肺部感染性疾病

1、 肺部感染性疾病肺部感染性疾病 Infections Diseases of Lung 第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述 指包括終末氣道、指包括終末氣道、 肺泡腔及肺間質(zhì)等在肺泡腔及肺間質(zhì)等在 內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。 Definition n世界范圍內(nèi)：世界范圍內(nèi)：Respiratory tract infections 是嚴(yán)重的醫(yī)療問題。是嚴(yán)重的醫(yī)療問題。 n肺炎的發(fā)病率和死亡率高。肺炎的發(fā)病率和死亡率高。 Epidemiology 2001年我國居民死亡原因順位年我國居民死亡原因順位 (衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.健康報(bào)健康報(bào).2002.4.20) 城城 市市 農(nóng)

2、農(nóng) 村村 順位順位原因原因死亡率死亡率(/10萬萬)死亡率死亡率(/10萬萬)原因原因順位順位 1惡性腫瘤惡性腫瘤135.59/10萬萬 1呼吸系病呼吸系病133.42/10萬萬 2腦血管病腦血管病111.01/10萬萬 2腦血管病腦血管病112.60/10萬萬 3心臟病心臟病95.77/10萬萬 3惡性腫瘤惡性腫瘤105.36/10萬萬 4呼吸系病呼吸系病72.64/10萬萬 4心臟病心臟病77.72/10萬萬 5 損傷和中毒損傷和中毒31.92/10萬 萬 5損傷和中毒損傷和中毒63.69/10萬萬 美國的社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)資料美國的社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)資料 n社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病

3、社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬例次萬例次 n列美國死亡順位的第列美國死亡順位的第6位位 n列感染性疾病死亡原因的第列感染性疾病死亡原因的第1位位 n每年發(fā)生每年發(fā)生560萬例次的萬例次的CAP死亡率：死亡率： 門診門診 15 住院住院 12 ICU 40% 1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730 肺炎發(fā)生率和病死率高的原因肺炎發(fā)生率和病死率高的原因 n病原體變遷病原體變遷 n易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制 劑、合并慢

4、性疾病、大手術(shù)等）劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等） n院內(nèi)感染增加院內(nèi)感染增加 n病原學(xué)診斷困難病原學(xué)診斷困難 n不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加 n部分人群貧困化加劇部分人群貧困化加劇 Etiology n肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素： 病原體病原體宿宿 主主 肺肺 炎炎 數(shù)量多數(shù)量多,毒力強(qiáng)毒力強(qiáng)免疫防御系統(tǒng)損害免疫防御系統(tǒng)損害 分類分類 n 解剖分類解剖分類 n 病因分類病因分類 n 患病環(huán)境分類患病環(huán)境分類 解剖分類解剖分類 nLobar pneumonia nLobular pneumonia nInterstitial pneumo

5、nia 大葉性肺炎大葉性肺炎 小葉性肺炎小葉性肺炎 小葉性肺炎小葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎 病因分類病因分類 n非感染性：理化因素所致肺炎非感染性：理化因素所致肺炎 n感染性：感染性： 細(xì)菌性肺炎（細(xì)菌性肺炎（bacterial pneumonia） 非典型病原體所致肺炎：支原體等非典型病原體所致肺炎：支原體等 病毒性肺炎（病毒性肺炎（viral pneumonia） 真菌性肺炎真菌性肺炎 ( ( fungal pneumonia） 其他病原體所致肺炎其他病原體所致肺炎: 原蟲、寄生蟲等原蟲、寄生蟲等 患病環(huán)境分類：患病環(huán)境分類： n社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 (Community Ac

6、quired Pneumonia, CAP) n醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥， 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在包括具有明確潛伏期的病原體感染而在 入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 定定 義義 以以G G+ + 球菌為主，肺炎球菌占 球菌為主，肺炎球菌占40-50%40-50% 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP) 指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛指患者入院時(shí)不存在，也不處于

7、感染潛 伏期，而于入院伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生 的肺炎。的肺炎。 以以G G 桿菌為主桿菌為主 定定 義義 Diagnosis n 確定肺炎診斷確定肺炎診斷 n 評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度 n 確定病原體確定病原體 確定肺炎診斷確定肺炎診斷- 診斷依據(jù)診斷依據(jù) n新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。 n發(fā)熱發(fā)熱 n肺實(shí)變體征或（和）濕性啰音肺實(shí)變體征或（和）濕性啰音 nWBC10109/L或4 4109/L n胸部胸部X X線檢查顯示浸潤型陰影或

