甲狀腺疾病與不孕的中西醫(yī)治療方法

1、甲狀腺疾病與不孕甲狀腺不孕不育的致病因素較多，有生殖器官因素、遺傳因素、免疫因素、輸卵管因素、內(nèi)分泌失調(diào)等因素,其中內(nèi)分泌失調(diào)因素占很大比例。而甲狀腺是內(nèi)分泌系統(tǒng)的一個(gè)重要器官,甲狀腺所分泌的甲狀腺激素參與體內(nèi)多種物質(zhì)的新陳代謝, 對(duì)組織分化、生長發(fā)育、生殖生理都有直接或間接的影響。甲狀腺功能紊亂在育齡人群中很常見，女性發(fā)病率是男性的45倍。由于下丘腦-垂體-甲狀腺軸與下丘腦-垂體-卵巢軸二者之間各個(gè)水平互有聯(lián)系和制約，甲狀腺功能紊亂會(huì)引起內(nèi)分泌紊亂，從而能導(dǎo)致不孕以及流產(chǎn)。甲狀腺激素(th)一方面直接作用于卵巢,另一方面通過影響性激素結(jié)合球蛋白(shbg)的合成，調(diào)節(jié)泌乳素(prl)、促性腺

2、激素釋放激素(gnrh)的分泌和凝血因子的功能而對(duì)月經(jīng)周期進(jìn)行調(diào)控。甲狀腺功能亢進(jìn)癥和甲狀腺功能減退癥都能導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)，增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能對(duì)后代健康產(chǎn)生長期的影響。因此，當(dāng)患者就診時(shí)應(yīng)將甲狀腺功能檢測(cè)列入常規(guī)檢查項(xiàng)目之內(nèi)。本科關(guān)于甲狀腺功能的常規(guī)檢查項(xiàng)目包括：血清游離三碘甲腺原氨酸(ft3)、游離四碘甲腺原氨酸(ft4)、促甲狀腺激素(tsh)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(tpo-ab)、抗甲狀腺球蛋白抗體(tg-ab)。本病屬于中醫(yī)“癭病”范疇。早在公元前3世紀(jì)，我國已有關(guān)于癭病的記載。諸病源候論記載頸前方出現(xiàn)狀如櫻桃之腫塊是為“癭”，故稱之為“癭瘤”，云：“癭者，由憂恚氣結(jié)而生”。濟(jì)生方

3、癭瘤論治曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉，氣凝血滯，為癭為瘤。”外科正宗癭瘤論云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰療癭病的方劑，常用藥有昆布、海藻、羊靨、鹿靨等?！卑`病發(fā)于頸前結(jié)喉兩側(cè)，頸前屬任脈所主，督脈亦有分支入喉；任督二脈皆系于肝腎，肝腎之經(jīng)脈亦循喉嚨；而沖脈為十二經(jīng)脈之海，總領(lǐng)諸經(jīng)氣血之要經(jīng)，善調(diào)十二經(jīng)氣血。故該病與沖、任、督、肝、腎均有聯(lián)系，臨床上多因脾腎陽虛、肝郁氣滯、沖任不調(diào)而發(fā)病。腎乃先天之本，藏精化氣而主生殖。若腎精不足，元陽虧虛、甚或累及脾陽致命門火衰，陽虛氣弱，腎失溫煦，生化失期，亦不能觸發(fā)氤氳樂育之氣以攝精成孕，這可表現(xiàn)為無排卵或

4、卵泡發(fā)育不良型不孕；而肝氣郁結(jié)，氣血失調(diào)，沖任亦不能相資，故婚久不孕，這亦可見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中因黃體功能不全、子宮內(nèi)膜發(fā)育遲緩而與受精卵著床不同步所致的不孕相符?，F(xiàn)分述一下甲減、甲亢以及自身免疫性甲狀腺炎。一、 甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥簡(jiǎn)稱甲減，是指由于甲狀腺激素的合成，分泌或生物效應(yīng)不足而引起的一種綜合征。實(shí)驗(yàn)室檢查：t3、t4降低，tsh水平升高。若僅見促甲狀腺激素( tsh )濃度升高，而血清游離甲狀腺素水平正常者為亞臨床型甲狀腺功能減退癥。生育年齡女性中臨床型甲狀腺功能減退癥患病率大約0.5% 0.7%。甲狀腺功能減退癥常因自身免疫異常引起甲狀腺激素分泌減少所致，大多數(shù)患者檢測(cè)出甲

