放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表

1、放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：法定代表人:2填表日期：僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考?注意事項(xiàng)1、本申請(qǐng)表由申請(qǐng)校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。2、 填寫時(shí)，文字要簡練、清晰，無涂改，空格處以“無”字填寫。3、單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡稱；復(fù)印件必須清晰并加蓋公章。4、呈報(bào)申請(qǐng)表時(shí)，須同時(shí)提交下列材料：（1）放射診療許可證正、副本原件；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件；（3）放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、健康檢查和教育培訓(xùn)情況；（4）放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理與檢測(cè)情況及檢測(cè)報(bào)告；（5）放射事件發(fā)生與處理情況；（6）放射診療設(shè)備、人員清單及變動(dòng)情況；（7）其他。5、放射診療設(shè)備清單、放射工作人員清單須按許

2、可開展的放射診療項(xiàng)目予以分類列 出并加蓋公章。6、放射診療設(shè)備、放射工作人員如有變動(dòng)請(qǐng)?jiān)凇胺派湓\療設(shè)備及放射工作人員變動(dòng) 情況說明”頁做出具體說明。單位名稱法定代表人聯(lián)系人及電話地址放射診療許可證號(hào)發(fā)證日期放射診療許可項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)有效期年月日至年月曰？醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)日期提交資料 （ 1）放射診療許可證正、副本； （ 2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件; （ 3）放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、健康檢查和教育培訓(xùn)情況;（ 4）放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理與檢測(cè)情況及檢測(cè)報(bào)告；I / I 1. _I / I ,J（ 5）放射事件發(fā)生與處理情況；（ 6）放射診療設(shè)備、人員清單及變動(dòng)情況

3、；（ 7）其它申請(qǐng)單位法定代表人：（簽字）申請(qǐng)單位：（公章）ZI-年月日年月日放射診療設(shè)備及放射工作人員變動(dòng)情況說明.1 、 1 .十二、 、填寫單位公章填寫日期：年月日11 /,-| i1(1/l1尹一1二. ,1A 衛(wèi)生監(jiān)督部門意見年月日衛(wèi)生行政部 年月日 門已意見放射工作人員清單姓名性別所從事的放射診療項(xiàng)目所在科室個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)情況職業(yè)健康檢查情況放射知識(shí)培訓(xùn)情況最近一次進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)時(shí)間監(jiān)測(cè)結(jié)果最近一次職業(yè)健 康檢查時(shí)間職業(yè)健 康檢查 結(jié)果最近一次培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)結(jié)果V JLh、.1 1 11 / 1 . - * 1II* 1i/11J . *僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考填報(bào)單位：（公章）填寫日期：僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考放射診療設(shè)備清單放射診療項(xiàng)目設(shè)備名稱所在場(chǎng)所運(yùn)行狀況最近一次檢測(cè)日期檢測(cè)結(jié)果備注 1r J1*7Jf、/ * / 一-.:丸j -