【doc】 靜脈輸液配置中心常見的用藥問題

1、靜脈輸液配置中心常見的用藥問題江蘇藥學(xué)與臨床研究2005年第13卷第6期表13組治療后體癥,陰道上皮細(xì)胞,ph值變化比較(例數(shù))陰胞不治療組151412150對照一組151412142對照二組l5l5l3l543討論老年性陰道炎發(fā)病機(jī)制主要是更年期和老年期婦女,由于其卵巢功能衰退,體內(nèi)雌激素水平低落或缺乏,使內(nèi)分泌紊亂和外生殖器漸進(jìn)性萎縮,陰道上皮細(xì)胞內(nèi)糖原減少,致使ph值由育齡期的45上升至68,陰道對病原體入侵的抵御能力降低,導(dǎo)致炎癥33.目前,臨床上治療老年性陰道炎多以單純性激素或抗生素治療為主,長期使用雌激素可增加?jì)D科腫瘤的危險(xiǎn)性;雌激素聯(lián)合用藥還可引發(fā)子宮突破性出血和陰道出血,引起惡

2、心,嘔吐,頭暈,乳房漲痛,情緒改變,體重增加等副作用.經(jīng)對不同給藥途徑治療老年性陰道炎所作的療效比較,發(fā)現(xiàn)與口服給藥相比,陰道給藥病人癥狀明顯好轉(zhuǎn),細(xì)胞學(xué)檢查有很大改善,不會造成子宮內(nèi)膜增生和e2水平變化,無需加孕激素對抗,也不會產(chǎn)生陰道出血.陰道粘膜對雌激素的吸收效果良好,藥物吸收后經(jīng)生殖道進(jìn)入血液循環(huán),避開肝臟首過效應(yīng)及口服給藥引起的各種胃腸道反應(yīng),且使用劑量小.經(jīng)陰道低劑量激素治療,更適合用于有雌激素依賴性腫瘤或全身性激素補(bǔ)充療法(hilt)而產(chǎn)生不良反應(yīng)的婦女4,5l.本院原有制劑復(fù)方己烯雌酚磺胺嘧啶栓,在臨床上治療老年性陰道炎有一定療效,其主要成分是己烯雌酚和磺胺嘧啶.治療方法:每日

3、1次,陰道給藥,10天療程.但因磺胺藥物使用已久,目前耐藥菌株廣泛存在,單獨(dú)使用往往無效,且不良反應(yīng)較多,如對陰道粘膜有一定的刺激作用,容易引起水腫,出血加重等,故不再使用.若用氯霉素,甲硝唑等替代磺胺嘧啶,但治療效果不理想,容易引起過敏反應(yīng).經(jīng)篩選,采用己烯雌酚+醋酸洗必泰為主要藥物,配以冰片等,制成甘油明膠栓,效果甚好.其中冰片具有一定的清香氣味,有辛,涼感,外用能清熱消腫,防腐生肌;甘油具有粘稠性,防腐性,吸濕性,對皮膚粘膜有一定的潤滑,滋潤作用,且不易污染衣物,患者易于接受.參考文獻(xiàn)1王大琬,叢克家主編.產(chǎn)科疾病治療學(xué)m.天津科學(xué)技術(shù)出版社,2000:214.2李美蓉主編.更年期和老年

4、期婦女常見痛的現(xiàn)代診斷和治療m.中國醫(yī)藥科技出版社,2001:56.3楊筱.老年性陰道炎的治療進(jìn)展j.重慶醫(yī)學(xué),2o02,11(31):l118.4李全龍老年性陰道炎栓劑的制備和應(yīng)用j.安徽醫(yī)藥雜志,21302,6:41.5高競,樂杰激素替代治療與老年性陰道炎一陰道健康評分的評價(jià)j國外醫(yī)學(xué)-婦產(chǎn)科分冊,1998,25(2):101.6石一復(fù)實(shí)用婦產(chǎn)科診斷和治療技術(shù)m.北京:人民衛(wèi)生出版社2002:12.13.(收稿日期:2005.10-26)靜脈輸液配置中心常見的用藥問題朱旭祥無錫市中醫(yī)醫(yī)院(無錫214001)關(guān)鍵詞:靜脈給藥;用藥不合理;輸液配置中心中圖分類號r969.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼a文章編號