5、狀腺過氧化物酶抗體陽性，故自身免疫性甲狀腺炎在后面有專述。而有些是因i131治療后、甲狀腺手術(shù)后、抗甲狀腺藥物過量等所致。目前我國甲減的患病率約為1.5%，并呈上升趨勢(shì)。甲狀腺功能減退癥生成的甲狀腺激素過少，能量消耗和機(jī)體新陳代謝變慢，直接導(dǎo)致以下癥狀的發(fā)生：乏力、畏寒、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、神經(jīng)和肌肉的興奮性降低，食欲減退，耗氧量下降，機(jī)體缺乏活力與能量，活動(dòng)減少，精神明顯萎靡。在孕產(chǎn)婦會(huì)引發(fā)胎兒發(fā)育異常，易發(fā)流產(chǎn)、死產(chǎn)等。（一）甲減影響受孕的可能途徑有兩個(gè)：1、促甲狀腺激素釋放激素(trh)有弱刺激促卵泡刺激素( fsh )及泌乳素( prl) 生成，甲減時(shí)促甲狀腺激素釋放激素合成增加可引

6、起高prl血癥和促性腺激素釋放激素( gnrh )分泌節(jié)律的改變，繼之導(dǎo)致黃體生成素( lh )排卵峰延遲、排卵障礙和黃體功能不足甚至月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)。當(dāng)病人甲減時(shí)，可反饋性干擾trh-tsh 的正常分泌平衡,進(jìn)而干擾垂體gn釋放及gn-prl平衡，降低卵巢對(duì)gn的敏感性，抑制排卵及性激素合成。2、人卵母細(xì)胞內(nèi)存在甲狀腺激素受體，因此，甲狀腺激素可以影響卵巢功能。甲狀腺激素還可以協(xié)同fsh，誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞芳香化酶的合成，并對(duì)此酶具有激活作用。芳香化酶將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，是卵巢產(chǎn)生雌激素的關(guān)鍵酶。在fsh作用下，卵泡顆粒細(xì)胞獲得lh與人絨毛膜促性腺激素( hcg )受體，而甲狀腺激素可以調(diào)節(jié)lh與

7、hcg受體的功能，直接刺激顆粒細(xì)胞合成孕酮。甲狀腺功能減退狀態(tài)下，性激素結(jié)合球蛋白( shbg )合成減少，雌激素的外周代謝隨之改變。這兩種途徑均能導(dǎo)致垂體水平的異常反饋，而引起月經(jīng)過多與不孕。（二）甲狀腺功能減退癥對(duì)孕婦的影響：妊娠期婦女的甲狀腺功能即使輕微減低或者無癥狀（如亞臨床甲減），也可導(dǎo)致妊娠過程及胎兒發(fā)育異常，表現(xiàn)為自然流產(chǎn)、胎兒畸形、不良產(chǎn)史等，但如果在妊娠期間得到及時(shí)診治，可避免上述并發(fā)癥。建議對(duì)妊娠期婦女和計(jì)劃妊娠的婦女應(yīng)該檢查血清tsh水平，特別是存在高危因素的婦女應(yīng)常規(guī)檢查。目前對(duì)于妊娠期亞臨床甲減多主張積極治療。西醫(yī)治療：1、對(duì)于甲減的不孕患者，使用左旋甲狀腺素(lt4

