外科臨床思維訓(xùn)練3

1、如何培養(yǎng)臨床思維能力 臨床思維能力的高低是決定醫(yī)生醫(yī)療技術(shù) 水平的關(guān)鍵因素 切忌以臨床表現(xiàn)去對(duì)應(yīng)找臨床診斷 必要的檢查不能少，這是診斷的依據(jù)，不 僅要有主觀表現(xiàn)，也要有客觀證據(jù) 正確的診斷程序：病史 臨床表現(xiàn) 體 征 初步推論 必要的檢查 鑒別診 斷 修正診斷 邊治邊觀察 確診 錯(cuò)誤的思維導(dǎo)致誤診誤治 1.先入為主，一成不變，僵化性思維 先入為主就是犯了主觀主義和經(jīng)驗(yàn)主義的錯(cuò) 誤。有的醫(yī)生長期接觸和處理某種疾病， 對(duì)這些 疾病的診治形成了一種定勢(shì)， 再出現(xiàn)相似或類似 的情況， 就不自覺地進(jìn)入這種心理狀態(tài)， 依照原 有的思路和經(jīng)驗(yàn)來思考和判斷。最常見的先入為 主是用常見病、多發(fā)病來解釋所有臨床癥

2、狀。例 如：上消化道腫瘤主訴為消化不良， 醫(yī)生就按慢 性胃炎處理?？紤]問題片面， 只依據(jù)最先得到的 一點(diǎn)資料就下結(jié)論， 也是先入為主的常見表現(xiàn)。 2.經(jīng)驗(yàn)替代理性思考，盲目性思維 臨床醫(yī)學(xué)具有較強(qiáng)的經(jīng)驗(yàn)性，醫(yī)術(shù)的提高需要臨 床經(jīng)驗(yàn)的積累，正確的經(jīng)驗(yàn)可以使醫(yī)生有效地把 握臨床主動(dòng)權(quán)，獲得正確的診斷治療方法。但是 經(jīng)驗(yàn)也不是萬能的，也有其兩面性。不能用經(jīng)驗(yàn) 來代替理性思維，在已有經(jīng)驗(yàn)的支配下，可能不 自覺地只注意到某些自己熟悉的疾病現(xiàn)象，而忽 視其他比較生疏或不大理解的疾病現(xiàn)象，用過去 的經(jīng)驗(yàn)去推斷疾病的本質(zhì)，這就形成了診斷思維 中的某些傾向性和主觀選擇性。這種思維的傾向 性是容易導(dǎo)致誤診的。 3

3、.牽強(qiáng)附會(huì)地解釋臨床表現(xiàn)，草率性思維 有些臨床醫(yī)生通過對(duì)某些癥狀體征的分析， 一旦確立了某種診斷，投入了治療，就容 易滿足起來，會(huì)放松對(duì)診斷的繼續(xù)思考， 即使病情出現(xiàn)了新的變化，也用原來的疾 病對(duì)這些新出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)牽強(qiáng)附會(huì)地解 釋。要用診斷來演繹臨床所見到的癥狀的 全過程，不能單純地用“一元論”牽強(qiáng)附 會(huì)地解釋。如果出現(xiàn)不能合理解釋的現(xiàn)象， 就應(yīng)該考慮是否為其他診斷。 4.忽略特殊表現(xiàn)，馬虎性思維 既要抓住主要癥狀，也不能忽視那些無法解釋的 現(xiàn)象，找出其特定的含義 例如：女，46 歲。因腹瀉2個(gè)月余就診，每日腹 瀉45次，大便呈糊狀稀便，時(shí)有不消化食物， 無腹痛及里急后重感。診斷為“慢性腸炎

4、”。此 后6個(gè)月多次復(fù)診，行纖維腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常。 長期服用“黃連素、氟哌酸、米雅” 及中藥等， 均無明顯效果。 后發(fā)現(xiàn)病人甲狀腺腫大，且有血管雜音，伴有輕 度突眼，手顫，心率113次/min，體重逐漸減輕。 該例誤診的原因是沒有注意到患者的甲狀腺腫大、 輕度突眼、手顫、心率增快這些特殊表現(xiàn)，致使 誤診長達(dá)半年多。 5.以偏概全或知識(shí)面過窄，片面性思維 在臨床醫(yī)生中逐漸形成了“分科思維”，習(xí)慣于以本科的 病種概念來分析、判斷與處理疾病，而忽視二級(jí)學(xué)科水平 上的系統(tǒng)診療模式。許多醫(yī)學(xué)前輩也為現(xiàn)代?？漆t(yī)師的 “管狀視野”和“點(diǎn)擊性思維” 例如：女，20 歲。突發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐2h夜間來診，

