應激與心身疾病

1、1 心理應激 2 第一節(jié)總 論 一、心理應激的概念 應激（stressstress）： 指機體對傷害性刺激的非特異性防御反應。 1936年，Selye.H 心理應激（psychological stresspsychological stress） 個體面臨或覺察環(huán)境變化對機體有威脅或挑戰(zhàn) 時做出的適應性和應對性反應過程。 3 關于應激，我們可從以下四個方面進行理解： 1.應激是一種刺激物(如工作壓力、人際關系緊張、 擁擠、遷居等)。 2.應激是一種反應(是個體對刺激或應激情境所作 的應答反應) 3.應激是刺激物與機體相互作用的過程 (輸入、中 介、反應、應對) 4.應激是機體對內在和外在環(huán)境

2、變化的應對過程。 4 二、心理應激的理論 （一）塞里（ Selye HSelye H）的應 激學說 加拿大病理生理學家塞里 （H.Selye，1936）提出應激是 “一般適應綜合征”（general adaptation syndrome，GAS） 5 一般適應綜合征 (General adaptation syndrome,GAS. Selye,1936) 第一階段：警覺或動員期 警戒期(alarm stage) 發(fā)現(xiàn)了事件并引起警覺，同時準備戰(zhàn)斗 機體為了應對外部刺激而喚起體內的防御能力，動員 全身，表現(xiàn)交感神經系統(tǒng)、下丘腦垂體腎上腺皮 質軸的激活，腎上腺分泌增加，血壓升高，脈搏與呼 吸加

3、快，心腦肺和骨骼肌血流量增加，血糖升高，應 激激素增加。 6 第二階段：搏斗階段（適應或抵抗期） 抵抗期(resistance stage) 持續(xù)暴露于有害刺激下，機體對應激源逐漸適應，通 過提高體內的結構和機能水平以增強對應激源的抵抗 程度。表現(xiàn)為體重恢復正常，腎上腺皮質變小，淋巴 結恢復正常和激素水平保持恒定。 全力投入對事件的應對，消除壓力，適應壓力，壓抑 或退卻。 表面恢復正常，外在行為平復-被控制狀態(tài)； 個體內在的生理和心理資源被大量消耗； 個體變得敏感、脆弱，即便是日常微小困擾，也可引 起強烈情緒反應。 7 第三階段：衰竭期（衰竭階段） 消耗大量生理和心理資源，最 后“筋疲力盡”

4、壓力源基本消失，或個體適應經過 休整和養(yǎng)息康復 壓力源持續(xù)存在，或個體不能適應 機體抵抗力下降而轉入衰竭階段。 機體的適應能力是有限的，當較高的 皮質醇水平對循環(huán)、消化、免疫和身 體其它系統(tǒng)產生顯著效應時，將出現(xiàn) 休克、消化性潰瘍和對感染抵抗力下 降，這些情況一旦不可逆轉，將最終 造成死亡。 衰竭期 (exhaustion stage) 8 （二）拉澤魯斯（LazarusLazarus）應激學說 認為心理應激是個體對 外界環(huán)境有害物、威脅、 挑戰(zhàn)經認知、評價后所 產生的生理、心理和行 為反應。 形成了認知應激作用理 論。 9 （三）心理應激過程模型 將心理應激看作是由應激源（生活事件）到應激反

5、 應的多因素作用過程，即“應激過程模型”。 生活事件 心理反應 行為反應 生理反應 認知評價 社會支持 應對方式 個性等等 健康 疾病 應激源應激中介變量應激反應結局 10 （四）心理應激系統(tǒng)模型 應 激 是 多 因 素 相 互 作 用 的 系 統(tǒng)心理應激“系統(tǒng)”模型示意圖 健康 疾病 社會支持 應對方式 人格特征 生活事件 認知評價 心 身 反 應 11 應激系統(tǒng)模型的基本特征 1.應激是多因素的系統(tǒng)； 2.各因素互相影響互為因果； 3.各因素之間動態(tài)的平衡或失衡決定個體的健 康或疾??； 4.認知因素在平衡和失衡中起關鍵作用； 5.人格因素起核心作用。 12 三、心理應激的意義 （一）心理應

