抗心律失常藥講義

1、概念 心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ) 抗心律失常藥物分類 常用抗心律失常藥 抗心律失常藥 antiarrhythmicsantiarrhythmics 心律失常的概念 心律失常 arrhythmiaarrhythmia 由于各種原因引起的心臟搏動的節(jié)律與頻率異常 心律失常類型 快速型 竇性心動過速 心衰 發(fā)熱 甲亢 房性早搏 房性心動過速 交界區(qū)心動過速 o o 室上性心動過速( (房性或房室交界起源但起搏 位置房或交界區(qū)不甚明確 140140220220次/ /分) ) 心房撲動 300300次/ /分 1:21:2或1:31:3傳入心室 心房纖顫 irregularly irregular irr

2、egularly irregular 心律絕對不齊 心律失常的概念 心律失常類型 快速型 室性早搏 QRSQRS寬大畸形 O O 室性心動過速 QRSQRS寬大畸形 120120180180次/ /分 伴血壓不穩(wěn) 易轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌?心室顫動 意識喪失 大動脈波動消失 心音消失 預(yù)激綜合征 心律失常的概念 心律失常類型 快速型 室性早搏 QRSQRS寬大畸形 O O 室性心動過速 QRSQRS寬大畸形 120120180180次/ /分 伴血壓不穩(wěn) 易轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌?心室顫動 意識喪失 大動脈波動消失 心音消失 預(yù)激綜合征 緩慢型 竇性心動過緩 竇性停搏 房室傳導(dǎo)阻滯 O O 抗心律失常藥的基本電生理作

3、用 降低自律性 抑制快反應(yīng)細胞的0 0相N Na+a+內(nèi)流 如奎尼丁及利多卡因 抑制慢反應(yīng)細胞的4 4相Ca2+Ca2+內(nèi)流 如鈣拮抗劑及胺碘酮 促進K+K+外流增加最大舒張期電位 如利多卡因 減少后除極與促發(fā)活動 拮抗細胞內(nèi)過多Ca2+Ca2+及N Na+a+內(nèi)流 如鈣拮抗劑及利多卡因 抗心律失常藥的基本電生理作用 增強或減慢傳導(dǎo) 促進K+K+外流改善傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯 如苯妥英鈉 抑制N Na+a+內(nèi)流進一步減慢傳導(dǎo)，變單向傳導(dǎo)阻 滯為雙向傳導(dǎo)阻滯 如奎尼丁 改變不應(yīng)期與動作電位時程 絕對延長有效不應(yīng)期 如奎尼丁 * *延長動作電位時程從而延長有效不應(yīng)期 如胺碘酮 ( (通過阻斷鉀通而

4、延長復(fù)極過程) )* * 縮短動作電位及有效不應(yīng)期，但縮短前者更 顯著，造成有效不應(yīng)期相對延長, ,促進相鄰 細胞有效不應(yīng)期趨向一致 如利多卡因 抗心律失常藥的分類（Vaughan WilliamsVaughan Williams氏法） I I類 鈉通道阻滯藥 IAIA類 中度阻斷鈉通道，如奎尼丁 IBIB類 輕度阻斷鈉通道，如利多卡因 ICIC類 重度阻斷鈉通道，如氟卡尼 IIII類 腎上腺素受體阻斷藥 如普萘洛爾 IIIIII類 選擇性延長復(fù)極過程藥（鉀通道阻斷劑） 如胺碘酮 溴芐胺 索他洛爾 IVIV類 鈣拮抗藥 如維拉帕米 鈉通道阻滯藥 IAIA類 奎尼丁 quinidinequini

5、dine 從金雞納樹皮中提取的一種生物堿，19141914年 發(fā)現(xiàn)可治療心律失常 藥理作用 抑制鈉內(nèi)流，也能減少鉀外流 降低自律性 減慢傳導(dǎo) 延長不應(yīng)期 抗膽堿及阻斷受體作用，增加竇性頻率 藥代動力學(xué) 口服吸收良好 與血漿蛋白結(jié)合率 高 主要在肝臟代謝 臨床應(yīng)用 房性早搏及心房纖顫 陣發(fā)性室上性心動過速 室性早搏及室性心動過速 鈉通道阻滯藥 IAIA類 奎尼丁 quinidinequinidine 不良反應(yīng) 多 嚴重 胃腸道 惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛 金雞納反應(yīng) 耳鳴 頭痛 視力障礙 胃腸反應(yīng) 心悸 驚厥 呼吸抑制 休克 甚至死亡 心血管 傳導(dǎo)阻滯 室性心動過速 奎尼丁暈厥 過敏 皮疹 瘙癢 發(fā)