8、)的治療，可以逆轉(zhuǎn)月經(jīng)不調(diào)，提高生育力。2、對(duì)于甲減的孕婦，及時(shí)、足量補(bǔ)充外源l-t4，糾正母體的甲狀腺激素水平的不足，以保證妊娠早、中期母體對(duì)胎兒甲狀腺激素的供應(yīng)。中醫(yī)藥治療：西醫(yī)治療主要采用甲狀腺激素替代治療，一般不能治愈，常需終身替代治療。而在西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證結(jié)合的基礎(chǔ)上治療甲減最具有優(yōu)勢(shì)。病因病機(jī)：甲減的基本病機(jī)是腎陽虛衰，命火不足，或兼脾陽不足，或兼心陽不足；病位涉及腎、脾、心、肝四臟。陽虛為甲減之病本，而痰濁瘀血?jiǎng)t為其病之標(biāo)。辨證論治1、腎陽虛衰型病因病機(jī)：腎為先天之本，內(nèi)藏元陽真火，溫養(yǎng)五臟六腑。甲減有稟賦不足者，有始于胎兒期者，其臨床主癥為元?dú)馓澐?、氣血不足之神疲乏力，畏寒?/p>

9、冷等，乃是一派虛寒之象。除此以外，尚可見記憶力減退、毛發(fā)脫落、性欲低下等癥，也是腎陽虛的表現(xiàn)。主要證候：形寒怯冷、萎靡嗜睡、表情淡漠、思維遲鈍、面色蒼白、毛發(fā)稀疏、性欲減退、月經(jīng)不調(diào)，舌淡胖，脈沉遲。治法：溫腎助陽、益氣祛寒方藥：桂附八味丸合二仙湯加減熟附子9g 肉桂9g 紅參9g 肉蓯蓉9g 熟地黃15g 山茱萸15g 山藥15g茯苓15g 淫羊藿12g 澤瀉15g 仙茅16g 巴戟天18g2、脾腎陽虛型病因病機(jī)：腎陽不足，命門火哀，火不生土，脾陽受損，出現(xiàn)脾腎陽氣俱傷。脾為后天之本，氣血生化之源，脾主肌肉且統(tǒng)血。甲減患者多見肌無力、疼痛，貧血、月經(jīng)紊亂，甚至持續(xù)大量失血，均系脾陽不足之征象

10、。主要證候：面浮無華、神疲肢軟、手足麻木、四肢不溫、少氣懶言、頭暈?zāi)垦?、納減腹脹、口淡乏味、畏寒便溏、男子陽痿、婦女月經(jīng)不調(diào)或見崩漏，舌質(zhì)淡胖，苔白滑或薄膩，脈弱濡軟或沉遲無力。治法：溫中健脾，扶陽補(bǔ)腎方藥：補(bǔ)中益氣湯合四神丸加減紅參18g 黃芪18g 白術(shù)12g 茯苓12g 熟附子6g 補(bǔ)骨脂16g 吳茱萸9g 肉豆蔻12g 干姜3g 當(dāng)歸10g 小茴香12g 陳皮6g3、心腎陽虛型病因病機(jī)：腎命不能蒸運(yùn)，心陽鼓動(dòng)無能，可致心動(dòng)過緩，脈沉遲緩的心腎陽虛之象。主要證候：形寒肢冷、心悸怔忡、胸悶息短、面虛浮、頭暈?zāi)垦！⒍Q重聽、肢軟無力，舌淡色暗，舌苔薄白，脈沉遲細(xì)弱，或見結(jié)代。治法：溫通心陽、

11、補(bǔ)腎利水方藥：真武湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減黃芪15g 白芍15g 白術(shù)12 豬苓15g 茯苓15g 熟附子9g 桂枝9g 生龍牡各18g 炙甘草12g4、陰陽兩虛型病因病機(jī)：陰陽互根互用，陽虛日久，可是陽損及陰，遂致陰陽兩虛。主要證候：畏寒肢冷、眩暈耳鳴、視物模糊、皮膚粗糙、小便清長或遺尿、大便秘結(jié)、口干咽燥、但喜熱飲、男子陽痿，女子不孕。舌質(zhì)淡紅、舌體胖大、舌苔薄白，或少，脈來遲細(xì)。治法：溫潤滋陰、調(diào)補(bǔ)陰陽方藥：十全大補(bǔ)湯加減人參15g 白術(shù)15g 茯苓18g 山藥18g 山萸肉18g 菟絲子12g 當(dāng)歸12g白芍18g 生熟地各16g 川芎18g 黃芪18g 肉桂12g 炙甘草10g二、