8、間質(zhì)性改變，線檢查顯示浸潤型陰影或間質(zhì)性改變， 伴或不伴有胸腔積液伴或不伴有胸腔積液 以上以上1-41-4項(xiàng)任何一項(xiàng)加第項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5 5項(xiàng)并除外肺部其它疾病項(xiàng)并除外肺部其它疾病 除外其他肺部疾病除外其他肺部疾病- 鑒別診斷鑒別診斷 n肺結(jié)核肺結(jié)核 n肺癌肺癌 n急性肺膿腫急性肺膿腫 n肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 n非感染性肺部浸潤非感染性肺部浸潤 評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度 評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)決定在何處治評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)決定在何處治 療（門診、入院甚或療（門診、入院甚或ICU）和給與）和給與 何種治療至關(guān)重要！何種治療至關(guān)重要！ 建議建議CAP住院治療的指標(biāo)住院治療的指標(biāo) n年齡年齡65

9、65歲歲 n存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：1010項(xiàng)項(xiàng) n體征異常：體征異常：6 6項(xiàng)項(xiàng) n實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：7 7項(xiàng)項(xiàng) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志.1999; 22: 99） 具備上述情形之一具備上述情形之一, ,尤其是兩種情形并存時(shí)尤其是兩種情形并存時(shí) 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 2. 呼吸頻率呼吸頻率30次次/分分 3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行機(jī)械通氣需行機(jī)械通氣 4. 血壓血壓90/60mmHg 5. 胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院4

10、8h內(nèi)病變擴(kuò)大內(nèi)病變擴(kuò)大50% 6. 少量：尿量少量：尿量20ml/h，或，或80ml/4h，或急性腎衰需透析，或急性腎衰需透析 確定病原體確定病原體 n痰：標(biāo)本采集方便，最常用。痰：標(biāo)本采集方便，最常用。 n纖支鏡或人工氣道吸引纖支鏡或人工氣道吸引 n防污染樣本毛刷防污染樣本毛刷 n支氣管肺泡灌洗（支氣管肺泡灌洗（BAL） n經(jīng)皮細(xì)針抽吸經(jīng)皮細(xì)針抽吸 n血及胸腔積液培養(yǎng)血及胸腔積液培養(yǎng) 病原體的確定對(duì)治療有重要的指導(dǎo)作用！病原體的確定對(duì)治療有重要的指導(dǎo)作用！ 什么是合格的痰標(biāo)本？什么是合格的痰標(biāo)本？ n標(biāo)本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢標(biāo)本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢 n標(biāo)本應(yīng)該來源于下呼

11、吸道標(biāo)本應(yīng)該來源于下呼吸道 n涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞10/10/低倍視野低倍視野, , 白細(xì)胞白細(xì)胞2525個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞白細(xì)胞白細(xì)胞 1 12.5 痰標(biāo)本采集最好在使用抗生素前，以痰標(biāo)本采集最好在使用抗生素前，以 提高培養(yǎng)的陽性率提高培養(yǎng)的陽性率 如何判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果如何判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 n痰培養(yǎng)：細(xì)菌濃度痰培養(yǎng)：細(xì)菌濃度107cfu/ml，或連續(xù)分離到或連續(xù)分離到 相同的細(xì)菌，濃度相同的細(xì)菌，濃度105106 cfu/ml ，兩次以上。兩次以上。 n防污染樣本毛刷和防污染防污染樣本毛刷和防污染BAL的標(biāo)本：細(xì)菌濃的標(biāo)本：細(xì)菌濃 度度103cfu/

12、ml 。 n經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標(biāo)本：細(xì)菌濃度經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標(biāo)本：細(xì)菌濃度 105cfu/ml 。 nBAL：細(xì)菌濃度細(xì)菌濃度104cfu/ml 可判斷為致病菌的：可判斷為致病菌的： Therapy n抗感染治療：最重要抗感染治療：最重要 n對(duì)癥支持治療對(duì)癥支持治療 n并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 抗感染治療抗感染治療 n經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺 炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能 病原體的抗生素。病原體的抗生素。 n抗病原體治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)抗病原體治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo) 本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)