5、發(fā)病前有進(jìn)食海鮮和飲酒史，解黃色稀便2 次。診斷為急 性胃腸炎，給予抗感染、解痙止痛等治療后患者腹痛、惡 心、嘔吐癥狀消失。 因?yàn)樵谝归g，醫(yī)師對(duì)患者出現(xiàn)的神志淡漠等情況未引起重 視,接診的內(nèi)科醫(yī)師沒有詳細(xì)詢問既往史及月經(jīng)史等情況。 當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、面色蒼白的時(shí)候，接診 醫(yī)師僅給予對(duì)癥治療而未意識(shí)到有內(nèi)出血的可能。最后搶 救無效患者死亡。尸檢證實(shí)為宮外孕破裂出血。 6.盲目依靠“高科技”檢查，思維缺乏 據(jù)“中國誤診文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫”對(duì)幾萬篇誤診文獻(xiàn)中 報(bào)道的15 萬份誤診病例的統(tǒng)計(jì)資料顯示，由于醫(yī) 生過分依賴和迷信輔助檢查結(jié)果而導(dǎo)致誤診的比 例占14.7% ，成為造成誤診的前4 項(xiàng)主要原

6、因之 一。 例如：某病人被發(fā)現(xiàn)肺部?jī)蓧K陰影，影像學(xué)診斷 為肺癌，臨床醫(yī)生根據(jù)胸片的影像也診斷為肺癌， 并認(rèn)為術(shù)前穿刺活檢沒有必要，術(shù)中活檢也屬多 余，武斷切除了一個(gè)肺葉，但術(shù)后病理診斷是炎 性假瘤?；仡櫜∈钒l(fā)現(xiàn)，該病例的肺部陰影進(jìn)展 速度超乎尋常，且兩個(gè)肺部陰影也為原發(fā)性肺癌 所罕見 黃疸待查 黃疸疾病分類(一) 黃疸疾病分類（2） 黃疸分類黃疸分類 按黃疸發(fā)生的機(jī)理按黃疸發(fā)生的機(jī)理 溶血性黃疸溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 梗阻性黃疸梗阻性黃疸 先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸 根據(jù)黃疸發(fā)生的部位根據(jù)黃疸發(fā)生的部位 肝前性黃疸肝前性黃疸 肝性黃疸肝性黃疸 肝后性黃疸肝后性黃疸 黃疸

7、診斷思路黃疸診斷思路 黃疸病因待查黃疸病因待查 病史及體檢病史及體檢 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 未結(jié)合膽紅素為主黃疸未結(jié)合膽紅素為主黃疸 溶血性黃疸實(shí)驗(yàn)溶血性黃疸實(shí)驗(yàn) GilbertGilbert綜合征綜合征溶血性貧血溶血性貧血 結(jié)合膽紅素為主黃疸結(jié)合膽紅素為主黃疸 黃疸診斷思路黃疸診斷思路 結(jié)合膽紅素為主黃疸結(jié)合膽紅素為主黃疸 超聲檢查超聲檢查 膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張無膽管擴(kuò)張無膽管擴(kuò)張 ERCP 肝穿 治療實(shí)驗(yàn) 非梗阻性非梗阻性 膽汁淤積膽汁淤積 慢性特發(fā)慢性特發(fā) 性黃疸性黃疸 急、慢性急、慢性 肝炎肝炎 查明病因查明病因 病因不明病因不明 炎癥炎癥結(jié)石結(jié)石腫瘤腫瘤 ERCP及其 他檢查 三大黃疸類