12、甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥多見，在性別方面，女性較男性多發(fā)，尤其是在育齡婦女及孕產(chǎn)婦中甲狀腺功能異常發(fā)生率較高。甲亢是指由于甲狀腺本身或甲狀腺以外的多種原因引起的甲狀腺激素增多，進(jìn)人循環(huán)血中，作用于全身的組織和器官，造成機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等各系統(tǒng)的興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的疾病的總稱。甲狀腺功能亢進(jìn)癥的特點(diǎn)是垂體tsh抑制，血清ft4或ft3升高或兩者均升高。僅tsh被抑制，血清t4、t3正常稱為亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥。生育年齡女性甲狀腺功能亢進(jìn)癥最常見的原因是突眼性甲狀腺腫( graves disease)；其他病因有毒性甲狀腺腫與甲狀腺炎。一般人群甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患病率大

13、約1.5%，在生育年齡婦女患病率更高，可導(dǎo)致育齡婦女月經(jīng)紊亂，受孕率下降，甚至出現(xiàn)不孕現(xiàn)象。（一）甲亢對(duì)月經(jīng)的影響及與不孕的關(guān)系：甲亢患者初期，雌激素分泌過多，子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素的反應(yīng)強(qiáng)，子宮內(nèi)膜增生，表現(xiàn)為月經(jīng)過多，過頻，甚至發(fā)生功能失調(diào)性子宮出血。隨著甲亢病程的發(fā)展，高t4血癥出現(xiàn)能增加促性腺激素對(duì)gnrh的反應(yīng)性，并升高促性腺激素的基礎(chǔ)濃度。兩個(gè)軸系都受到反饋抑制，卵巢激素的分泌和代謝受到阻滯，分解、滅活和清除過程加快，子宮內(nèi)膜便逐漸退化，萎縮，引起月經(jīng)稀發(fā)，經(jīng)血量減少直到閉經(jīng)，以致不孕。有研究表明，甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白（shbg）增加，總雌二醇（e2）增高，游離e2

14、在正常的低限，雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化增加，易出現(xiàn)月經(jīng)紊亂和不排卵。（二）甲亢對(duì)孕婦的影響及流產(chǎn)的關(guān)系：甲亢患者，去甲腎上腺素和血管緊張素分泌也相應(yīng)增加，導(dǎo)致機(jī)體血管發(fā)生痙攣，在孕產(chǎn)婦會(huì)引起宮縮時(shí)間變短并且宮縮加強(qiáng)，最終導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)等。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能異常可以明顯增加復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率。此外，妊娠期甲亢易合并妊娠期高血壓疾病及糖尿病、營養(yǎng)不良、充血性心力衰竭和胎盤早剝，在應(yīng)激情況下如分娩、手術(shù)、感染、緊張和疲勞等情況下大量甲狀腺素入血可發(fā)生甲狀腺危象。妊娠期甲亢可影響胎兒胎盤正常發(fā)育，使三羧酸循環(huán)的氧化磷酸化過程受影響，能量不能儲(chǔ)存而耗盡，導(dǎo)致胎兒胎盤能量供應(yīng)不足，可導(dǎo)致胎兒生長受限、低

15、體重兒、早產(chǎn)兒、先天畸形兒，死胎、新生兒甲狀腺腫大和甲狀腺功能異常。目前研究也證實(shí)，下丘腦垂體甲狀腺軸與生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)軸存在密切關(guān)系，可以相互影響。綜上所述，甲狀腺激素是人體性腺正常代謝所必需的一種激素，它與卵泡刺激素和黃體生成素的分泌關(guān)系密切，分泌異常便可影響性腺功能，并導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局。西醫(yī)治療：西醫(yī)是抗甲狀腺藥物以及放射碘治療，常常順從性不佳。出現(xiàn)白細(xì)胞嚴(yán)重減少等情況，手術(shù)治療亦有其嚴(yán)格的適應(yīng)癥，每因體弱及并發(fā)癥而不能行手術(shù)切除。中醫(yī)治療：中醫(yī)藥治療甲亢，則無明顯之副作用。辨證施治整體調(diào)節(jié)，可較快控制癥狀，并可減少抗甲狀腺藥物用量。調(diào)整機(jī)體狀態(tài)，又可為手術(shù)治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。甲亢屬中醫(yī)