6、激理論與醫(yī)學 （二）應激系統(tǒng)模型與臨床心理咨詢 （三）應激系統(tǒng)模型與壓力控制與管理 （四）應激系統(tǒng)模型與婚戀適應指導 13 第二節(jié)應激源(stressor) 一、定義 應激源： 應激源（stressorsstressors） 應激過 程模型 應激系 統(tǒng)模型 應激源就 是引起應 激的刺激 應激源就 是各種生 活事件 14 二、生活事件(life events) 是生活中面臨的各種 問題, ,是主要的應激源。 15 （一）按應激源的性質屬性分類 1. 生物性應激源（物理、化學、生物） 2. 心理性應激源（認知與情緒波動） 3. 社會性應激源（社會生活情境與事件） 4. 文化性應激源（文化性遷移）

7、16 （二）按生活事件的現(xiàn)象學分 1.1.工作事件 2.2.家庭事件 3.3.經濟事件 4.4.人際關系事件 5.5.社會和環(huán)境事件 6.6.個人健康事件 7.7.自我實現(xiàn)和自尊方面事件 8.8.喜慶事件 17 （三）按事件對個體的影響分 1. 正性生活事件 獲得性或滿足性事件 明顯的積極情緒體驗 2.負性生活事件 喪失性事件 明顯厭惡性質 明顯持久的消極情緒體驗 18 （四）按事件的主客觀屬性分類 1. 客觀事件（objective eventsobjective events） 2. 主觀事件（subjective eventssubjective events） 19 三、生活事件研究

8、生活事件與健康和疾病 生活事件致病機制研究 生活事件與其它應激因素關系的研究 生活事件的量化研究 20 （一）生活事件的量化評估 Holmes T和Rahe R（1967）對應激事件開創(chuàng)了定量 研究的方法。社會再適應評定量表（SRRS）。 量表列出美國常見的43個生活事件，他們用生活變化 單位來反映心理應激的強度。如配偶死亡為100，離婚 73，近親死亡63，本人患病受傷53，結婚50，家庭成 員患病44，輕度違紀11為最低分值。 只要受試者填寫記錄一年內遭遇生活事件的項目與次數， 即可按評分累加，獲得個人的生活變化計量單位總值 （ life change units,LCUlife chan

9、ge units,LCU）。 21 研究發(fā)現(xiàn)，LCU與健康關系甚為密切，與疾病發(fā) 生明顯相關。 如果LCU總值超過300，說明受試者處于高度心理應 激狀態(tài)，即易感染各種疾病，易在生活或運動中受傷， 心肌梗塞，心臟病發(fā)作、糖尿病、結核病、工傷事故、 多發(fā)性硬化等疾病機率增高。 22 第三節(jié)應激心理中介因素 應激的中介機制：是指機體將應激源（環(huán)境的需求）的 輸入信息轉化為輸出信息（應激反應）的加工過程，是 應激過程的中間環(huán)節(jié)。 中介因素是指介于生活事件和疾病間起調節(jié)作用的 因素。 分兩類： A、生物學的：身體素質、生理狀態(tài)、遺傳特性和 自然環(huán)境等； B、心理社會的：認知、應對、人格和社會支持等。

10、23 一、認知評價 評價（evaluation or appraisal）是指個體對遇到的 生活事件的性質、程度和可能的危害情況作出估計。 初級評價( (primary appraisal)primary appraisal) 次級評價( (secondary appraisal) secondary appraisal) 認知評價 利害關系評價 作出能力估計 24 二、應對方式 應對（copingcoping）又稱應付。是個體 對生活事件以及因生活事件而出現(xiàn) 的自身不平穩(wěn)狀態(tài)所采取的認知和 行為措施。 應對又稱為應對策略（coping coping strategiesstrategies）

