中醫(yī)門診病歷

1、感冒 初診 2012-3-8 9:00am 主訴:咽痛鼻塞咳嗽 2 天 現(xiàn)病史：入院前 2 天不慎受涼后，出現(xiàn)咽痛、鼻塞，繼而出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非 刺激性，較劇烈，痰呈黃綠色，量少，難咯，并感輕度畏寒，全身酸痛不適，無 寒戰(zhàn)高熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等， 未予注意，未經(jīng)任何處理， 經(jīng)休息上述病情無好轉，今求診我院。 既往史：既往體鍵。 體格檢查：T37.1 C 神清神疲，咽紅，舌紅苔黃，脈浮數(shù)，雙肺呼吸音清，未 及干濕性羅音，心率 80次/ 分，腹部未見異常。 輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。 初步診斷： 中醫(yī)診斷：感冒 風熱 西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染 診療計劃 :1.避風寒，慎起

2、居。 2.中醫(yī)治則：辛涼解表，宣肺清熱，方取銀翹散加減。 金銀花 9 g 連翹 9 g 竹葉 6 g 荊芥 9 g 牛蒡子 9 g 淡豆 9 g 薄荷 3 g 甘草 3 g 桔 梗 12 g 蘆根 9 g 水煎 X3 劑 水煎服 日一劑 3.不適隨訪 醫(yī)生簽名： 咳嗽 初診 2012-3-8 9:00am 主訴:咳嗽咳痰 8 天 現(xiàn)病史：入院前 8 天不慎受涼后，出現(xiàn)咽痛、鼻塞，繼而出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非 刺激性，較劇烈，痰呈黃綠色，量多，易咯，并感輕度畏寒，無寒戰(zhàn)高熱，無頭 暈頭痛，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，就診于當?shù)卦\所，予“藥物口服”（具體 用藥欠祥 ），咳嗽咳痰無好轉，今求診我院。 既往

3、史：既往體鍵。 體格檢查：T36.8 C 神清神疲，咽紅，舌紅苔黃，脈浮數(shù)，雙肺呼吸音粗，未 及干濕性羅音，心率 80次/ 分，腹部未見異常。 輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。 胸部平片：雙肺紋理增多增粗。 初步診斷： 中醫(yī)診斷：咳嗽 風熱犯肺 西醫(yī)診斷：急性支氣管炎 診療計劃 :1.避風寒，慎起居。 2.中醫(yī)治則：疏風清熱，宣肺止咳，方取桑菊飲加減。 桑葉 9 g菊花 9 g杏仁 6 g 連翹 9 g 薄荷 3 g桔梗 12 g蘆根 9 g 黃芩 9 g 水煎 X3 劑 水煎服 日一劑 3.不適隨訪。 醫(yī)生簽名： 整理文本 胃痛 初診 2012-3-8 9:00am 主訴:上腹脹痛 2 天 現(xiàn)病

4、史：入院前 2 天飲食不節(jié)后，出現(xiàn)上腹脹痛，呈持續(xù)性，餐后尤甚，致不思 飲食，時有惡心欲吐，無畏冷發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹瀉黑便等， 就診于當?shù)卦\所，予“藥物口服” （具體用藥欠祥 ），上述病情無好轉，今求診我 院。 既往史：既往體鍵。 體格檢查：T36.1 C 神清神疲，舌紅苔厚膩，脈滑，雙肺呼吸音清，未及干濕 性羅音，心率 80次/ 分，腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸 鳴音 5次/ 分，無氣過水音。 輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。 血淀粉酶：正常。 B 超：肝膽胰脾腎未見明顯異常。 初步診斷： 中醫(yī)診斷：胃痛 飲食停滯 西醫(yī)診斷：急性胃炎 診療計劃 :1.暢情志，

