冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑(20210201132651)

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （ICD-10：I25.1 ） 行冠狀動脈旁路移植術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 36.1 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 心血管外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué) 會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：可有心絞痛發(fā)作史。2. 臨床表現(xiàn)：可有體力勞動、情緒激動或飽餐時心前區(qū) 憋悶、不適，心律失常等。3. 輔助檢查：心電圖和心電圖運(yùn)動試驗(yàn)、超聲心動圖、 冠狀動脈造影等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 心血管外科學(xué)分冊 （中華醫(yī) 學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社

2、）冠狀動脈旁路移植術(shù) （ICD-9-CM-3 ： 36.1） 。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日 11-18 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：I25.1 冠狀動脈粥樣硬化 性心臟病疾病編碼。2. 已完成冠狀動脈造影檢查 , 診斷明確。3. 有手術(shù)適應(yīng)證，無禁忌證。4. 年齡W 70歲。5. 心功能W III級或EF45%6. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn) 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1-3 天。1. 所必須的檢查項(xiàng)目：（ 1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)血型，尿常規(guī)，血生化全 項(xiàng)（血電解質(zhì)肝腎功能血糖） ，凝血功能，感染

3、性疾病 篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ，血?dú)夥治?；?）胸片、心電圖、超聲心動圖；（ 3）冠狀動脈造影檢查。2. 根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、血 肌鈣蛋白、胸部 CT,肺功能檢查、頸動脈血管超聲、取材血 管超聲、腹部超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。 抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時間。八）手術(shù)日為入院第 2-4 天1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 術(shù)中根據(jù)情況決定是否使用體外循環(huán)輔助。3. 手術(shù)植入物：胸骨固定鋼絲。4. 術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.

4、輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 9-14 天。1. 術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測治療。2. 病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)肝腎功能 血糖，胸片、心電圖、超聲心動圖。4. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗 菌藥物的選擇與使用時間。5. 抗血小板治療：根據(jù)患者病情決定用藥時機(jī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2. 切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。5-61. 術(shù)前需停用阿司匹林、氯吡格雷等

5、抗血小板藥物 天，手術(shù)時間相應(yīng)順延，導(dǎo)致住院時間延長。2. 圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費(fèi)用增加。3. 手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物 和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4. 醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。5. 其他患者方面的原因等。二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。↖CD-10: 125.1）行冠狀動脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3 : 36.1）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期： 年 月曰出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-18天日期住院第1天住院第2-3天住院第2-4天 （手術(shù)日）主 要 診

6、 療 工 作病史詢問，體格檢查完成入院病歷書寫安排相關(guān)檢查上級醫(yī)師查房匯總檢查結(jié)果完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案元成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查 房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情及圍 手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi) 用品協(xié)議書、輸血同意書氣管插管，建立深靜脈通路手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：按冠狀動脈粥樣硬化性心臟 病護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理 飲食：低鹽低脂飲食糖 尿病飲食其他患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)，血型，凝血功 能，血生化全套，感染性疾 病篩查 胸片、心電圖、超聲心動圖肺功

7、能及頸動脈超聲檢查（視患者情況而定）長期醫(yī)囑：術(shù)前基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 擬于明日在全麻下行冠狀動 脈旁路移植術(shù)備皮備血 血型術(shù)前晚灌腸術(shù)前禁食水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理禁食持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧 飽和度監(jiān)測呼吸機(jī)輔助呼吸預(yù)防用抗生素臨時醫(yī)囑：床旁心電圖、胸片其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人 貝等）入院護(hù)理評估（營養(yǎng)狀況、 性格變化等）術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）術(shù)前宣教（提醒患者按時禁 水等）觀察患者病情變化記錄生命體征記錄24小時出入量定期記錄重要監(jiān)測指標(biāo)病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名

8、醫(yī)師簽名日期住院第3-5日 （術(shù)后第1天）住院第4-12日（術(shù)后第2-8天）至出院日（術(shù)后第9-14天）主 要 診 療 工 作醫(yī)師查房清醒后拔除氣管插管轉(zhuǎn)回普通病房 觀察切口有無血腫，滲血拔除尿管（根據(jù)患者情況）醫(yī)師查房拔除胸管（根據(jù)引流量）安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié) 果觀察切口情況檢查切口愈合情況并拆線確定患者可以出院向患者交代出院注意事項(xiàng)、 復(fù)查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理半流飲食氧氣吸入 心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測預(yù)防用抗生素抗血小板治療擴(kuò)冠、控制心率藥物治療 臨時醫(yī)囑：床旁心電圖大換藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 飲食：低鹽低脂飲食糖尿 病飲食其他 停一級護(hù)理，改二級護(hù)理（時 間視病情恢復(fù)定）停監(jiān)測（時間視病情恢復(fù)定）?？股兀〞r間視病情恢復(fù) 定）臨時醫(yī)囑：拔除深靜脈置管并行留置針 穿刺（時間視病情恢復(fù)定） 復(fù)查胸片、心電圖、超聲心動 圖以及血常規(guī)，血生化全套大換藥臨時醫(yī)囑：通知出院出院帶藥