11、。 25 應 對 分 類 從指向性分 問題關注應對（problem-focused coping） 情緒關注應對（emotion-focused coping） 積極應對 消極應對 從作用分 26 應對與心理病因學研究 應對與其它應激因素關系的研究 應對的量化研究 應對研究 27 三、社會支持系統(tǒng)(social support) 孔子曰：有朋自遠方來，不亦樂乎？- 遠親不如近鄰 社會支持（social supportsocial support）是在應激研究領域，減 輕應激作用的個體“可利用的外部資源”。 客觀支持 主觀支持 社會支持 指一個人與社會所發(fā)生的實際的 聯(lián)系和支持程度。 指個體體驗

12、到在社會中被尊重、 被支持、被理解和滿意的程度。 28 社會支持的研究 社會支持與心理病因學研究 社會支持與應激反應程度成負相關 社會支持與其它應激因素關系的研究 社會支持保護健康的機制研究 社會支持對健康具有保護性作用。 兩種假說： 1、獨立作用模式（自尊、歸屬感） 2、緩沖作用模式 社會支持的量化研究 29 四、個性特征 個性與應激的關系： 個性是應激系統(tǒng)中的核心因素 個性影響個體對生活事件的感知 個性影響認知評價 個性影響應對方式 個性與社會支持有聯(lián)系 個性與應激反應的形成和程度有關 30 第四節(jié)應激反應(Stress Reaction) 應激反應： 是指個體因為應激源 所致的各種生物、

13、心 理、行為方面的變化。 也稱應激的心身反應 （Psychosomatic Psychosomatic ResponseResponse） 31 一、應激的心理反應 ( (一) )情緒性應激反應 ( (二) )認知性應激反應 ( (三) )行為性應激反應 焦慮、恐懼、抑郁、憤 怒 逃避與回避、退化與依賴 敵對與攻擊、無助與自憐 物質濫用 意識障礙 注意力受損 記憶思維想像力減退 32 二、應激的生理反應 “應激系統(tǒng)（stress system）” “應激系統(tǒng)”包括促皮質素釋放激素（CRH）、 藍斑-去甲腎上腺素（LC-NE）/植物神經系統(tǒng)， 以及它們的外周效應器（垂體-腎上腺皮質軸和 植物神經

14、系統(tǒng)支配的組織）。 三條中介途徑 神經系統(tǒng) 內分泌系統(tǒng) 免疫系統(tǒng) 是一個整體 33 應激相關的生理基礎 l交感- -腎上腺髓質系統(tǒng)； l植物神經系統(tǒng)； l下丘腦- -垂體- -腎上腺皮質軸； l內源性阿片系統(tǒng)； l性腺軸； l腎素- -血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)； l免疫系統(tǒng)； l“情緒腦區(qū)”。 34 ( (一) )交感- -腎上腺髓質系統(tǒng) 腎上腺 髓 質 藍斑(locus ceruleus, LC) LC 交感N N 交感N N 分泌去甲腎上腺素 去甲腎上腺素 腎上腺素 CA 35 ( (二) )下丘腦- -垂體- -腎上腺皮質系統(tǒng) 下丘腦分泌 腺垂體分泌 腎上腺皮質分泌 CRHCRH AC

15、THACTH GCGC stressor 糖皮質激素 促腎上腺皮質激素 促腎上腺皮質釋放激素 36 ( (三) )腎素- -血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng) ADH(抗利尿激素&加壓素) 37 ( (四) )應激的細胞體液反應 Cell AP(急性反應蛋白) HSP(熱休克蛋白) stressors (heat shock protein,HSP) (acute protein,AP) 促進新生蛋白；修復、清 除應激時受損的蛋白質。 促凝血；防酶過度損傷； 抗感染、抗損傷；清除異 物和壞死組織。 38 三、應激與疾病 應激反應是個體對變化著的內外環(huán)境所作出的一種適應。 應 激 源 應 激 反 應 心