6、熱 哮喘 藥物相互作用 增加地高辛血藥濃度 與普萘洛 爾合用作用加強 * *現(xiàn)已少用* * 鈉通道阻滯藥 IAIA類 普魯卡因胺 procainamideprocainamide 藥理作用 與奎尼丁相似而弱 對心臟毒性較小 抑制鈉內(nèi)流 降低自律性 減慢傳導(dǎo) 延長不應(yīng)期 也具有抗膽堿及阻斷受體作用 藥動學(xué) 口服吸收快而完全 注射給藥起效快 肝臟代謝 部分藥物以原形從腎臟排泄 鈉通道阻滯藥 IAIA類 普魯卡因胺 procainamideprocainamide 臨床應(yīng)用 注射給藥用于利多卡因無效的室性心動過速 口服用于心房纖顫及室性早搏 不良反應(yīng) 心血管 靜脈注射可致低血壓 過量可致室性 心律失

7、常 胃腸道、過敏等 鈉通道阻滯藥 IBIB類 * *利多卡因* * lidocainelidocaine 藥理作用 促進鉀外流 抑制鈉內(nèi)流 對浦氏纖維( (缺血/ /強心苷中毒) ) 選擇性抑制 降低自律性 縮短動作電位時程 相對延長有效不應(yīng)期 對傳導(dǎo)無明顯抑制 藥動學(xué) 口服易吸收，但肝臟首過效應(yīng)明顯 通常靜脈 注射給藥，90%90%在肝臟中代謝失活 t t1/21/2 2h 2h 鈉通道阻滯藥 IBIB類 * *利多卡因* * lidocainelidocaine 臨床應(yīng)用 室性早搏 * *室性心動過速 室顫的首選藥* * 不良反應(yīng) 神經(jīng)系統(tǒng) 嗜睡 大劑量可致驚厥 心血管 相對較少而輕 大劑

8、量偶見心臟抑制 及室性心律失常 過敏反應(yīng) 藥物相互作用 受體阻斷劑可抑制其在肝臟中的代謝而升高 其血藥濃度 苯巴比妥等肝藥酶誘導(dǎo)劑可加速 其代謝而降低其血藥濃度 鈉通道阻滯藥 IBIB類 苯妥因鈉 phenytoin sodium phenytoin sodium 藥理作用 與利多卡因相似 促進鉀外流 抑制鈉內(nèi)流 降低自律性 相對延長有效不應(yīng)期 對傳導(dǎo)無明顯抑制 臨床應(yīng)用 * *主要用于強心苷中毒引起的室性心律 失常* * 亦為抗驚厥藥 不良反應(yīng) 神經(jīng)系統(tǒng) 眩暈 共濟失調(diào) 過敏反應(yīng) 皮疹 粒細胞缺乏 等 鈉通道阻滯藥 IBIB類 美西律 mexiletine mexiletine 藥理作用 與

9、利多卡因相似 對浦氏纖維選擇性 大 對心臟抑制性小 臨床應(yīng)用 主要口服用于室性早搏 不良反應(yīng) 胃腸道 惡心 嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng) 眩暈 視覺障礙 共濟失調(diào) 妥卡尼 tocainide tocainide 藥理作用 為利多卡因的同系物，作用與利多卡 因相似 口服有效 作用持久 臨床應(yīng)用 主要口服用于室性早搏 鈉通道阻滯藥 ICIC類 普羅帕酮 propafenone propafenone 恩卡尼 encainide encainide 勞卡尼 lorcainide lorcainide 氟卡尼 flecainide flecainide 藥理作用 具有顯著的阻滯鈉通道的作用 臨床應(yīng)用 主要用于室性心

10、律失常 不良反應(yīng) 易誘發(fā)室性心律失常 目前已較少用 * *抗心律失常藥的致心律失常性* * 19801980年代中期，國外多中心心律失常抑制試驗(CAST)(CAST)選用IcIc類 藥恩卡尼、氟卡尼治療心肌梗死后的室性心律失常。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這 些藥雖可暫時抑制室性心律失常， 但與安慰劑相比，治療組患者病死率反而增高。其主要原因是 藥物引起的致命性心律失常。 腎上腺素受體拮抗藥 IIII類 * *普萘洛爾* * propranolol propranolol 藥理作用 主要通過抑制受體發(fā)揮拮抗I ICa2Ca2 的作用 降低自律性 抑制傳導(dǎo) 延長不應(yīng)期 促進復(fù)極過程 縮短QTQT間期 提高室顫閾

