外科病人的體液失衡

1、 一般資料：患者張某，女，43歲，65Kg，農(nóng)民，因 “右上 腹不適5年”于2013-3-15入院。 現(xiàn)病史：5年前患者無明顯誘因出現(xiàn)右上腹不適，呈 間斷性脹痛樣，勞累后加重，無它處放射，無明顯 緩解因素，不伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無胸悶、氣促、胸痛、 心悸，無反酸、噯氣、嘔吐、全腹脹、全腹痛、腹 瀉，無尿頻、尿急、尿痛 查體：生命體征平穩(wěn)，一般情況尚可，頭頸及心肺未 查及異常。腹部查體，右上腹及右側(cè)腰背部輕微壓 痛，余無特殊。 輔查：血常規(guī)、大、小便常規(guī)、肝、腎功、電 解質(zhì)均正常。 影像學(xué)檢查：見后 患者CT2 病例示范3 n術(shù)前診斷：1.肝臟多發(fā)血管瘤；2.剖宮產(chǎn)術(shù)后 病例示范4 診治經(jīng)過：經(jīng)積極完

2、善術(shù)前準(zhǔn)備，于2013-3-19 在全麻下行左半肝切除術(shù)、肝尾狀葉切除、肝 右葉血管瘤切除、無水乙醇注射術(shù)。 術(shù)中情況1 術(shù)中情況2 術(shù)中情況3 另附：胰十二指腸切除術(shù)術(shù)中照片 術(shù)后處理 術(shù)后病人平穩(wěn)返回病房。 術(shù)后給予肝切除后護理常規(guī)、級護理常規(guī)、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護、 禁食、禁水 術(shù)后如何補液？ 這也是此次課重點講述內(nèi)容 此病例具體處理見后 組織液組織液 功能性細胞外液功能性細胞外液 (15%) (15%) 細胞外液細胞外液( Na+( Na+） 血漿血漿(5%) (5%) 體體 （60%60%） 無功能性細胞外液無功能性細胞外液 (1-2%) (1-2%) 液液 細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液(K+)

3、(K+) (40%) (40%) 能與血管內(nèi)的液體及細胞內(nèi)液進行能與血管內(nèi)的液體及細胞內(nèi)液進行 交換以維持體液平衡，這部分組織液交換以維持體液平衡，這部分組織液 稱功能性細胞外液。稱功能性細胞外液。 腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織 液中的水雖有各自的功能，但不直接參與液中的水雖有各自的功能，但不直接參與 體液的交換，與維持體液平衡作用不大，體液的交換，與維持體液平衡作用不大， 稱為無功性能細胞外液。稱為無功性能細胞外液。 入 量(ml) 出 量(ml) 飲料 10001500 尿 10001500 成形食物含水 700 糞便含水 150 體內(nèi)物質(zhì)氧化生水 30

4、0 皮膚蒸發(fā)、出汗 500 呼氣含水 350 共計 15003000 共計 15003000 細胞內(nèi)外 陽離子 陰離子 細胞外液 Na+135150 CI- 98108 HCO3- 27 細胞內(nèi)液 K+ 3.54.5 HPO4- 1 蛋白質(zhì) 0.8 其它 Ca2+ 2.5 SO2- 0.5 Mg2+ 0.71.1 有機酸 5 體液平衡：體液平衡： 機體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時間內(nèi)水電解質(zhì)的排機體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時間內(nèi)水電解質(zhì)的排 出和攝入保持平衡以維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括：出和攝入保持平衡以維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括： 水平衡水平衡 電解質(zhì)平衡電解質(zhì)

5、平衡 滲透壓平衡滲透壓平衡 酸堿平衡酸堿平衡 溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。 其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正 比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。細胞細胞 內(nèi)液和細胞外液的滲透壓相等，約為內(nèi)液和細胞外液的滲透壓相等，約為290 310mmol/L。 晶體滲透壓：晶體滲透壓：水電解質(zhì)形成的滲透壓。 膠體滲透壓膠體滲透壓 ： 以血漿中蛋白質(zhì)（白蛋白）形成的滲透 壓稱為膠體滲透壓。正常值290 310mmol/L。它對維持體液容量，維持細胞 內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。 血漿滲