16、身功 能平衡 身心 疾病 心身功 能失衡 健康 應激 強度？ 39 1.1.共同的生理反應假說 應 激 刺 激 腦 內 模 塊 生理 反應 身心 疾病 心理 反應 軀體 損傷 40 2.2.薄弱部位假說 應 激 刺 激 應 激 反 應 易感性 基礎 身心 疾病 正常 軀體 軀體 損傷 41 第五節(jié)應激的控制與管理 一、應激管理的切入點 （一）針對應激刺激的管理 （二）針對認知評價的管理 （三）針對應對方式的管理 （四）針對社會支持的管理 （五）針對個性特征的管理 （六）針對應激反應的管理 42 二、應激易感模型 （一）生理層面的應激易感性 生理是中介機制 個體差異易感性 （二）心理層面的應激易

17、感性 不同的知、情、意模式，與應激易感性密切相關。 （三）社會層面的應激易感性 不同社會階層、經濟地位等與應激易感性密切相關。 43 三、系統(tǒng)的應激管理方案 整體框架上 群體層面 個體層面 具體成分包括 生理層面 心理層面 社會層面 過程程序來看 干預前評估 干預 干預后評估 44 （Psychosomatic Diseases） 45 第一節(jié) 概述 一、心身疾病的概念 （一）定義 1818年德國精神病學家Heinroth 提出了“心身概念” 美國心身醫(yī)學研究所于1980年正 式命名心身疾病 46 又稱為心理生理障礙，是指心理社會因素在發(fā) 病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質性疾病 和軀體功能性

18、障礙。 狹義-指心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展過程中 起重要作用的軀體器質性疾病，如冠心病、原 發(fā)性高血壓和腸道易激綜合征等。 廣義-指心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展過程中 起重要作用的軀體器質性疾病和功能性障礙。 47 心身反應(psychosomatic reactions)：指精 神性刺激引起的生理反應，當刺激除去，反應 也就恢復； 心身障礙(psychosomatic disorder)：指精神 刺激引起的功能障礙，但沒有器質性變化； 心身疾病(psychosomatic diseases)：指精神 刺激引起的器質性病變。 ICDICD 1010建議用“disorderdisorder”取代“di

19、seasedisease” 48 生物因素 軀體疾病 心身疾病 （心身障礙） 神經癥 精神病 社會心理因素 心身疾病示意圖 按影響程度劃分 心身癥：只是軀體功能性改變。 心身?。喊l(fā)生了軀體器質性病變。 49 情緒與內科許多疾病的發(fā)生發(fā)展關系密切。受植 物神經支配的系統(tǒng)與器官，都容易發(fā)生心身疾病 “白大衣綜合征”現(xiàn)象：在醫(yī) 院里測量病人的血壓往往要比 在家里測得的數值高。 實驗：“作抉擇的猴子” 50 國外調查發(fā)現(xiàn)人群心身疾病的患病率為10% 60%；國內醫(yī)學心理學專家對大型綜合性醫(yī)院 門診病人1108例的調查表明，368人為心身疾 ?。?2.2%），心身疾病在各科病人中所占的 比例依次為：內分

20、泌科75.4%，心血管?？?60.3%，呼吸科55.6%，普通內科30.8%，皮 膚科26.6%。 51 （二）特點 1.以軀體癥狀為主，有明確的病理生理過程。 2某種個性特征是疾病發(fā)生的易患素質。 3疾病的發(fā)生和發(fā)展與心理社會應激和情緒 反應有關。 4生物或軀體因素是某些心身疾病的發(fā)病基 礎，心理社會因素往往起“扳機”作用。 5心身疾病通常發(fā)生在自主神經支配的系統(tǒng) 或器官。 6心身綜合治療比單用生物學治療效果好。 52 （三）臨床疾病的心身作用類型 1、心理因素直接引起軀體變化：因果關系； 2、心理因素影響軀體：行為危險因素造成疾 病； 3、心理與軀體變化相伴出現(xiàn)：潰瘍病與抑郁 同時存在；