11、臨床應(yīng)用 主要用于與交感神經(jīng)功能亢進有關(guān) 的各種室上性及室性心律失常 如焦慮、甲亢等引起的竇性心動過速 預(yù)防心肌缺血所致的室性心律失常等 腎上腺素受體拮抗藥 IIII類 * *普萘洛爾* * propranolol propranolol 不良反應(yīng) 心血管 竇性心動過緩 傳導(dǎo)阻滯 心肌收縮力 抑制等 可致外周血管痙攣 呼吸系統(tǒng) 可致支氣管痙攣 哮喘者禁用 反跳現(xiàn)象 延長動作電位時程藥 IIIIII類 * *胺碘酮* * amiodarone amiodarone 藥理作用 抑制電壓依賴性K+K+通道 延長動作電位時程 延長有效不應(yīng)期 同時抑制鈉、鈣內(nèi)流 降低自律性 抑制傳導(dǎo) 延長不應(yīng)期 非競爭

12、性拮抗腎上腺素 、受體 擴冠狀血管 藥代動力學(xué) 口服吸收緩慢，起效慢， 與血漿蛋白結(jié)合率高 排泄亦緩慢 且不規(guī)則，半衰期10-5010-50天 延長動作電位時程藥 IIIIII類 胺碘酮 amiodarone amiodarone 臨床應(yīng)用 廣譜抗心律失常藥 作用強而持久 口服適用用于各種室性心律失常 對室上性心律失常亦有效 靜脈給藥可用于利多卡因無效的室性心動過速 目前常用于有器質(zhì)性心臟病患者的各種室性心律失常 對患者死亡率的影響呈中性 不良反應(yīng) 多 心血管 可致低血壓 竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯 可引起 Torsades de pointesTorsades de pointes即長QTQT綜

13、合征甚至室顫 甲狀腺 本品含碘，可致甲狀腺功能亢進或減退 其他 胃腸道反應(yīng)、光敏性皮炎、角膜色素沉著、肺纖維化 鈣拮抗劑 IVIV類 * *維拉帕米* * verapamil verapamil 藥理作用 主要通過阻滯鈣通道 抑制I ICa2Ca2L L鈣內(nèi)流 降低自律性 抑制傳導(dǎo) 延長不應(yīng)期 藥動學(xué) 口服吸收良好但首過效應(yīng)大 治療心律失常通常選用注射給藥 臨床應(yīng)用 靜脈給藥主要用于室上性心動過速 * *陣發(fā)性室上性心動過速首選藥* * 不良反應(yīng) 低血壓 竇性心動過緩及停搏 傳導(dǎo)阻滯 快速型心律失常的治療藥物選擇 竇性心動過速 * *受體阻斷藥首選* * 房性早搏 普萘洛爾 維拉帕米 胺碘酮等

14、 心房纖顫或心房撲動 * *洋地黃類控制心室率* * 其他可 選胺碘酮、普萘洛爾、維拉帕米、奎尼丁等 陣發(fā)性室上性心動過速 * *無器質(zhì)性心臟病可首選維拉帕米* * 其他可用胺碘酮 西地蘭等 預(yù)激綜合征禁用洋地黃類 室性早搏 * *利多卡因* * * *胺碘酮* * 美西律 妥卡尼 洋地黃中毒用利多卡因或苯妥英鈉 室性心動過速及室顫 * *胺碘酮或選利多卡因靜脈注射首選* * 其他可用普魯卡因胺等 心律失常的治療藥物與方法選擇 抗心律失常藥物選擇 胺碘酮（IIIIII類） 心肺復(fù)蘇中、心梗及心衰患者的房顫、室性心動過速與室顫 受體阻斷劑（IIII類） 高交感活性( (急性心梗 心衰 圍手術(shù)期)

15、 )者預(yù)防心源性猝死 甲亢 體力與精神負荷誘發(fā)的及洋地黃過量性心律失常 鈣拮抗劑異搏停（IVIV類） 西地蘭 控制快速型室上性心律不齊 利多卡因（IbIb類） 室速室顫首選藥地位部分被胺碘酮代替 有學(xué)者認為室速首選胺碘酮，無效時可選用利多卡因 普羅帕酮（IcIc類） 無器質(zhì)性心臟病者的室上性心律失常 心律失常的治療藥物與方法選擇 緩慢型心律失常的治療 阿托品 異丙腎上腺素 心律失常的非藥物治療 臨時或永久起搏器 除顫器 異常起搏位點的電或射頻消融術(shù) 非藥物療法的并發(fā)癥 除顫器失靈、三尖瓣反流、 出血等 射頻或電消融術(shù) Biventricular Pacing For Resyncronization Therapy 病例分析 男，4040歲，體重100kg100kg。 因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶 栓治療未成功。 癥狀發(fā)作3 3天后突然心悸，隨即意識喪失，心 電圖監(jiān)測示持續(xù)單形室速，頻率220220次/ /分，立 即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。 給利多卡因負荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反 復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)。 3 3小時后改用胺碘酮，3mg/kg3mg/kg靜注后以1.5mg/1.5mg/ 分維持，情況未見好轉(zhuǎn)，但堅持用藥。 曾