8、型 黃疸 溶血性黃疸溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸梗阻性黃疸 常見的三種黃疸的鑒別 Gilbert綜合征綜合征 Gilbert綜合征(消化內(nèi)科)又稱為體質(zhì)性肝功能不良性黃疸， 屬一種較常見的遺傳性非結(jié)合膽紅素血癥，1901年Gilbert 首先報(bào)告。Gilbert綜合征臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為長期間歇性輕度 黃疸，多無明顯癥狀。Gilbert綜合征為常染色體顯性遺傳 性疾病，發(fā)病率大約為5%左右。男性多見，男女發(fā)病比 例1.5 :1到7 :1。以青年期（1520歲）發(fā)病最多見，可 因緊張、勞累、飲酒、感染、受涼、腹瀉、便秘、饑餓、 或合并其他疾病而加重或誘發(fā)。一般情況良好，多無明顯 癥狀，

9、黃疸加重可有乏力、消化不良、肝區(qū)不適等癥狀。 皮膚和鞏膜輕中度黃染是唯一的體征。血膽紅素波動(dòng)在 13mg/dl，高或低于此值也?？吹健］p型一般不超過 5mg/dl，重型可超過5mg/dl。 Dubin-Johnson綜合征 Dubin-Johnson綜合征又稱為慢性特發(fā)性黃 疸，為遺傳性結(jié)合膽紅素增高型，1954 年Dubin等首先報(bào)告。Dubin-Johnson綜合 征臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為長期性或間歇性黃疸。 多數(shù)研究表明DubinJohnson綜合征血緣 相近比率很高，屬常染色體隱性遺傳性疾 病，一家可多人發(fā)病，病人是Dubin- Johnson綜合征致病基因的純合子，但也有 些病人并無家族史。

10、常見于青年人，世界 各地均有病例報(bào)告。 Rotor綜合征的疾病常識(shí) Rotor綜合征是一種隱性基因 （autosomal recessive）遺傳病，雖然父 母帶有隱性致病基因（recessive gene）， 他們表面上都是正常無恙。可是母親每次 懷孕時(shí)，胎兒就有25%的機(jī)會(huì)從父母雙方 各自獲得致病基因，而患上遺傳病。胎兒 有50%的機(jī)會(huì)，一如父母一樣，帶有隱性 致病基因。胎兒只有25%的機(jī)會(huì)完全正常。 crigler-najjar綜合征 crigler-najjar 綜合征(crigler-najjar syndrome， CNS)又稱為先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥、先 天性非梗阻性非溶血

11、性黃疸。是一種少見的，發(fā) 生于新生兒和嬰幼兒的遺傳性高膽紅素血癥，又 稱先天性葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥、伴有膽紅素 腦?。ê它S疸）的先天性非溶血性黃疸等。據(jù)肝 細(xì)胞內(nèi)葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶缺乏程度，又分為 crigler-Najjar 綜合征型和型。型罕見，新 生兒出生2 周內(nèi)常出現(xiàn)肌肉痙攣和強(qiáng)直、驚厥、 角弓反張等膽紅素腦病表現(xiàn)。 壺腹周圍癌鑒別 腹痛待查 急腹癥鑒別診斷的臨床分析急腹癥鑒別診斷的臨床分析病史病史月經(jīng)史月經(jīng)史 2. 月經(jīng)史 停經(jīng)史宮外孕破裂 月經(jīng)中期卵巢濾泡破裂 月經(jīng)后期行經(jīng)前卵巢黃體破裂 月經(jīng)不規(guī)則卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 常見急腹癥的鑒別診斷常見急腹癥的鑒別診斷診斷程序（診斷程序（1） （一

12、）診斷程序 1. 是否是腹腔外疾病引起的腹痛？ 肺炎或胸膜炎 急性心肌梗塞或急性心肌炎 全身性疾?。耗蚨景Y、糖尿病危象、 急性白血病、急性風(fēng)濕熱、系 統(tǒng)性紅斑狼瘡、鉛中毒 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭顾杞Y(jié)核危象、癔 病性腹痛 常見急腹癥的鑒別診斷常見急腹癥的鑒別診斷診斷程序（診斷程序（2） 2. 是否是胸腹壁疾病引起的腹痛？ 肋間神經(jīng)痛 帶狀皰疹 自發(fā)性腹壁肌肉斷裂 外傷性胸腹壁軟組織挫傷 常見急腹癥的鑒別診斷常見急腹癥的鑒別診斷診斷程序（診斷程序（3） 3. 是否是內(nèi)科急腹癥引起的腹痛？ 急性胃腸炎 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 腹型紫癜 腸蛔蟲病 原發(fā)性腹膜炎 常見急腹癥的鑒別診斷常見急腹癥的鑒別診斷診斷程序（