6、透壓血漿滲透壓2 2（出血多少？出血多少？）的變化，刺）的變化，刺 激下丘腦垂體后葉激下丘腦垂體后葉ADHADH系統(tǒng)。失水達系統(tǒng)。失水達4%4%時，刺時，刺 激腎素醛固酮系統(tǒng)，一般是先通過下丘腦垂體激腎素醛固酮系統(tǒng)，一般是先通過下丘腦垂體 后葉后葉ADHADH系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素 醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量銳減，又醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量銳減，又 有血漿膠體滲透壓下降時，機體以腎素醛固酮有血漿膠體滲透壓下降時，機體以腎素醛固酮 作用為主。作用為主。 1； 血液緩沖系統(tǒng) 2；呼吸系統(tǒng) 3；腎的排泄 例如 患者， 體液代謝的失調(diào)體液代謝

7、的失調(diào) 病例分析 患者、 CT 手術(shù) 容量失調(diào)容量失調(diào) 濃度失調(diào)濃度失調(diào) 成分失調(diào)成分失調(diào) 等滲體液的增加或減少，等滲體液的增加或減少，只引起只引起 細胞外液量的變化細胞外液量的變化。 如：水中毒、缺水、失血。如：水中毒、缺水、失血。 細胞外液中的水分增加或減少，使細胞外液中的水分增加或減少，使 細胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃細胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃 度發(fā)生改變度發(fā)生改變, ,即滲透壓發(fā)生了改變。如：即滲透壓發(fā)生了改變。如： 低鈉低鈉 、高鈉。、高鈉。 細胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不細胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不 會對細胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成會對細胞外液的滲透壓

8、產(chǎn)生影響，僅造成成 分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理 生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣， 低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。 （急性、混合性）（急性、混合性） 等滲性缺水等滲性缺水(isotonic dehydration):又稱急又稱急 性缺水或混合性缺水，這在外科病人性缺水或混合性缺水，這在外科病人 中是最容易發(fā)生的。其特征是水和鈉中是最容易發(fā)生的。其特征是水和鈉 按比例丟失，血清鈉在正常范圍按比例丟失，血清鈉在正常范圍(135 145mmol/L)，細胞外液滲透壓也正常，細胞外液滲

9、透壓也正常 (290310 mmol/L)，主要表現(xiàn)為細胞外，主要表現(xiàn)為細胞外 脫水。脫水。 胃腸道消化液的急性丟失，如大量嘔吐、 腸外瘺等 。 體液丟失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔 內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、大面積的燒傷 早期患者等。 大量胸水和腹水形成等。 血容量下降血容量下降 腎入球小動脈壁腎入球小動脈壁 上壓力感受器受壓上壓力感受器受壓 腎素腎素醛醛 固酮系統(tǒng)興奮固酮系統(tǒng)興奮 水鈉重吸收水鈉重吸收 尿量尿量。 u 輕度缺水（輕度缺水（2-3%）：口渴，口渴，惡心、厭食、乏力，尿量減惡心、厭食、乏力，尿量減 少，少，脈細。脈細。 u中度缺水（中度缺水（4-6%4-6%）：嚴(yán)重口渴，乏力，煩燥

10、，眼窩凹陷，）：嚴(yán)重口渴，乏力，煩燥，眼窩凹陷， 少尿或無尿，脈搏細速、肢端濕冷、低血壓少尿或無尿，脈搏細速、肢端濕冷、低血壓。 u 重度缺水（重度缺水（6-9%）：極度口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，極度口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼， 尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥，譫妄、昏迷。尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥，譫妄、昏迷。 病史病史 （重要性）（重要性） 癥狀癥狀 體癥體癥 實驗室檢查實驗室檢查: :血液濃縮血液濃縮 尿比重尿比重 血氣分析判斷酸堿中毒血氣分析判斷酸堿中毒 極積解除病因極積解除病因 （復(fù)雜性及難度） 迅速擴容：迅速擴容： （常用平衡液，每喪失體重（常用平衡液，每喪失體重1%1%，