16、“癭氣”范疇。其發(fā)病與情志內(nèi)傷及體質(zhì)稟賦有關(guān)。辨證論治1、氣郁痰凝型病因病機(jī)：情志不遂，肝氣郁滯，肝郁傷脾，失于運(yùn)化，聚濕生痰，可致痰氣郁于頸前，可致頸前癭腫。主要證候：頸前癭腫， 咽梗如炙，胸悶太息，脅肋脹滿，煩躁郁怒，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄膩，脈沉細(xì)弦。治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)方藥：加減海藻玉壺湯海藻30g 昆布30g 海浮石25g 海蛤殼15g 牡蠣25g 夏枯草25g 陳皮15g 茯苓15g 浙貝12g 香附10g 炙甘草6g2、肝火亢盛型病因病機(jī)：肝氣郁滯，氣郁日久化火，可致煩躁不安，性急易怒。主要證候：煩躁不安, 性急易怒, 惡熱自汗, 面紅口苦, 口渴多飲, 頸前癭腫, 心悸失眠, 手

17、指顫抖。舌紅苔黃, 脈洪數(shù)。治法：清肝泄火, 散結(jié)消癭方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草10g 夏枯草12g 鉤藤12g 丹皮10g 梔子10g 黃芩10g 玉竹15g 丹參20g 赤芍10g 梔子12g 當(dāng)?shù)?5g 生地12g 柴胡15g 炙甘草6g3、陰虛火旺型病因病機(jī)：肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣郁日久，久而化火傷陰，可致陰虛火旺，形體消瘦，煩躁易怒等。主要證候：形消體瘦，目干睛突，咽干口苦，心煩易怒，心悸氣短，惡熱多汗，多食易饑，手抖舌顫，寐少夢(mèng)多，小便短赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅絳，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火方藥：當(dāng)歸六黃湯合二至丸加減黃柏15g 黃芩12g 黃連12g 生地20g 白芍20g

18、枸杞15g 夏枯草30g 香附12g 旱蓮草16g 女貞子12g 4、氣陰兩虛型病因病機(jī)：陰虛日久，可致氣虛，出現(xiàn)神疲乏力，口燥咽干等表現(xiàn)。主要證候：神疲力乏，口干咽燥，氣促汗多，五心煩熱，肢軟身重，頭暈失眠，心悸善忘，或兼急躁指顫、面紅口苦，或兼大便溏薄、下肢浮腫，舌苔薄白，舌質(zhì)偏紅，脈沉細(xì)數(shù)，或見結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰方藥：補(bǔ)中益氣湯合增液湯加減玄參20g 麥冬15g 生地15g 黃芪30g 柴胡12g 白芍12g 香附12g 夏枯草30g 白術(shù)12g 炙甘草6g 當(dāng)歸12g三、自身免疫性甲狀腺炎自身免疫性甲狀腺炎（autoimmune thyroiditis ，ait），屬于甲狀腺自身免疫

19、疾病( aitd)的范疇，其中，又以慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎多見，又稱橋本甲狀腺炎。近年來，隨著對(duì)aitd的認(rèn)識(shí)和診療水平的提高，其對(duì)女性生殖系統(tǒng)所造成的影響也越來越受到關(guān)注。aitd為臨床常見疾病，以甲狀腺球蛋白抗體（tg-ab）、甲狀腺過氧化物酶抗體（tpo-ab）陽性為特征，是甲狀腺自身免疫功能紊亂的重要標(biāo)志，抗體陽性表明甲狀腺自身免疫損傷，與甲減密切相關(guān)。甲狀腺球蛋白抗體（tg-ab）、甲狀腺過氧化物酶抗體（tpoab）影響甲狀腺功能的機(jī)制：甲狀腺過氧化物酶（tpo）是一種界膜糖蛋白，在甲狀腺激素合成中具有催化碘的氧化、酪氨酸剩余物碘化、碘化甲狀腺原氨酸耦聯(lián)的作用。tpoab與tpo結(jié)合