13、診斷程序（4） 4. 是否是婦科急腹癥引起的腹痛？ 卵巢濾泡或黃體破裂 宮外孕破裂 急性盆腔炎 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 腹水待查 臨床思維的訓(xùn)練要點(diǎn) 從發(fā)病過程著手 以主要體征尋找病患部位和器官 依病生理機(jī)制推論 通過檢查鑒別診斷和確診 按照治療原則和規(guī)程處理 對(duì)于待查或診斷不明確的病人要勇于懷疑 廣度著手，深度著眼 正確的臨床思維方式 疾病的本質(zhì)是人體臟器和器官發(fā)生病變后 的病理生理反應(yīng)，并通過臨床現(xiàn)象表現(xiàn)出 來。因此疾病的各種癥候是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病 的出發(fā)點(diǎn)，透過現(xiàn)象看到事物的本質(zhì)。在 具體實(shí)踐中，具體病人的病情是客觀的， 但病人對(duì)病情的反映則是主觀的，而且醫(yī) 生對(duì)病人病情的認(rèn)識(shí)、思維和分析也是一 項(xiàng)主

14、觀的反應(yīng)。因此，醫(yī)生和病人的主客 觀的認(rèn)識(shí)具有雙重性，在對(duì)疾病的判斷中 需要達(dá)成統(tǒng)一性。 誤診病例討論1 患者，男，58歲，因翻車后腰部被擠壓傷而入院。查體： 全腹均有壓痛、反跳痛及肌緊張。WBC15.6109/L，腹 透和腹穿均陰性。診斷急性腹膜炎，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中 發(fā)現(xiàn)小腸一處裂傷，行腸管修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中還發(fā)現(xiàn)十二指腸 外側(cè)后腹膜血腫無滲液，未做進(jìn)一步查而關(guān)腹，術(shù)后病情 無明好轉(zhuǎn)，2天后又出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀。 于術(shù)后第3日行2次剖腹探察，發(fā)現(xiàn)后腹膜血腫系十二指腸 橫部裂傷。傷口橫徑為0.8cm。 本例誤診的主要原因：十二指腸損傷發(fā)生在腹膜外位 時(shí)，因早期體征不明顯故更易發(fā)生漏診。沒有做進(jìn)一步

15、的 輔助檢查，如做腹部平片，可發(fā)現(xiàn)腰大肌陰影或腎周圍積 氣有助于診斷。 誤診病例討論2 患者，男，70歲。上腹部疼痛2天，伴有惡心嘔吐，停止 排便排氣1天，診斷腸梗阻入院治療。查體：一般狀態(tài)欠 佳，下腹部較膨隆，未見腸型，腸音較亢進(jìn)，下腹部有壓 痛，反跳痛不明顯，腹透提示腸腔有積氣，未見液平面， 保守治療2天，因腹痛加重而行剖腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)闌尾又 壞疽穿孔，腸管充血水腫。 本病例誤診的主要原因：(1)對(duì)老年人生理特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不 足所致。因老年人腹壁松弛和肌肉萎縮，對(duì)疼痛反應(yīng)又遲 鈍，所以腹壁刺激癥狀不典型，這可能因中樞神經(jīng)原觸突 傳遞機(jī)制和周圍神經(jīng)的沖動(dòng)速度減低所致。(2)本病例還提 示人們，疾病