5、1007.306(2005)06.46.03我國住院病人靜脈輸注給藥方式的使用比例很高.一直以來,輸液的配伍都是由護(hù)士在病區(qū)開放+通訊作者tel:0510.2703775?46?的環(huán)境中進(jìn)行的,對藥物質(zhì)量影響很大,特別在配制細(xì)胞毒性藥物時(shí),對人體和周邊環(huán)境也會帶來一定江蘇藥學(xué)與臨床研究2005年第13卷第6期的危害.靜脈輸液配置中心的建設(shè)是臨床藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容,對開展臨床藥學(xué)工作具有非常重要的意義,為臨床藥師工作的轉(zhuǎn)變提供了機(jī)遇.我們利用靜脈輸液配置中心這一平臺,對住院病人醫(yī)囑中用藥合理性進(jìn)行了審核,發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在臨床用藥中存在一些用藥不合理情況,值得同道探討和重視.1靜脈給藥濃度不合理抗生素靜

6、脈給藥可致靜脈炎,給藥時(shí)應(yīng)注意輸液中藥物濃度,給藥速度,用藥過量.如:克林霉素給藥時(shí)最大濃度不超過6g?l一,給藥量不超過12mg?min一,滴速通常不大于20mg?min;而臨床上使用克林霉素的濃度往往過高,有的高達(dá)8g?l一13.紅霉素給藥濃度以0.1%為宜,大于這一濃度易引起輸液局部疼痛和血栓性靜脈炎.萬古霉素輸液濃度太高(超過15mg?ml)可致血栓性靜脈炎,滴速過快(超過1520mg?kg?h)可發(fā)生紅斑樣或蕁麻疹樣變態(tài)反應(yīng),皮膚發(fā)紅(稱紅人綜合征),故應(yīng)控制滴速和濃度l2-2.兩性霉素b滴注濃度不可>100nag?l一,應(yīng)避光緩慢靜滴6小時(shí)以上,滴注過快有引起心室顫動或心跳驟

7、停的可能.其它不合理用藥,如生理鹽水100ml加入穩(wěn)可信2g;5%葡萄糖注射液100ml加入頭孢他啶4g;100ml生理鹽水加入1g泰能.不一一列舉.2靜脈給藥方法不合理8一內(nèi)酰胺類抗生素是時(shí)間依賴型抗生素,只有血清游離的藥物濃度大于最低抑菌濃度所持續(xù)的時(shí)間(t>mic)占給藥間隔的40%50%,才能較好地發(fā)揮藥效作用.臨床上常有將一天所需量的b_內(nèi)酰胺類抗生素一次性溶于500ml液體中靜滴;還有圖方便,縮短一日給藥間隔時(shí)間,將每日2次給藥改為每日1次給藥或短時(shí)間內(nèi)隨意連用2次.因此建議這類藥物靜脈給藥時(shí),宜將一次劑量的藥物溶解在100ml生理鹽水中,于0.51小時(shí)內(nèi)滴完,并且除頭孢曲松

8、(其半衰期較長可每日1次給藥)外,其余絕大多數(shù)均應(yīng)間歇給藥,至少每日2次,青霉素類宜每24小時(shí)34次.3靜脈給藥配伍溶媒不合理ph值是影響靜脈藥物與載體相容性的一個(gè)重要因素,在不適當(dāng)?shù)膒h下有些藥物會產(chǎn)生沉淀或加速分解.如青霉素分子結(jié)構(gòu)中的b一內(nèi)酰胺環(huán)在酸性和堿性溶液中都不穩(wěn)定.在酸性環(huán)境中青霉素水解成青霉烯酸或青霉二酸,加熱或增加酸度,則水解完全,生成青霉胺,青霉醛和二氧化碳.在堿性溶液中,8一內(nèi)酰胺環(huán)也會發(fā)生水解,形成青霉噻唑酸.因此臨床上將青霉素類藥物加入500ml葡萄糖輸液(ph為3.25.5)中是不合理的.青霉素在長時(shí)間靜滴過程中會分解,不僅療效下降而且易引起過敏反應(yīng).因此建議8一內(nèi)

