行評價，然后在相應(yīng)項/上“”，各項目上/只能選一個。若聯(lián)合用藥選擇不合理，則需在括弧內(nèi)的相應(yīng)項目上“”。在用藥中沒有發(fā)生的過程（項目）則無需評價，如，“更換藥品” ，患者只用一種藥，則無須評價該項。 若“適應(yīng)證”評價選擇不合理（），則其它各項均不評價；若“適應(yīng)證”評價選擇合理（ ），則其它各項均要逐一評價。 預(yù)防用藥者可不評價治療用藥療程。圍手術(shù)期用藥時間按合理用藥標(biāo)準要求評價，術(shù)中手術(shù)時間3h 即追加用藥、失血1500ml即追加用藥或手術(shù)時間3h、失血 2h 或術(shù)前不用藥到術(shù)后才用藥術(shù)中追加手術(shù)時間 3h 即追加手術(shù)時間 3h 未追加或失血 1500