16、的發(fā)生、發(fā)展可轉(zhuǎn)歸，必須運(yùn)用主觀認(rèn)識(shí)與 疾病的客觀存在相一致的觀點(diǎn)去分析病情，才能不斷提高 診斷率。 病例3 患者男，17歲，因右下腹痛一天伴惡心、嘔吐入 院，無明顯誘因出現(xiàn)右下腹隱脹不適，無明顯疼 痛，無發(fā)熱，大小便正常，未引起重視，而后出 現(xiàn)陣發(fā)性右下腹痛，且伴惡心、嘔吐，改變體位 疼痛減輕不明顯，無尿急尿痛尿頻，無其他部位 放射或牽涉痛，癥狀逐漸加重，有時(shí)稍感腹脹， 仍無畏寒發(fā)熱，既往身體健康，否認(rèn)外傷史，無 誤食史，無結(jié)核病史、糖尿病。查體：腹部平坦， 未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹肌略緊張，肝脾無 腫大，右下腹壓痛明顯，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛明 顯，輸尿管各點(diǎn)無明顯壓痛，肝腎區(qū)無叩擊痛， 腸

17、鳴音稍弱，肛診無異常發(fā)現(xiàn)。 續(xù)1 入院后查血常規(guī)提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均偏高，尿常規(guī) 正常，腎功能及電解質(zhì)均正常，心電圖正常，腹部平片提 示腹部腸管略有脹氣，無膈下游離氣體，未見明顯液氣平 面，B超提示右下腹包塊，傾向于闌尾位置，無積液。入 院診斷：急性闌尾炎，完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，手術(shù) 探查卻見右下腹離回盲部約50cm處見回腸腫脹，顏色變 暗紅色，病變腸管長度約5cm，漿膜破潰且粘膜組織脆爛， 且見有包裹性陳舊性血塊，清除血塊，分離粘連腸管及大 網(wǎng)膜后，見一個(gè)很小的穿孔點(diǎn)，附近的回腸系膜血運(yùn)較差， 術(shù)中行病灶回腸切除術(shù)及腸吻合術(shù)，探及闌尾輕度炎癥充 血水腫，也行闌尾切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好

18、經(jīng)驗(yàn) 該患者來院期間一直否認(rèn)外傷史，手術(shù)中 探查后追問病史，他不可能再隱瞞了，告 知我們一周前被六個(gè)同學(xué)毆打，在家有痛 也不敢說，兩天后疼痛感覺好些，之后就 是上述內(nèi)容了，病理證實(shí)后，讓我們有些 失望與氣憤，出現(xiàn)了誤診。錯(cuò)確實(shí)不在醫(yī) 師，有些學(xué)生很內(nèi)向、怕家長，導(dǎo)致不敢 說，告誡大家對(duì)于一些學(xué)生患者以腹痛來 就診的，一定要反復(fù)的追問外傷史。 病例4 17歲，男性，聾啞，智障，監(jiān)護(hù)人代訴其3 天前開始出現(xiàn)腹痛，不思飲食，入院當(dāng)天 出現(xiàn)發(fā)熱和頻繁嘔吐始來就診。既往無胃 病史。體檢發(fā)現(xiàn)患者體溫38C，脫水貌， 全腹肌緊張呈板狀腹，肺肝濁音界消失， 腸鳴消失，立位腹平片提示雙膈下游離氣 體，白細(xì)胞高達(dá)

19、2萬。根據(jù)病史和查體結(jié)果 考慮診斷為上消化道穿孔遂決定行剖腹探 查。 續(xù)1 全麻成功后取上腹正中切口入腹，可見腹腔內(nèi)有 積氣并有大量稀薄膿液，初步清理后接下來的探 查令人莫名其妙，首先探查胃及十二指腸，胃前 壁、胃竇區(qū)、十二指腸球部均未見穿孔，切開網(wǎng) 膜囊探查胃后壁也未見異常，膽囊及肝外膽道解 剖關(guān)系清晰可辨未有陽性發(fā)現(xiàn)，遂向下延長切口 繞臍3CM探查結(jié)腸下區(qū)，分段仔細(xì)探查，十二指 腸水平部升部、空腸、回腸、闌尾等區(qū)域，除可 見有少量膿苔附著于右下腹區(qū)并無異常，闌尾游 離微有充血外并無更多異常，行闌尾切除 續(xù)2 后繼續(xù)探查，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸探查均未發(fā)現(xiàn)異 常，給與溫鹽水沖洗腹腔盆腔直至