21、4、軀體疾病伴隨心理癥狀：癌癥的恐懼、心 肌梗塞的抑郁 5、軀體疾病過程結束后遺留的心理問題：截 肢后的幻肢痛 53 （四）臨床疾病導致的心理行為問題 1、軀體疾病對病人感知的影響； 2、軀體疾病引起病人的心理反應：腦卒中住 院患者50%和門診30%出現(xiàn)抑郁； 3、不同的軀體疾病可以通過對神經系統(tǒng)的直 接間接作用影響心理活動：腦缺氧； 4、軀體疾病對病人生活質量的影響：糖尿病、 心腦血管病等。 54 ( (五) )經典心身疾病 美國科學家亞 歷山大1950年創(chuàng)建 了美國心身醫(yī)學學 會，他最早提出的 七種經典心身疾病， 被稱為“神圣七 病”。 潰瘍病 潰瘍性結腸炎 甲狀腺機能亢進 局限性腸炎 類

22、風濕性關節(jié)炎 原發(fā)性高血壓 支氣管哮喘 55 （六）常見心身疾病 （1）消化系統(tǒng)：如消化性潰瘍、潰瘍性結腸炎、 腸道激惹綜合征等疾病； （2）心血管系統(tǒng)：如冠心病、高血壓病、心律 不齊等疾??； （3）內分泌系統(tǒng)：如甲狀腺功能亢進、糖尿病、 神經性厭食、肥胖病、婦科疾患等疾病； （4）皮膚疾?。吼W癥、蕁麻疹、神經性皮炎、 銀尿病、斑禿、痤瘡等疾病； （5）呼吸系統(tǒng)：如支氣管哮喘等疾病； （6）其他：如慢性疼痛、頭痛、偏頭痛、緊張 性頭痛、血管性頭痛、慢性腰背痛、類風濕性關 節(jié)炎、雷諾氏病等疾病。 56 二、心身疾病的發(fā)病機制 1. 心理動力理論： Alexander：個體特異的潛意識動力特征

23、決定 心理沖突引起特定的心身疾 病 如：試圖消除被壓抑的矛盾情緒或避開危險物 哮喘 心身疾病發(fā)病三要素： A、未解決的心理沖突；B、身體器官的脆弱易 感傾向；C、植物神經系統(tǒng)的過度活動性 57 修正的理論： 潛意識心理沖突 植物NS 改變 功能 活動 某些脆弱器官的病 變 如： 心理沖突 迷走N功能 交感N功 能 亢進 亢進 哮喘 原發(fā)性高血壓 潰瘍病 甲 狀腺功能亢進 58 學習理論： 某些社會環(huán)境刺激 個體習得性心理和生理反應 個體素質 特殊環(huán)境因素的強化或泛化 反應固定下來 心身疾病 59 3. 心理生物學理論： 心理生理中介機制： 心理神經中介途徑； 心理神經內分泌途徑； 心理神經免疫

24、學途徑。 心理社會因素對不同的人可能產生不同的生物 學反應、不同反應過程涉及不同的器官組織， 故不同疾病可能存在不同的心理生理中介途徑。 不同心身疾病的發(fā)生可能與特定的心理社會因 素有關。 (4) 心理社會因素在不同遺傳素質個體致病性不同。 60 心身疾病發(fā)病機制的綜合觀點 （1）心理社會刺激物傳入大腦； 心 理 刺 激 大 腦 皮 質 信 息 處 理 和 儲 存 抽 象 概 念 認知評價 人格特征 社會支持 應對類型 心理防御 61 （2）大腦皮質聯(lián)合區(qū)的信息加工； 大腦皮質 聯(lián)合區(qū) 情緒 色彩 內臟 活動 聯(lián) 絡 運 動 前 區(qū) 邊緣 系統(tǒng) 傳 出 隨 意 運 動 62 （3）傳出信息促發(fā)