11、補補600ml+ 600ml+ 生理量）。生理量）。 預(yù)防低血鉀預(yù)防低血鉀 （尿量（尿量40ml/h40ml/h才可補鉀）才可補鉀） （慢性或繼發(fā)性）（慢性或繼發(fā)性） 低滲性缺水低滲性缺水(hypotonic dehydration):又稱又稱 慢性缺水或等滲性缺水慢性缺水或等滲性缺水,其特征是水和鈉同其特征是水和鈉同 時缺失，但缺水少于缺鈉，血清鈉低于時缺失，但缺水少于缺鈉，血清鈉低于 135mmol/L，血漿滲透壓，血漿滲透壓280 mmol /L， 致細胞外脫水致細胞外脫水, 胞外呈低滲狀態(tài)。胞外呈低滲狀態(tài)。 細胞外液丟失后只補充水、未補充適量的鹽:消 化液持續(xù)性的丟失、大創(chuàng)面的慢性滲液

12、、經(jīng)腎排 水和鈉過多。 排鈉增加排鈉增加: 腎醛固酮分泌增加腎醛固酮分泌增加 。 等滲性缺水治療時補充水分過多。 細胞外液滲透壓細胞外液滲透壓 ADH ADH 腎重吸收腎重吸收 尿量尿量（早期）（早期） 血容量血容量 腎素醛固酮興奮腎素醛固酮興奮重吸收重吸收 剌激垂體后葉剌激垂體后葉ADHADH 維持循環(huán)維持循環(huán) u輕度：血Na 130135mmol/L，疲乏，頭暈，手 足麻木，尿鈉減少。 u中度:血Na 120130mmol/L，除有上述的表現(xiàn)外， 尚有惡心嘔吐，表情淡漠，脈搏細速，血壓不穩(wěn) 或下降，直立暈倒，尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。 u 重度：血Na 120mmol/L，神志不清，腱反射

13、減 弱或消失，抽搐昏迷，常發(fā)生休克。 病史病史 癥狀癥狀 體征體征 實驗室檢查：實驗室檢查： 血液濃縮血液濃縮 血鈉降低血鈉降低 尿比重尿比重(1.010) (40ml40mlh h補鉀。補鉀。 糾正酸中毒糾正酸中毒 （ 原發(fā)性）原發(fā)性） 高滲性缺水高滲性缺水(hypertonic dehydration): 又稱原發(fā)性缺水，特征是以水丟失為又稱原發(fā)性缺水，特征是以水丟失為 主，缺水多于缺鈉，血清鈉高于主，缺水多于缺鈉，血清鈉高于 150mmol/L，漿滲透壓，漿滲透壓310mmol/L， 造成細胞內(nèi)脫水。造成細胞內(nèi)脫水。 攝入水份不足攝入水份不足 如：食管癌吞咽困難、危重病人如：食管癌吞咽困

14、難、危重病人 給水不足等。給水不足等。 水份喪失過多水份喪失過多 如：高熱出汗。如：高熱出汗。 細胞外液高滲 下丘腦口渴中樞 口渴飲水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。 由于腦細胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神由于腦細胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神 經(jīng)系統(tǒng)癥狀。經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 根據(jù)缺水程度分為三度根據(jù)缺水程度分為三度 ： 輕度缺水：輕度缺水：2-3%2-3%，口渴。，口渴。 中度缺水：中度缺水：4-6%4-6%，極度口渴，唇干舌燥，煩躁不安，皮極度口渴，唇干舌燥，煩躁不安，皮 膚彈性減退，眼窩內(nèi)陷，尿少及比重高。膚彈性減退，

15、眼窩內(nèi)陷，尿少及比重高。 重度缺水：重度缺水：6%6%，除上述癥狀外，外加腦功能障礙癥狀如除上述癥狀外，外加腦功能障礙癥狀如 躁狂、幻覺、譫妄、昏迷等。躁狂、幻覺、譫妄、昏迷等。 病史病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查（尿?qū)嶒炇覚z查（尿/ /血鈉和血濃縮）：血鈉和血濃縮）： 血液濃縮血液濃縮 尿比重尿比重 血血Na150mmol/LNa150mmol/L 積極治療原發(fā)疾病積極治療原發(fā)疾病 糾正高滲缺水，糾正高滲缺水， 用用5%Glucose5%Glucose及低滲鹽液（及低滲鹽液（0.45%NaCl0.45%NaCl） 補液量：補液量： 臨床估算： 每喪失體重每喪失體重% %，補液，補液400