20、沖洗液清澈，反復(fù)探查 后考慮如再無發(fā)現(xiàn)盆腔置引流關(guān)腹，右下腹壁戳孔置引流 管，意將引流管至于直腸膀胱陷窩內(nèi)，再送置引流管時(shí)忽 感直腸前壁掛帶中指，進(jìn)一步觸摸位于直腸膀胱陷窩稍上 部直腸前壁組織破壞，遂再次延長切口到恥骨上，此時(shí)患 者的腹部切口已從劍突直達(dá)恥骨聯(lián)合上（外科俗稱“通天 口”），將小腸推擋向上，提拉乙狀結(jié)腸后，這才發(fā)現(xiàn)位 于直腸腹段近腹膜反折處約1CM可見前壁正中一橢圓型組 織挫傷穿孔灶！梭形切除挫傷直腸前壁妥善縫合，左下腹 乙狀結(jié)腸造瘺，關(guān)腹用了足有40分鐘，手術(shù)結(jié)束。第一次 術(shù)后三個(gè)月，乙狀結(jié)腸造口切除回置 經(jīng)驗(yàn) 1、當(dāng)病史采集有障礙時(shí)一定要全面考慮，不要按 常規(guī)和習(xí)慣決定手術(shù)探

21、查。 2、全腹膜炎患者查體時(shí)指肛檢查是非常必要的， 不能想當(dāng)然的省略。 3、當(dāng)探查無陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)不要輕言放棄，自欺欺人， 尤其是探查全消化道時(shí)一定要從頭到尾，不遺漏 一分一毫。 4、閱讀X線或多普樂等輔助檢查資料時(shí)時(shí)刻牢記， 作為臨床醫(yī)師一定要有自己獨(dú)立的判斷而不能成 為輔助檢查的奴隸。 病例5 女、51歲，2004年1月開始無任何誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛， 緊束感，并且向右肩、背部、左手放散。ECG提示：V4- 5導(dǎo)聯(lián) T波導(dǎo)致， V3導(dǎo)聯(lián) T波低平 V3-5導(dǎo)聯(lián) ST段下移。 診斷為冠心病心絞痛，服用速效救心丸，心痛定后癥狀緩 解。2005-05-14以上腹部突然劇痛伴惡心、嘔吐急診。查 體：上腹

22、壓痛、無肌緊張，余無異常。ECG竇性心律， HR78次/min，點(diǎn)粥不偏，室性早搏4-6次/min，V4-5導(dǎo)聯(lián) T波導(dǎo)致，V3導(dǎo)聯(lián)T波低平，V3-5導(dǎo)聯(lián)ST段下移。補(bǔ)液及 口服美西律、硝苯毗啶等冠脈擴(kuò)張藥，癥狀無改變6小時(shí) 后T 38.7度，WBC10.4x10的9次方，N0.28.右上腹脹痛加 劇，以2膽囊區(qū)明顯。B超檢查：膽囊壁粗糙，增厚，內(nèi)見 光團(tuán)，有聲影。診斷為慢性膽囊炎、膽結(jié)石。經(jīng)抗感染， 糾正水電解質(zhì)平衡等綜合治療后，癥狀緩解，復(fù)查ECG心 肌缺血改變好轉(zhuǎn)，室性期前收縮消失。 2005-07-11住院 行膽囊切除術(shù)后至今未出現(xiàn)心臟癥狀，心電圖正常。 續(xù)1 中老年病人，大多有高血壓

23、病史，患者突發(fā)劇烈 腹痛，伴惡心嘔吐?？紤]到中老年人急劇的腹痛， 惡心嘔吐，能夠馬上致命的的疾病，最多見的莫 過于主動(dòng)脈夾層！劇烈腹痛的疾病很多，腹腔里 面的感染炎癥當(dāng)然可以，但是說到急劇，炎癥一 般幾乎不會(huì)是急劇的！炎癥是有一個(gè)過程，而主 動(dòng)脈夾層就不同了，它是可以一瞬間就形成而造 成壓迫或是缺血導(dǎo)致劇痛，惡心嘔吐。排除主動(dòng) 脈夾層比較穩(wěn)妥的方法恐怕就是CT 續(xù)2 AMI，做了ECG，沒有太大的異常，所以也 就不考慮冠心病惹的禍了，而轉(zhuǎn)移注意力 到腹腔。 見到膽囊里面有石頭就直接診斷為 慢性膽 囊炎。但是病人的血常規(guī)并不支持這一診 斷。如果經(jīng)過抗感染補(bǔ)液等對(duì)癥治療后好 轉(zhuǎn)，解痙鎮(zhèn)痛好轉(zhuǎn)，就基