5、清淡飲食 2.中醫(yī)治則：消食導滯，和胃止痛，方取保和丸加減。 山楂 9 g 神曲 9 g 萊菔子 9 g 半夏 9 g 茯苓 9 g 陳皮 9 g 連 翹 9 g 甘草 3 g 厚樸 9 g 檳榔 9 g 水煎 X3 劑 水煎服 日一劑 3.不適隨訪。 醫(yī)生簽名： 泄瀉 初診 2012-3-8 9:00am 主訴:上腹脹痛 2 天 現(xiàn)病史：入院前 2 天飲食不潔后，出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，呈持續(xù)性隱痛，陣發(fā) 性加劇，同時出現(xiàn)腹瀉，呈黃色浠水樣，夾有粘液，日 10 余次，泄后腹痛稍緩 解，伴肛門灼熱感，時有惡心欲吐，無畏冷發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無 黑便等，就診于當?shù)卦\所，予“藥物口服” （

6、具體用藥欠祥 ），上述病情稍好轉， 今求診我院。 既往史：既往體鍵。 體格檢查：T36.1 C 神清神疲，舌紅苔厚膩，脈滑，雙肺呼吸音清，未及干濕 性羅音，心率 80次/ 分，腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴 音 10次/ 分，無氣過水音。 輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。 血淀粉酶：正常。 B 超：肝膽胰脾腎未見明顯異常。 糞便常規(guī)：膿球（ + ）。 初步診斷： 中醫(yī)診斷：泄瀉 傷食 西醫(yī)診斷：急性胃炎 診療計劃 :1.暢情志，清淡飲食。 2.中醫(yī)治則：消食導滯，方取保和丸加減。 山楂 9 g 神曲 9 g 萊菔子 9 g 半夏 9 g 茯苓 9 g 陳皮 9 g 連 翹 9 g

7、 甘草 3 g 厚樸 9 g 黃連 5 g 水煎 X3 劑 水煎服 日一劑 3.不適隨訪。 醫(yī)生簽名： 眩暈 初診 2012-3-8 9:00am 主訴:反復頭暈視物旋轉 2 天 現(xiàn)病史：入院前 2 天起床如廁時突然出現(xiàn)頭暈視物旋轉，較劇烈，伴惡心欲嘔， 出冷汗，經(jīng)平臥閉目休息后緩解，之后上述病情反復發(fā)作，以改變體位時多發(fā)， 日 3-5 次，無頭痛意識障礙，無四肢麻木乏力，無耳鳴聽力下降，無胸悶心悸， 無腹痛腹瀉等，就診于當?shù)卦\所，予“藥物口服” （具體用藥欠祥 ），上述病情稍 好轉，今求診我院。 既往史：既往體鍵。 體格檢查：T37.1 C Bp 130/80mmHg神清神疲，形體肥胖，舌淡

8、苔白膩，脈 弦滑，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率 80次/分，律齊，腹部未見異常。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：顱神經(jīng)未見異常，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，小腦 征（-） 輔助檢查：血常規(guī)：未見異常 顱腦CT:未見異常。 心電圖：未見異常。 初步診斷: 中醫(yī)診斷:眩暈 痰濁上蒙 西醫(yī)診斷:后循環(huán)缺血 診療計劃 :1.避風寒，慎起居。 2.中醫(yī)治則:燥濕化痰，健脾和胃，方取半夏白術天麻湯。 半夏 9 g 白術 9 g 天麻 9 g 陳皮 9 g 茯苓 9 g 蔓荊子 9 g 生姜 3 g 甘草 3 g 水煎 X3 劑 水煎服 日一劑 3.不適隨訪。 醫(yī)生簽名: 熱淋 初診 2012-3-8 9:0

9、0am 主訴:尿頻尿急尿痛 3 天 現(xiàn)病史：入院前 3 天不潔性交后，出現(xiàn)小便次數(shù)增多，日 20余次，每次量少， 尿道口灼熱刺痛，輕度畏冷發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹瀉黑便，無腰 酸背痛等，就診于當?shù)卦\所，予“藥物口服” (具體用藥欠祥 )，上述病情無好轉， 今求診我院。 既往史：既往體鍵。 體格檢查：T37.2 C 神清神疲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，雙肺呼吸音清，未及干 濕性羅音，心率 80次/ 分，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無 叩痛，腸鳴音 5 次/ 分，無氣過水音。 輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。 血淀粉酶：正常 尿常規(guī)： WBC(+) RBC(+) PRO(-)。 初步診斷：