25、引起生理反應； 傳出 應激 信息 垂 體 腎 上 腺 皮 質 軸 自 主 神 經 支 配 的 組 織 釋放促皮 質釋放激 素、藍斑- 去甲腎上 腺素/植物 神經系統(tǒng) 變化 神 經 內 分 泌 免 疫 變 化 63 （4 4）心身疾病的發(fā)生 強烈持久 心理社會 應激 過 度 使 用 機體 能量 儲存 有限 心身 疾病 遺傳 因素 能 量 耗 竭 三、心身疾病的診斷原則 1. 診斷要點： 1. 由心理因素引起的軀體癥狀，心身有時間相關； 2. 軀體有器質性變化或明確的病理性過程(如嘔吐)； 3. 不符合神經癥及精神病的診斷。 2. 診斷程序： 病史采集； (2) 體格檢查； (1) 心理學檢查；

26、(4) 綜合分析。 65 四、心身疾病的治療原則： 1. 心身同治原則； 2. 心理干預目標： (1) 消除心理社會刺激因素； (2) 消除心理學病因； (3) 消除生物學癥狀。 66 五、心身疾病的預防原則 心身同時 從早做起 健全人格 矯正行為 消除刺激 積極疏導 67 六、心身觀念對臨床疾病防治的意義 1、促進醫(yī)學模式轉變； 2、有助于提高醫(yī)療水平； 3、改善病人的生活質量； 4、降低治療費用； 5、有利于臨床科學研究。 68 一、原發(fā)性高血壓 1、慢性應激。 長期慢性應激狀態(tài)較急性應激事件更易引起高血壓。如戰(zhàn)爭、社 會動蕩、自然災害以及社會因素； 二戰(zhàn)期間，被圍困在列寧格勒達三年之久的

27、人，高血壓患病率從 戰(zhàn)前上升到6464。 2、情緒因素； 3、工作壓力； 4、人格特征； 5. 不良行為因素。 第二節(jié) 常見心身疾病 69 二、冠心病 1、A型行為 易惱火(Aggration) 激動(Irritation) 發(fā)怒(Angger) 急躁(Impatience) -AIAI A型行為 l有雄心壯志，喜歡競爭 l出人頭地； l性情急躁， l缺乏耐心， l容易激動； l有時間緊迫感， l行動匆忙； l對人有敵意。 l不爭強好勝 l做事不慌不忙的性格 l有耐心的 l謙虛的 l放松的 l有安全感的 A A型行為被認為是與 高膽固醇血癥、吸煙及 高血壓并列的四項冠心 病危險因子之一。 A型

28、行為 B型行為 71 對3145人進行8年半系統(tǒng)追蹤，A型行為者發(fā)病 率為2.7%，B型行為者發(fā)病率為1.1%，A/B為 2.37倍。1978年世界心肺和血液研究學會的確認， TABP與冠心病之間存在肯定聯(lián)系。 進一步：對環(huán)境和其他人保持態(tài)度的A型行為 者冠心病發(fā)病危險 。減少敵意（hostility）也是降低 冠心病危險的方法。 2、社會和生活因素 有1/22/3的心肌梗死病例有誘因可尋。其中情緒激動、 精神緊張及體力勞動最為多見。 3、危險行為因素 吸煙、缺乏運動、過食與肥胖、對社會壓力的適應不良等。 72 l腫瘤的性格模型， l即C C型性格。 l特征是壓抑自己的情緒， l過分忍讓，回避