9、酰胺類抗生素宜用生理鹽水作為載體溶媒,以防主藥分解,療效降低.為保持藥物穩(wěn)定并使體內(nèi)血藥濃度高于最低抑菌濃度,輸注氨芐西林等抗生素時(shí),最合適的溶媒為0.9%氯化鈉注射液,最適宜的液體量是50100ml,并在短時(shí)間內(nèi)輸注完成_3j.復(fù)方氯化鈉中含有氯化鈣成分,頭孢曲松遇鈣離子會使藥物的溶解度降低,出現(xiàn)沉淀(白色絮狀物);頭孢拉定的碳酸鈉制劑與復(fù)方氯化鈉配伍后也會產(chǎn)生沉淀.臨床上常用5%葡萄糖注射液或10%葡萄糖注射液沖配紅霉素靜脈輸液,由于紅霉素的穩(wěn)定ph值為6.08.0,當(dāng)ph小于6.0或大于8.0時(shí)都會迅速分解,尤其在ph低的葡萄糖溶液內(nèi),且溫度稍高時(shí),紅霉素催化降解作用更嚴(yán)重.多種維生素類

10、藥物需靜脈輸注給藥時(shí),也應(yīng)選擇合適的載體溶媒.如維他利匹特是脂溶性維生素,適合用脂肪乳作為溶媒.水溶性維生素如水樂維他不宜用含電解質(zhì)溶液(如生理鹽水,葡萄糖氯化鈉注射液,氨基酸溶液等)作溶媒,應(yīng)選葡萄糖注射液或脂肪乳作為載體溶媒.前列地爾注射液(凱時(shí))是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的靜脈注射制劑,由于脂微球的包裹,前列地爾不易失活,電解質(zhì)類溶液與之混合,可能會破壞脂微球結(jié)構(gòu),因此建議單獨(dú)使用并避免使用生理鹽水作為載體溶媒;如將其加入500ml葡萄糖注射液中靜滴顯然不妥.4靜脈給藥配伍不合理臨床上常常根據(jù)治療需要將2種或2種以上藥物靜脈配伍使用,期望增加療效和給臨床使用帶來方便.但藥物配伍禁忌一直以靜脈配

11、伍用藥不合理最為常見.近年來新藥不斷應(yīng)用于臨床,靜脈用藥配伍的不合理性也越來越多.如維生素c具有較強(qiáng)的還原性,與醌類藥物維生素k混合,可發(fā)生氧化還原反應(yīng)而致維生素k1療效降低;維生素bl2也可加速維生素k的分解;因此維生素c及水樂維他等不宜與維生素k1配伍.氟尿嘧啶在ph低于8時(shí)可能會發(fā)生沉淀,故不宜與鹽酸甲氧氯普胺(ph為2.54.5)等配伍.氫化可的松琥珀酸鈉在ph為78時(shí)最穩(wěn)定,ph小于5產(chǎn)生沉淀,ph大于9.1時(shí)?47?江蘇藥學(xué)與臨床研究2005年第13卷第6期發(fā)生氧化反應(yīng),與維生素c配伍則不穩(wěn)定,應(yīng)分開使用.慶大霉素與氨茶堿合用,慶大霉素ph值46呈酸性,氨茶堿ph值呈堿性,兩者聯(lián)合

12、應(yīng)用屬于酸堿配伍禁忌.肌苷與多巴胺或鹽酸氨溴索加入10%葡萄糖注射液,資料稱沒有配伍禁忌;但實(shí)際使用時(shí),有可能出現(xiàn)液體逐漸變黑或混濁的現(xiàn)象.中藥注射液已成為臨床安全用藥的隱患l4j.臨床上中西藥配伍治療的情況日益增多,但中西藥配伍仍無章可循,配伍不當(dāng)時(shí)有發(fā)生.中藥注射劑中成分容易受ph等因素影響,而使溶解度下降或產(chǎn)生聚合物出現(xiàn)沉淀,甚至可能與其它成分發(fā)生化學(xué)反應(yīng),使藥效降低.在臨床中常會接觸到大量的有關(guān)問題,如燈盞花素注射液宜用500ml0.9%氯化鈉溶液,10%葡萄糖注射液配制;而燈盞細(xì)辛注射液宜用0.9%氯化鈉溶液稀釋后緩慢滴注(臨床應(yīng)用中,常用葡萄糖注射液配制,輸注過程中易析出黑色沉淀)