16、-500ml400-500ml 理論計算理論計算： 測血氣電解質(zhì)，尿量測血氣電解質(zhì)，尿量40ml/h40ml/h補鉀。補鉀。 補液后還存在酸中毒，用堿性藥。補液后還存在酸中毒，用堿性藥。 高滲脫水是缺鈉與缺水同時存在，由高滲脫水是缺鈉與缺水同時存在，由 于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增 高，而總量仍然是減少的。高，而總量仍然是減少的。 病例分析及思考病例分析及思考 患者11床；因膽原性胰腺炎入院，給予系列治療，SAP明 顯好轉(zhuǎn)；但血糖波動極大，住院期間出現(xiàn)糖尿病酮癥，給 予治療好轉(zhuǎn)；轉(zhuǎn)入我科。 完善相關(guān)輔助檢查，于2012年2月3日行LC術(shù)，術(shù)后1 周出

17、現(xiàn)膽漏，然后出現(xiàn)一系列內(nèi)環(huán)境紊亂. 當(dāng)前，膽漏痊愈，但血糖和營養(yǎng). 三種缺水的臨床鑒別三種缺水的臨床鑒別 臨床表現(xiàn) 高滲性缺水 低滲性缺水 等滲性缺水 口渴 嚴(yán)重 無 不明顯 粘膜 干燥 正常 干 皮膚彈性 尚可 極差 差 尿量 極少，高比重 正常，比重低 少,比重高 脈搏 稍快 細速 快 治療缺水的常用制劑成分(mmol/L) Na+ CI- HCO3- K+ Ca2+ 等滲鹽水 154 154 pH 5 5%葡萄糖液 含能量700KJ 碳酸氫鈉等滲鹽水 152 102 50 pH 7.3 乳酸鈉林格氏液 131 111 29 5 2 pH 6.5 體內(nèi)鉀的異常（正常血鉀濃度為 3.55.5

18、mmol/L） 概念：血鉀概念：血鉀3.5mmol/L3.5mmol/L 血清鉀正常值：血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L 參于細胞代謝 維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性 維持心肌的正常功能 低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒, , 反常性酸性反常性酸性 尿。尿。 攝入不足：攝入不足： 進食不足；進食不足； 補液時補鉀不足補液時補鉀不足 排出過多：排出過多： 腎性丟失：利尿劑腎性丟失：利尿劑 ；腎衰多尿期；腎衰多尿期 腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓 向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移： 如：使用胰島素，

19、堿中毒如：使用胰島素，堿中毒 2Na+ 1H+ 一般細胞一般細胞: H: H+ + 入細胞內(nèi)入細胞內(nèi), ,胞外堿中毒。胞外堿中毒。 3K+ Na+ Na+ 遠曲腎小管細胞遠曲腎小管細胞 NaNa+ +-K-K+ +交換少了，交換少了，NaNa+ +-H-H+ +交換多了，交換多了， H H+ +入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。 K+ H+ 神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性： 肌無力（最早的表現(xiàn)）肌無力（最早的表現(xiàn)） 四肢四肢軀干軀干呼吸；腹脹，腸麻痹。呼吸；腹脹，腸麻痹。 腱反射腱反射 軟癱軟癱 心電圖異常心電圖異常： 波降低、變平或倒置、波降低、變平或倒置、 段降低，出現(xiàn)段降低，

20、出現(xiàn) 病史病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血清鉀血清鉀3.5mmol/L 3.5mmol/L 心電圖的變化心電圖的變化 積極治療原發(fā)疾病積極治療原發(fā)疾病 補鉀原則（口服補鉀最安全）補鉀原則（口服補鉀最安全） 能口服者盡量口服能口服者盡量口服 靜脈補鉀切忌推注靜脈補鉀切忌推注 靜脈補鉀注意：靜脈補鉀注意： 不宜過濃不宜過濃(0.3%)(0.3%)；不宜過快；不宜過快(80(40ml40ml）；不宜過大（）；不宜過大（3-5g/d3-5g/d；8g/d8g/d分次補給）分次補給） 臨床常用臨床常用10%KCl,10%KCl,因為因為ClCl有助于減輕堿中毒，同時有助于減輕堿中毒，同時 增強腎的保鉀作用。增