20、后可抑制酶的活性，引發(fā)補(bǔ)體效應(yīng)，通過激活淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞裂解作用來破壞甲狀腺細(xì)胞，導(dǎo)致甲狀腺功能減退。tgab 是甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白進(jìn)入血液后產(chǎn)生的抗體，其能與自然殺傷細(xì)胞結(jié)合，對(duì)甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞產(chǎn)生破壞作用。（一）自身免疫性甲狀腺炎與不孕有顯著相關(guān)性即使甲功正常，不孕女性的自身免疫性甲狀腺疾病( aitd)患病率明顯高于年齡匹配的經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是繼發(fā)于子宮內(nèi)膜異位或多囊卵巢綜合征( pcos)的不孕女性?？贵w陽性的女性易出現(xiàn)甲狀腺功能障礙，可能干擾正常的卵巢功能，也可能的原因是tpo-ab滴度越高，并發(fā)甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)越大，主要表現(xiàn)為甲狀腺功能低下。（二）自身免疫性甲狀腺炎與控

21、制性促排卵也有關(guān)系臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，控制性促排卵對(duì)甲狀腺自身免疫異?；颊哂忻黠@影響，因此建議反復(fù)ivf-et失敗、反復(fù)流產(chǎn)、存在自身免疫疾病及其相關(guān)疾?。ㄈ缱訉m內(nèi)膜異位癥）的患者，在助孕治療前應(yīng)檢測(cè)此類患者的甲狀腺功能和甲狀腺自身免疫情況。雖然控制性促排卵后的甲狀腺功能變化不能預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，但仍應(yīng)在控制性促排卵結(jié)束后及妊娠期間繼續(xù)密切觀察aitd 患者的甲狀腺情況，并在必要時(shí)予以處理。同樣，對(duì)于甲狀腺自身免疫異常女性，甲狀腺對(duì)卵巢刺激的反應(yīng)也會(huì)發(fā)生改變，因此即使是亞臨床期的甲狀腺功能異常者在妊娠前和妊娠期間應(yīng)予以相應(yīng)處理。（三）自身免疫性甲狀腺炎對(duì)妊娠婦女同樣有影響甲狀腺自身免疫疾病的患者，即使

22、甲功正常，妊娠期發(fā)生甲狀腺功能異常（主要為甲減）、產(chǎn)后甲狀腺炎( postpartum thyroiditis，ppt) 以及早產(chǎn)、死胎、妊娠期高血壓、胎兒發(fā)育異常、胎盤早剝、先兆子癇、新生兒低體重、胎兒智力發(fā)育缺陷等妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高。因此，對(duì)高危人群進(jìn)行篩查、早期診斷并及時(shí)給予治療，可有效降低妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。（四）自身免疫性甲狀腺炎與流產(chǎn)的關(guān)系最早stagnaro-green 等在研究552例孕婦產(chǎn)后甲狀腺炎患病情況時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體（ata）與自然流產(chǎn)有關(guān)，自然流產(chǎn)發(fā)生率tpo-ab 或tg-ab陽性者為17%，而陰性者僅8.4%。后來的諸多的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，甲狀腺自身免

23、疫疾病會(huì)增加自然流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的發(fā)生率。本科對(duì)甲狀腺自身免疫異常同時(shí)行ivf的患者進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)：甲狀腺自身免疫異?；颊遡vf 流產(chǎn)率明顯高于一般人群，但是具體的機(jī)制現(xiàn)在不清楚，因此建議助孕治療前應(yīng)檢測(cè)患者的甲狀腺自身抗體及甲狀腺功能，尤其是反復(fù)ivf-et 失敗、反復(fù)流產(chǎn)、存在自身免疫疾病及其相關(guān)疾病的患者（如子宮內(nèi)膜異位癥），異常者在助孕前、助孕期間及妊娠期間予以相應(yīng)處理。綜上所述，甲狀腺自身免疫及其引發(fā)的甲狀腺疾病與妊娠的多種不良結(jié)局有關(guān)。建議高危人群（既往有甲狀腺疾病史、甲狀腺腫大或甲狀腺手術(shù)史；既往在妊娠中發(fā)現(xiàn)血清tsh 增高或血清甲狀腺自身抗體陽性者；有甲狀腺疾病家族史；有