24、本可以斷言這次 是膽囊內(nèi)石頭惹的禍的。 經(jīng)驗(yàn) 思路是：一定要先排除能夠馬上致命的疾 病，比如主動(dòng)脈夾層，異位妊娠破裂大出 血，或是血栓栓塞，包括肺栓塞，腸系膜 動(dòng)脈栓塞，心肌梗死等等。這些疾病不一 定要輔助檢查才能排除，只要你有想到， 然后經(jīng)過簡(jiǎn)單的體查和病史一般都可以排 除，實(shí)在不能排除時(shí)候就應(yīng)該鼓勵(lì)病人作 必要的檢查 腹痛待查病例討論 患者,男性,27歲,教師,因腹痛一天入院.入院前一 天過生日飲酒大量,玩耍時(shí)曾摔倒一次,之后感腹痛, 為全腹持續(xù)性疼痛,程度較劇,難忍,休息后不能緩 解,感腹脹不適,無尿,無惡心,嘔吐.無發(fā)熱,畏寒,即 來我院就診,查體:T37.5,R20,P80,BP12

25、080,痛苦 貌,腹肌緊張,全腹壓痛,伴反跳痛,移動(dòng)性濁音可疑 陽性,B超示腹腔積液,血常規(guī)示血象偏高,血紅蛋白 正常范圍內(nèi),腹透示未見明顯異常,血淀粉酶正常范 圍內(nèi) 病例特點(diǎn) 年輕男性，大量飲酒史 摔傷后發(fā)病 腹膜炎體征，腹水，無尿 血壓正常，脈不快 血象率高，無貧血 腹透陰性，淀粉酶正常 考慮如下 1. 胰腺炎，有時(shí)候臨床血淀粉酶升高時(shí)間延遲，檢驗(yàn)儀器也可能假隱性， 可幾小時(shí)后復(fù)查，血電解質(zhì)會(huì)有幫助，必要時(shí)CT 2. 空腔臟器破裂，因有暴飲暴食和跌倒史，可能胃十二指腸或者空回腸 破裂，后壁穿孔早期常X片陰性，需動(dòng)態(tài)觀察 3. 實(shí)質(zhì)臟器破裂，此可能小，但最危重，須排外腸梗阻，此可能比實(shí)質(zhì) 臟

26、器破裂大，但危險(xiǎn)相對(duì)較小，可觀察后常規(guī)處理 4. 急性闌尾炎，闌尾穿孔，飲酒后突發(fā)闌尾炎也不少腹腔有積液，腹膜 炎癥狀，腹穿是常規(guī)，一旦異常就有手術(shù)指征 5. 患者是教師，此職業(yè)多有胃病，潰瘍穿孔可能較大 6. 此外，心臟病變需排外，因急性心梗也可出現(xiàn)上述癥狀，常規(guī)心電圖 即可，異常找心內(nèi)科會(huì)診腹膜炎癥狀一旦確定（排外假“腹膜炎”， 具有手術(shù)探查指征，根據(jù)最痛部位開口，切口宜大，右側(cè)經(jīng)腹直肌和 正中切口較好） 分析 外傷，腹水，腹膜炎，而循環(huán)好，HB正常， 推論非內(nèi)臟破裂出血 淀粉酶正常，腹透陰性，無惡心嘔吐，胰 腺炎可能性小，這時(shí)應(yīng)作腹穿（原則問題） 無尿如何解釋？膀胱破裂可以解釋一切 最后腹腔鏡進(jìn)去看是膀胱破裂了 Thanks crigler-najjar綜合征 crigler-najjar 綜合征(crigler-najjar syndrome， CNS)又稱為先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥、先 天性非梗阻性非溶血性黃疸。是一種少見的，發(fā) 生于新生兒和嬰幼兒的遺傳性高膽紅素血癥，又 稱先天性葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥、伴有膽紅素 腦?。ê它S疸）的先天性非溶血性黃疸等。據(jù)肝 細(xì)胞內(nèi)葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶缺乏程度，又分為 crigler-Najjar 綜合征型