21、強腎的保鉀作用。 血鉀血鉀5.5mmol/L5.5mmol/L 攝入過多攝入過多 如：輸庫血，輸入鉀太如：輸庫血，輸入鉀太 多多 排泄少排泄少 如：腎衰如：腎衰 細胞內(nèi)大量釋出細胞內(nèi)大量釋出 如如: :酸中毒酸中毒 神經(jīng)肌肉應(yīng)激癥狀神經(jīng)肌肉應(yīng)激癥狀:四肢乏力，手足麻木，腱反射減弱或四肢乏力，手足麻木，腱反射減弱或 消失；消失；可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱?？捎猩裰镜?，感覺異常，肢體軟弱。 嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)：嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)：皮膚蒼白、發(fā)冷、紫紺、低血皮膚蒼白、發(fā)冷、紫紺、低血 壓等。壓等。 心律變慢并心律不齊，最危險時可心跳驟停。心律變慢并心律不齊，最危險時可心跳驟停。 心電

22、圖改變：波高尖，間期延長，波增寬，心電圖改變：波高尖，間期延長，波增寬， 間期延長間期延長。 有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原 發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。 查血鉀查血鉀5.5mmol/L5.5mmol/L而確診而確診 心電圖有輔助作用心電圖有輔助作用 停止鉀的攝入（禁鉀）停止鉀的攝入（禁鉀） 迅速降低血鉀：迅速降低血鉀： 促進鉀進入細胞內(nèi)： 5%NaHCO5%NaHCO3 3 胰島素胰島素5g/1U5g/1U靜脈滴注靜脈滴注 促進鉀的排泄： 陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥 透析透析 積極預(yù)防心律失常: 10

23、%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 酸 堿 平 衡 的 失 調(diào) 緩沖體系：有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅緩沖體系：有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅 蛋白系統(tǒng)等多個緩沖對，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時蛋白系統(tǒng)等多個緩沖對，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時 HCOHCO3 3- - ： ：H H2 2COCO3 3 = 20 = 20 ：1 1 它發(fā)揮作用迅速它發(fā)揮作用迅速, ,緩沖能力強，緩沖能力強， 肺：通過呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對非揮肺：通過呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對非揮 發(fā)酸不起作用發(fā)酸不起作用。 腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌H H

24、+ + 、 NHNH3 3、排酸保堿）。、排酸保堿）。 以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進行，維持一定范圍的酸堿以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進行，維持一定范圍的酸堿 平衡平衡 原發(fā)改變?yōu)檠性l(fā)改變?yōu)檠蠳aHCONaHCO3 3減少，多伴減少，多伴 有高鉀有高鉀 血癥。分陰離子間隙升高和正血癥。分陰離子間隙升高和正 常兩類，是外科最常見的酸堿平衡失常兩類，是外科最常見的酸堿平衡失 調(diào)。調(diào)。其基本改變?yōu)檠衅浠靖淖優(yōu)檠蠬CO3-減少所致。減少所致。 指血漿中末常規(guī)測定的陰離子的量。指血漿中末常規(guī)測定的陰離子的量。 多用公式：多用公式：AGAGNaNa+ +（ClCl- -HCOHCO3 3- -） 估計，

25、其主要陰離子是磷酸、乳酸及估計，其主要陰離子是磷酸、乳酸及 其他有機酸。其他有機酸。 堿性物質(zhì)丟失過多：堿性物質(zhì)丟失過多： 消化液丟失消化液丟失 如如: :腹瀉，腸瘺腹瀉，腸瘺 藥物藥物 如如: :碳酸酐酶抑制劑。碳酸酐酶抑制劑。 腎功能不全腎功能不全 排排H H 吸吸HCOHCO3 3- - 酸性物質(zhì)過多：酸性物質(zhì)過多： 有機酸形成過多：有機酸形成過多： 如：休克；糖尿病性酸中毒；如：休克；糖尿病性酸中毒； 使用酸性藥物過多使用酸性藥物過多 如：如：NHNH4 4ClCl，鹽酸，鹽酸。 酸中毒酸中毒平衡式（平衡式（H H HCOHCO3 3- - H H2 2COCO3 3）向右）向右P C