24、自身免疫性疾病個(gè)人史和家族史；出現(xiàn)不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、不明原因胎死宮內(nèi)等的婦女）應(yīng)在妊娠前及妊娠期常規(guī)檢查甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體， 有助于早期診斷，合理干預(yù)，以達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。雖然許多研究證實(shí)單純tg-ab、tpo-ab陽性者與不良妊娠結(jié)局之間存在關(guān)聯(lián)，但其發(fā)病機(jī)制、與不良妊娠結(jié)局之間的因果關(guān)系尚不清楚。目前有3種假說。第1種假說：“潛在的甲狀腺免疫功能異?！保杭谞钕僮陨砜贵w（ata） 升高者可能存在潛在的免疫功能異常，at-ab只是一種異常免疫狀態(tài)標(biāo)志，流產(chǎn)或早產(chǎn)等不良妊娠并不直接和at-ab相關(guān)，而異常的免疫狀態(tài)可能導(dǎo)致不穩(wěn)定的植入過程。第2種假說：“甲狀腺疾病處于亞臨

25、床階段，或輕微不足”：盡管甲狀腺功能未表現(xiàn)異常，但甲狀腺可能已受損害，僅處于亞臨床階段，或甲狀腺免疫異常人群有輕微的甲狀腺激素不足，尤其在妊娠對(duì)甲狀腺激素需求增加的情況下，輕微的甲狀腺激素不足即可顯示效應(yīng)。盡管妊娠早期tpo-ab陽性孕婦甲狀腺功能在正常范圍，但隨著孕周增加，甲狀腺功能狀態(tài)會(huì)發(fā)生輕微的改變，促甲狀腺激素( tsh) 升高，游離甲狀腺素呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)，盡管這些指標(biāo)測(cè)定值尚在目前認(rèn)可的范圍，但就是這樣的細(xì)微改變，導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)的危險(xiǎn)性明顯增加。第3種假說：“甲狀腺抗體影響胎盤功能”：妊娠期胎兒細(xì)胞經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)移到母體甲狀腺的微嵌合狀態(tài)，可能導(dǎo)致甲狀腺抗體對(duì)胎盤反應(yīng)性增高，出現(xiàn)胎盤功能降

26、低，或甲狀腺抗體影響了胎盤激素，如人絨毛膜促性腺激素，甲狀腺抗體可能通過對(duì)胎盤的直接作用而阻礙妊娠過程，導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局。西醫(yī)治療：由于發(fā)病機(jī)制尚不清楚，故尚沒有針對(duì)性的治療方法。對(duì)甲狀腺自身免疫異常而甲狀腺功能正常的患者應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白、聯(lián)合運(yùn)用潑尼松龍和低劑量阿司匹林可提高卵子質(zhì)量、ivf 種植率和妊娠率，減低流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎的風(fēng)險(xiǎn)?？赡茉蚴堑蛣┝堪⑺酒チ滞ㄟ^增加卵巢血流使更多的卵子生長成熟，進(jìn)而提高妊娠率，以及低劑量阿司匹林潑尼松龍可降低局部的血栓烷a2/前列環(huán)素比值以降低子宮血管張力，增加子宮血流，改善內(nèi)膜容受性從而提高妊娠率。對(duì)于甲狀腺功能減低的患者，應(yīng)及時(shí)、足量