13、果，選擇體外試本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試 驗(yàn)敏感的抗生素。驗(yàn)敏感的抗生素。 經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療 n大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 n青霉素青霉素 n第一代頭孢類第一代頭孢類 n 喹諾酮類喹諾酮類 青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎： 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 46%46% 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 10%10% 肺炎支原體肺炎支原體 25%25% 肺炎衣原體肺炎衣原體 14%14% 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 5%5% Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117 經(jīng)驗(yàn)性

14、治療經(jīng)驗(yàn)性治療 n第二代頭孢類第二代頭孢類 n內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類酶抑制劑酶抑制劑 n喹諾酮類喹諾酮類 n或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎： 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 需氧需氧 G G 桿菌桿菌 60%60% 肺炎衣原體肺炎衣原體 5%5%金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌 5%5% 15%15% 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 15%15% 經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療 n第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 n內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類酶抑制劑酶抑制劑 n新喹諾酮類新喹諾酮類 n青霉素或第一

15、代頭孢類，聯(lián)合喹諾酮類或氨基青霉素或第一代頭孢類，聯(lián)合喹諾酮類或氨基 糖苷類糖苷類 需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：需要住院的社區(qū)獲得性肺炎： 經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療 n第二、三代頭孢類第二、三代頭孢類 n內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類酶抑制劑酶抑制劑 n碳青霉烯類碳青霉烯類 n必要時(shí)萬古霉素必要時(shí)萬古霉素 n重癥可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類重癥可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類 醫(yī)院獲得性肺炎：醫(yī)院獲得性肺炎： 綠膿桿菌綠膿桿菌 克雷伯桿菌克雷伯桿菌 腸桿菌屬腸桿菌屬 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 葡萄球菌葡萄球菌 經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療 n第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 n內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類酶抑制劑，聯(lián)

16、合大環(huán)內(nèi)酯類酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 n碳青霉烯類碳青霉烯類 n必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素 n可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類 重癥肺炎：重癥肺炎： 重錘猛擊重錘猛擊 重癥肺炎重癥肺炎 在強(qiáng)有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)在強(qiáng)有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時(shí) 支持治療也很重要：包括呼吸支持、循支持治療也很重要：包括呼吸支持、循 環(huán)支持和營養(yǎng)支持。環(huán)支持和營養(yǎng)支持。 治療后初評(píng)價(jià)治療后初評(píng)價(jià) n有效有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復(fù)恢復(fù), X 線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。 維持原治療方案。維持原治療方案。 n無效

17、無效:癥狀無改善或加重癥狀無改善或加重, 或一度改善復(fù)又惡化。或一度改善復(fù)又惡化。 需仔細(xì)分析原因需仔細(xì)分析原因, 做必要檢查做必要檢查, 重新調(diào)整治療方案。重新調(diào)整治療方案。 治療后治療后4872小時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)小時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià) 肺炎球菌肺炎 Pneumococcal pneumonia Definition n由肺炎球菌由肺炎球菌PNEUMOCOCCUS（或稱（或稱 肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性 炎癥實(shí)變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、炎癥實(shí)變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、 血痰及胸痛為特征，起病急驟。血痰及胸痛為特征，起病急驟。 Etiology 肺炎球

18、菌肺炎球菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 Pneumonococcus n其主要致病力是細(xì)菌的莢膜其主要致病力是細(xì)菌的莢膜 n成人致病菌主要是成人致病菌主要是1-9、12型型，3型毒力型毒力 最強(qiáng)最強(qiáng) n兒童致病菌以兒童致病菌以6、14、19和和23型多見型多見 n干燥痰中可存活數(shù)月干燥痰中可存活數(shù)月 n對(duì)陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感對(duì)陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感 Pathogenesis 肺炎球菌莢膜肺炎球菌莢膜 肺泡壁水腫肺泡壁水腫 RBCRBC、WBCWBC和纖維和纖維 素滲出素滲出 纖維蛋白滲出纖維蛋白滲出 物溶解、吸收物溶解、吸收 肺泡重新充氣肺泡重新充氣 Pathology 充血期充血