29、矛盾， l怒而不發(fā)， l好生悶氣，內向。 l不善于表達敵意。 C C型行為者，宮頸癌 發(fā)病 率比其他人高3 3倍，患胃癌、 肝癌等消化系統(tǒng)腫瘤的危 險性更高。 C C型行為 73 荷蘭學者Denollet1996Denollet1996年提出了“D D型人 格”的概念。-又稱“憂傷人格”。 n這群人康復起來速度慢，而且特別容易 再次發(fā)作，且死亡率比其他病人高。 待人冷淡，缺乏自信心，不安全感，愛獨處， 不合群；情感憂傷，容易煩躁不安。 高血壓 冠心病 正常人群20%20% 冠心病27%27%30%30% 高血壓50%50% D型行為-憂傷孤僻人格 74 潰瘍病 神經官能癥 感情豐富、敏感、多疑

30、、焦 慮、固執(zhí)、情緒不穩(wěn)定、自 我評價偏于悲觀 E型行為 神經質型性格 生活中小事就可引起 這類人的焦慮，產生 一系列生理功能紊亂 例如心悸、頭暈、 頭痛、失眠等等癥狀。 75 綜合性嚴重應激反應 76 （一）心身耗竭 又稱崩潰、職業(yè)枯竭癥、職 業(yè)倦怠、疲勞綜合征 發(fā)展分為三階段： 應激性喚起-能量儲備 的消耗-心理耗竭 “過勞死” ：教師、警察、 心理咨詢師、醫(yī)護人員等助 人職業(yè)；工作高投入者；高 壓力群體；自我評價低者。 77 (二)急性應激障礙 案例：男性，20歲，大學一年級，與墜樓者同班，班干部， 事件發(fā)生后參與辨認死者身份。來自于城市家庭，家庭四位 成員，有父母和一個弟弟。 在跳樓事

31、件發(fā)生后感覺心理壓力比較大，情緒不穩(wěn)定，死者 墜地后的情景場面經常不由自主地闖入腦海，一些念頭也經 常在腦子中出現(xiàn)，如：我不會象他那樣，我要對父母負責等。 這些情景和念頭有時揮之不去，驅之不盡，非常痛苦。晚上 失眠，白天上課注意力不能象過去一樣集中，莫名其妙地心 煩。學習也沒有了興趣，對自己不滿意。每次去上課路過事 件發(fā)生地點時，心情非常地不舒服、心煩加重，所以總是繞 道走。 78 DSM-DSM-急性應激障礙診斷標準 A.患者曾暴露于某一（精神）創(chuàng)傷性事件，存在以下2項： （1）患者親自體驗、目睹或遭遇某一或數件涉及真正的 或幾乎導致死亡或嚴重的損傷，或者涉及自己或他人軀 體完整性遭到威脅的

32、事件。 （2）患者有強烈的害怕、失助或恐懼反應。 B.在體驗這種令人痛苦事件之時或之后，表現(xiàn)出至少3 項以上的下列分離性癥狀： （1）麻木、分離或沒有情感反應的感覺； （2）對周圍環(huán)境的意識能力下降（茫然的狀態(tài)）； （3）對事物的不真實感（現(xiàn)實解體）； （4）身體與思想失去聯(lián)系感（人格解體）； （5）不能回憶創(chuàng)傷的重要方面（分離性遺忘）。 C.以反復的意象、觀念、夢、錯覺、閃回發(fā)作或這種體 驗的生動再現(xiàn)感，持續(xù)地重新體驗到這種創(chuàng)傷事件；或 者暴露于創(chuàng)傷事件的提醒物時感到痛苦。 79 D明顯回避能引起創(chuàng)傷回憶的刺激（例如觀念、感受、話 題、地點、人物）。 E明顯的焦慮或警覺性增高癥狀（例如難以入