27、補(bǔ)充外源性左旋甲狀腺素替代治療，且需貫穿整個(gè)妊娠過程。在應(yīng)用左旋甲狀腺素基礎(chǔ)上加硒治療等治療方案可提高妊娠率，降低流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎等不良妊娠風(fēng)險(xiǎn)。微量元素硒在單純甲狀腺自身免疫異常中的作用日益受到重視，它以硒蛋白形式發(fā)揮抗氧化作用，缺乏硒可能促進(jìn)炎癥性疾病發(fā)展。在左旋甲狀腺素基礎(chǔ)上加硒治療，tpo-ab 抗體滴度比單用左旋甲狀腺素顯著降低，但劑量需達(dá)100mg/d以上。辨證論治本科采用中醫(yī)治療自身免疫性甲狀腺炎，效果顯著，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：病因病機(jī)：體質(zhì)因素、飲食與水土失宜、情志所傷、感受外邪、病理因素為氣滯、痰凝、血瘀等。病起多屬實(shí)，病久由實(shí)致虛，尤以陽虛、氣虛為主，遂成虛實(shí)夾雜之證。 自身免疫性

28、甲狀腺炎病位在甲狀腺，但可涉及肝、脾、腎多個(gè)臟器，導(dǎo)致功能紊亂、氣血失調(diào)、陰陽失和。本病臨床類型多種多樣，且虛證、實(shí)證變化多端，甚至虛實(shí)夾雜?？偟闹委熢瓌t是疏肝、健脾、溫腎，并佐以活血化瘀、理氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)。辨證論治1、肝郁氣滯型主要證候：頸前對(duì)稱性漫腫，質(zhì)地堅(jiān)韌，無痛，推之移動(dòng)，胸脅滿悶，易怒，善太息，情緒抑郁，煩熱自汗，經(jīng)前乳脹，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治法: 疏肝理氣，消癭散結(jié)方藥：四海舒郁丸合柴胡疏肝散加減昆布、海藻各15g 海螵蛸20g 木香15g 陳皮10g 牡蠣30g 玄參、浙貝母各15g 柴胡12g 枳殼12g 白芍12g 香附10g加減: 胸脅脹滿甚者加佛手、枳實(shí)行氣理氣；肝

29、郁化火, 心煩易怒者加牡丹皮、龍膽草清瀉肝熱；頸癭腫尤明顯者加川楝子、夏枯草軟結(jié)消癭。2、肝火熾盛型主要證候：頸下癭腫，質(zhì)地堅(jiān)韌，發(fā)熱口渴，煩躁失眠，耳鳴如潮， 面紅目赤，口苦咽干，胸脅疼痛，頭痛，便結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法: 清肝瀉火方藥：龍膽瀉肝湯加減龍膽草12g 當(dāng)歸12g 生地20g 梔子15g 黃芩15g 澤瀉15g 木通15g 柴胡10g 車前子15g 甘草6g加減：如心悸多汗者加茯神、熟地、浮小麥；能食善饑者加生石膏、知母；咽干者加生地、麥冬、門冬、花粉；納差者加焦山楂、焦麥芽；心煩易怒,時(shí)欲嘆氣,加郁金、青皮、棗仁、夜交藤；肝熱痰濕證藥用鉤藤、丹皮等平肝軟堅(jiān)散結(jié)。3、血瘀痰凝型主要證候：頸下癭腫質(zhì)地堅(jiān)韌，時(shí)有刺痛，精神萎靡，面目、周身水腫，肢節(jié)麻木，舌質(zhì)淡或紫暗，脈沉細(xì)。治法: 健脾利濕，活血化瘀方藥：桃紅四物湯合二陳湯加減桃仁10g 紅花10g 白芍12g 生地20g 當(dāng)歸12g 川芎15g 黨參12g 白術(shù)10g 茯苓18g 甘草6g 柴胡15g 夏枯草15g 浙貝12g 王不留行15g加減：結(jié)節(jié)堅(jiān)硬者加三棱、莪術(shù)、丹參、海浮石；甲狀腺腫大用半夏、昆布、乳香、三棱、莪術(shù)、夏枯草等。4、氣郁痰阻型主要證候：頸下癭腫、胸脘煩悶、咳痰不爽或見身形肥胖、面色蒼白，舌紅苔膩