26、OP CO2 2 （肺）排出（肺）排出COCO2 2 呼吸深快呼吸深快 腎小管上皮細胞（腎小管上皮細胞（H H +NH +NH3 3 NHNH4 4+ +） NHNH4 4+ + H H 排出 排出 （尿）（尿） 輕度無明顯癥狀。輕度無明顯癥狀。 重者最明顯的是呼吸深快，有酮味。重者最明顯的是呼吸深快，有酮味。 可有眩暈，嗜睡，昏迷甚至休克。可有眩暈，嗜睡，昏迷甚至休克。 病史病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血氣分析確診：血氣分析確診： PHPH，HCOHCO3 3- -，COCO2 2CPCP 治療原發(fā)病（首位）：首先應(yīng)消除病因和糾正脫水治療原發(fā)?。ㄊ孜唬菏紫葢?yīng)消除病因和糾正脫水 糾酸原則糾酸原則

27、：邊治療邊糾酸邊觀察（邊治療邊糾酸邊觀察（常用常用5% NaHCO3予以治療予以治療 ） 輕度（輕度（HCOHCO3 3- - 16 1618mmol/L)18mmol/L) 消除病因適當(dāng)補液可自行糾正消除病因適當(dāng)補液可自行糾正, ,不用堿性藥。不用堿性藥。 重度（重度（ HCOHCO3 3- - 10mmol/L 7.65PH7.65） 用用0.1mmol/L0.1mmol/L的稀鹽酸，的稀鹽酸， 糾正不宜過于迅速。糾正不宜過于迅速。 補酸補酸公式如下：公式如下：(1 mmolNH4CI=54mg) 酸需要量（酸需要量（mmol）=（103CI-）kg0.2 酸需要量（酸需要量（mmol）=

28、（HCO3-27）kg0.4 1. 1. 水中毒：水中毒： 也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細胞外液極度稀釋也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細胞外液極度稀釋 而明顯低滲，水進入細胞內(nèi)，引起全身細胞水腫。而明顯低滲，水進入細胞內(nèi)，引起全身細胞水腫。 2. 2. 堿儲量：堿儲量： 血液里的血液里的HCOHCO3 3- -含量代表堿儲量，其多少通常以含量代表堿儲量，其多少通常以COCO2 2CPCP表表 示。示。 3. 3. 緩沖堿緩沖堿 ： 血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以 碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。 4. 4. 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)HCO

29、HCO3 3- - ： ： 指血紅蛋白指血紅蛋白100%100%飽和條件下的飽和條件下的HCOHCO3 3- -濃度。濃度。 5. 堿剩余堿剩余 將血液漓定至將血液漓定至PHPH值為值為7.47.4時所需的酸量和堿量。時所需的酸量和堿量。 正值稱堿剩余。正值稱堿剩余。 6. COCO2 2麻醉麻醉 體內(nèi)體內(nèi)P COP CO2 2時，可刺激頸動脈竇和主動脈弓時，可刺激頸動脈竇和主動脈弓 的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮。若的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮。若P COP CO2 2過高反過高反 而抑制呼吸中樞，稱而抑制呼吸中樞，稱COCO2 2麻醉。麻醉。 入量：飲水入量：飲水 1000-1500ml 1

30、000-1500ml 食物食物 700ml 700ml 內(nèi)生水內(nèi)生水 300ml300ml 出量出量：尿尿 1000-1500ml 1000-1500ml 糞糞 150ml 150ml 呼吸呼吸 350ml 350ml 皮膚皮膚 500ml 500ml 共計：共計： 2000-2500ml 2000-2500ml 經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水 分是在不知不覺中進行的稱為不顯性分是在不知不覺中進行的稱為不顯性 失水失水 H H2 2O 1500-2000ml/d 10%Glucose1000-1500mO 1500-2000ml/d 10%Glucose1000-1500m NaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S 500-1000mlNaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S 500-1000ml KCl 4-6g/d 10% KCl 20-40 mlKCl 4-6g/d 10% KCl 20-40 ml 糖糖 150-200g/d 150-200g/d 液體總量液體總量: 1500-2000ml: 1500-2000ml