33、睡、易驚惹、 注意力不集中、過分警覺、過分的驚嚇反應、坐立不安）。 F此障礙產生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、工作 或其他重要方面的功能受損、或者影響了患者繼續(xù)其必要 的事業(yè)（例如花了不少時間去告訴家人這些創(chuàng)傷體驗以獲 得幫助）。 G此障礙并非由于某種物質（如某種濫用物質或治療藥 品）或由于一般軀體情況所致的直接生理性效應，也不能 歸于短暫性的精神病性障礙，而且也不只是已有的軸或 軸障礙的惡化加重。 80 急性應激障礙 一般在異乎尋常的應激源的刺激 下幾分鐘內出現(xiàn)，如果應激性環(huán) 境消除，在2-3 天內（?？稍?幾小時內），癥狀迅速緩解。如 果應激源持續(xù)存在或具不可逆轉 性，癥狀一般可在2-

34、3 天后開 始減輕，多數在30天內就會明 顯緩解。 案例：“泰坦尼克”幸存女童痛苦9494年 終生未 嫁 美國馬薩諸塞州99歲老太太莉蓮艾斯普 朗德是“泰坦尼克號”悲劇中最后一個擁 有災難記憶的幸存者，終生未婚的她在 2006年離開了人世。 在過去94年中，莉蓮拒絕和任何人談論 那場奪去她父親和3個哥哥生命的沉船悲 劇，直到莉蓮去世后，她的親戚才從她家 中辦公桌內的一個鞋盒中，發(fā)現(xiàn)了一些異 常珍貴的“泰坦尼克號”遺物，包括一張 世上僅存4張的“泰坦尼克號”船票，一 只停在“泰坦尼克號”沉沒時刻的金表。 原來莉蓮一直都沒忘卻那場不幸的沉船災 難，她將“泰坦尼克號”悲劇給她帶來的 喪親之痛向世人隱

35、瞞了94年。 （ 二） 創(chuàng) 傷 后 應 激 障 礙 82 （二）創(chuàng)傷后應激障礙 （Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD） 表現(xiàn)： 反復發(fā)生的創(chuàng)傷性體驗重現(xiàn)、夢境 面臨與刺激相似或有關的境遇時感到痛苦和 不由自主的反復回想； 持續(xù)性的警覺性增高； 持續(xù)性的回避； 對創(chuàng)傷性經歷選擇性遺忘。 83 由強烈的威脅性或災難性精神創(chuàng)傷事件，導致延遲出 現(xiàn)（數月或半年內出現(xiàn)）或長期持續(xù)的精神障礙。 如地震、火山爆發(fā)、海嘯、戰(zhàn)爭、恐怖襲擊、車禍等。 這種延遲性應激反應也常見于被強暴的受害者，如戰(zhàn) 俘以及被綁架的人質。 根據DSM-IV PTSD是指由異常威脅性或災難性心理創(chuàng)

36、傷導致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙，是對親身經 歷的或目擊的導致或可能導致自己或他人死亡或嚴重 傷害的事件的一種強烈反應。 PTSDPTSD發(fā)生率為1.5%-70%1.5%-70%，一般為20-30%20-30%。 84 DSM-IV界定的PTSD的癥狀主要有： (1)反復重現(xiàn)創(chuàng)傷性的體驗。 盡管患者對經歷的事件極不愿想起，但卻不自覺的反復回憶當時的痛苦 體驗，或反復發(fā)生錯覺、幻覺，形成創(chuàng)傷事件重演的生動體驗(如“閃 回” )。 (2)回避與創(chuàng)傷事件有關的活動。 不能回憶(遺忘)創(chuàng)傷事件的某一重要方面。特別常見的是地震后，了解 其經歷事件的前因后果、細枝末節(jié)的追問而不能想起，此時，若勉強地 要其去回憶他想回避的事件，這無異于讓其重新體驗創(chuàng)傷。此外，個體 還會產生一系列的退縮癥狀，如與旁人疏遠，與親人的感情變得淡漠， 對未來失去希