13、.此外,臨床中可見隨意地增加丹參,刺五加,黃芪等注射液作配制量,由此出現(xiàn)配伍變化或不良反應(yīng).中藥注射劑如脈絡(luò)寧,血塞通,丹參,茵梔黃等注射液一般宜用5%或10%葡萄糖稀釋后靜滴,或根據(jù)其說明書要求進(jìn)行,而不宜選用生理鹽水及離子成分的乳酸林格氏液,也不適宜添加氯化鉀,氯化鈣等強(qiáng)電解質(zhì).茵梔黃注射液與重鹽水配伍后ph發(fā)生變化,顏色加深,藥效下降,微粒增加.丹參注射液與維生素c注射液配伍后顏色加深,藥效降低,增多輸液反應(yīng).還有生脈注射液與維生素k,茵梔黃與門冬谷胱甘肽等均屬不合理配伍.即使是中藥單體成分的注射液,在輸液配伍時(shí)由于沒有足夠的研究文獻(xiàn)支持,仍宜單獨(dú)使用.如甘利欣與氨基糖苷類藥物配伍后,立

14、即出現(xiàn)混濁及沉淀現(xiàn)象55.葡萄糖注射液100ml中靜滴,并須在4小時(shí)內(nèi)用完.蘇州制藥六廠的洛凱,規(guī)定溶解于100ml氯化鈉注射液中靜滴,溶解后在4小時(shí)內(nèi)使用.無錫阿斯特拉藥廠的洛賽克,靜注用的配有專用溶媒l0ltll,規(guī)定不準(zhǔn)加進(jìn)其他液體內(nèi)靜滴.尼莫地平為選擇性作用于腦血管的鈣拮抗劑,故降壓作用小,但血壓下降仍是最常見的不良反應(yīng),靜滴時(shí)有5%的患者發(fā)生血壓下降,1%的患者不能耐受;因此應(yīng)以輸液泵或以雙通道與普通輸液一起經(jīng)各自的輸液管緩慢輸入,輸液配比可按1ml:2550ml計(jì)算;劑量應(yīng)從0.5mg?h開始,若耐受性良好,2小時(shí)后改為1ml?h一,隨后為2ml?h一;按此要求50ltll(10m

15、g)的尼莫地平注射液需使用輸液12502500ml,靜滴時(shí)間應(yīng)在6小時(shí)以上;如用量大于上述劑量或靜滴速度稍快可出現(xiàn)血壓下降,少數(shù)病人出現(xiàn)頭疼,顏面潮紅,心率加快或過緩,惡心,胃腸不適等;因此滴注時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測血壓,特別是在同用降壓藥或肝酶抑制劑時(shí)更須注意.靜脈輸液配制中心的建立,為醫(yī),藥,護(hù)三方面的密切聯(lián)系構(gòu)建了新的平臺.臨床藥師的藥學(xué)知識和豐富的藥物信息可對藥物相容性和配伍,藥物穩(wěn)定性,給藥時(shí)間及藥物輸注時(shí)間等方面進(jìn)行合理設(shè)計(jì),用更少的藥物達(dá)到最佳的血藥濃度和更強(qiáng)的治療作用.同時(shí)藥師應(yīng)該深入臨床虛心學(xué)習(xí),做好藥學(xué)咨詢服務(wù),降低藥物治療風(fēng)險(xiǎn),提高治療效益.通過開展靜脈輸液的配制服務(wù),不僅促使臨床藥師更新知識,掌握新技術(shù),把好藥品的質(zhì)量關(guān),還可以控制病人的藥品費(fèi)用,改善醫(yī)院的藥占比,順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生改革的方向,為藥師隊(duì)伍建設(shè)和臨床藥學(xué)服務(wù)開辟出新的領(lǐng)域.5特殊藥物要求i不同廠家的產(chǎn)品可能有不同的生產(chǎn)工藝,使用時(shí),如粉針劑所需的溶媒,稀釋時(shí)所需的輸液載體及液體量,可保證的穩(wěn)定時(shí)間等,均可能有所不同.為此輸液配制時(shí)應(yīng)按藥品說明書執(zhí)行.如奧美拉唑“需要在堿性較強(qiáng)的條件下才穩(wěn)定,該藥供靜脈用粉4針包裝中附有氫氧化鈉溶液l0ltll,用來調(diào)節(jié)注射液的ph,使成ph為l2的溶液”.揚(yáng)州奧賽康藥業(yè)配有專用溶媒l0ltll,溶解后加入氯化鈉注射液或5%?48?參考