19、期 紅色肝變樣期紅色肝變樣期 灰色肝變樣期灰色肝變樣期 消散期消散期 特點(diǎn)特點(diǎn) 一般不一般不 引起組引起組 織結(jié)構(gòu)織結(jié)構(gòu) 破壞破壞 正常肺泡組織 肝變樣期的肺泡組織 Clinic Manifestation n健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感 人群人群 n常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史 n多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀 n起病急驟起病急驟 n自然病程自然病程1-2周周 Clinic Manifestation n畏寒畏寒 n高熱高熱 n胸痛胸痛 n咳鐵銹色痰（咳鐵銹色痰（rusty sput

20、um） Typical Symptom Clinic Manifestation n肺實(shí)變體征肺實(shí)變體征 n高熱后出現(xiàn)口唇皰疹高熱后出現(xiàn)口唇皰疹 Typical Signs Laboratory Examination n血常規(guī)：血常規(guī)：WBC或中性粒細(xì)胞比例或中性粒細(xì)胞比例 n痰涂片：革蘭氏染色痰涂片：革蘭氏染色 革蘭氏染色陽性、革蘭氏染色陽性、 帶莢膜的雙球菌帶莢膜的雙球菌 或鏈球菌或鏈球菌 n痰培養(yǎng)痰培養(yǎng) Imageology n早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限 于一肺段的均勻、淡薄片影。于一肺段的均勻、淡薄片影。 n肝變期：大片密度均勻、致密陰影

21、，呈肺肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺 葉或肺段分布。有支氣管充氣征。葉或肺段分布。有支氣管充氣征。 n消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片 狀陰影到斑片、點(diǎn)狀影。有狀陰影到斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞假空洞”征。征。 典型典型x線表現(xiàn)線表現(xiàn)- 大葉性肺炎表現(xiàn)大葉性肺炎表現(xiàn) 支氣管充氣征支氣管充氣征 CT Air-bronchogram Complication n感染性休克感染性休克 n毒血癥或敗血癥毒血癥或敗血癥 n膿胸膿胸 n胸膜炎胸膜炎 n心肌炎心肌炎 Diagnosis 癥癥 狀狀 高熱、胸痛和高熱、胸痛和 咳鐵銹色痰等咳鐵銹色痰等 體體 征征 口

22、唇皰疹口唇皰疹 肺實(shí)變等肺實(shí)變等 典型肺部典型肺部X X線線 片片 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 Therapy n抗菌治療抗菌治療 n支持治療支持治療 n并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 抗菌治療抗菌治療 n首選青霉素首選青霉素 n耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾 酮類酮類 n多重耐藥菌株者可選用萬古霉素多重耐藥菌株者可選用萬古霉素 n青霉素過敏者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類青霉素過敏者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類 n療程療程14天，或熱退后天，或熱退后3天停藥，改靜脈用藥為天停藥，改靜脈用藥為 口服用藥，維持?jǐn)?shù)日。口服用藥，維持?jǐn)?shù)日。 支持治療

23、支持治療 n臥床休息臥床休息 n營養(yǎng)支持：高能量、高維生素補(bǔ)給營養(yǎng)支持：高能量、高維生素補(bǔ)給 n對(duì)癥處理：退熱、補(bǔ)液等對(duì)癥處理：退熱、補(bǔ)液等 并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理 n膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流 n急性呼吸衰竭：氧療、機(jī)械通氣急性呼吸衰竭：氧療、機(jī)械通氣 肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎 Mycoplasmal Pneumonia 概述概述 n大量流行病學(xué)資料顯示：非典型病原體大量流行病學(xué)資料顯示：非典型病原體 （尤其是肺炎支原體）是我國呼吸道感（尤其是肺炎支原體）是我國呼吸道感 染的主要病原體之一染的主要病原體之一 n常和細(xì)菌混合感染常和細(xì)菌混合感染 n肺炎支原體肺炎也稱為非典型肺炎肺炎支原體肺炎也稱為非典型肺炎 （atypical pneumonia） Etiology- mycoplasma pneumoniae n無細(xì)胞壁，故呈多形性無細(xì)胞壁，故呈多形性 n呼吸道傳播呼吸道傳