外科換藥規(guī)范操作

1、一、換藥的概念一、換藥的概念 換藥：又稱更換敷料，用于創(chuàng)傷和手術后傷口、感染換藥：又稱更換敷料，用于創(chuàng)傷和手術后傷口、感染 性傷口、體表潰瘍及竇道等，包括檢查傷口，清潔傷性傷口、體表潰瘍及竇道等，包括檢查傷口，清潔傷 口，清除膿液、分泌物及壞死組織，覆蓋敷料口，清除膿液、分泌物及壞死組織，覆蓋敷料 。 1 1、觀察傷口情況，作相應處理；、觀察傷口情況，作相應處理； 2 2、保持創(chuàng)面清潔，清除傷口異物、壞死組織、引流分泌物膿液引、保持創(chuàng)面清潔，清除傷口異物、壞死組織、引流分泌物膿液引 流通暢；流通暢； 3 3、保持和防止傷口受損和外來感染。、保持和防止傷口受損和外來感染。 二、換藥目的二、換藥目

2、的 總的目的：總的目的： 通過以上三點達到促進組織生長；傷口愈合的最終目的。通過以上三點達到促進組織生長；傷口愈合的最終目的。 三、換藥的原則三、換藥的原則 (基本原則：無菌原則基本原則：無菌原則) ) 1 2 3 4 1、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程 （1）換藥者要戴口罩、帽子，洗凈雙手才能開始換換藥者要戴口罩、帽子，洗凈雙手才能開始換 藥。藥。 （2）設專一的換藥室進行一般的傷口換藥。）設專一的換藥室進行一般的傷口換藥。 （3）污染或用過的敷料不能亂扔，特殊感染的敷料）污染或用過的敷料不能亂扔，特殊感染的敷料 要焚燒。要焚燒。 （4）先換清潔傷口，其次是污染傷口，后換感染傷先

3、換清潔傷口，其次是污染傷口，后換感染傷 口，最后換需消毒隔離的傷口；口，最后換需消毒隔離的傷口； （5）凡屬高度傳染性傷口，如破傷風、炭疽、氣性壞疽、綠）凡屬高度傳染性傷口，如破傷風、炭疽、氣性壞疽、綠 膿桿菌等感染的傷口，應嚴格執(zhí)行隔離制度，傷口換藥有膿桿菌等感染的傷口，應嚴格執(zhí)行隔離制度，傷口換藥有 專人負責處理，用過的器械要單獨滅菌，換下的敷料要馬專人負責處理，用過的器械要單獨滅菌，換下的敷料要馬 上焚燒，工作人員要刷洗雙手并浸泡消毒。上焚燒，工作人員要刷洗雙手并浸泡消毒。 2、選擇最佳的換藥環(huán)境、選擇最佳的換藥環(huán)境 （1）能離床的病號一律在換藥室換藥，不能離床者需在床邊）能離床的病號一

4、律在換藥室換藥，不能離床者需在床邊 換藥，換藥應避開打掃病室衛(wèi)生、晨間和晚間護理、治療、換藥，換藥應避開打掃病室衛(wèi)生、晨間和晚間護理、治療、 休息和用餐時間。休息和用餐時間。 （2）換藥時要求室內(nèi)空氣清潔，光線充足，溫度適宜的環(huán)境。）換藥時要求室內(nèi)空氣清潔，光線充足，溫度適宜的環(huán)境。 3、換藥基本要求、換藥基本要求 動作要熟練、迅速，避免過久暴露創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染。動作要熟練、迅速，避免過久暴露創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染。 4、換藥間隔時間、換藥間隔時間 （1）要依據(jù)傷口的具體情況而定，過于頻繁的換藥會損傷新生上皮和）要依據(jù)傷口的具體情況而定，過于頻繁的換藥會損傷新生上皮和 肉芽組織。肉芽組織。 （2

5、 2）術后無菌傷口，如無特殊反應，）術后無菌傷口，如無特殊反應，3 35 5天后第一次換藥；天后第一次換藥； （3 3）新鮮肉芽創(chuàng)面，隔）新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1 12 2天換藥天換藥1 1次；次； （4 4）感染傷口，分泌物較多，每天換藥）感染傷口，分泌物較多，每天換藥1 1次；次； （5 5）嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據(jù)引流量的多少決定換藥）嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據(jù)引流量的多少決定換藥 的次數(shù)；的次數(shù)； 四、換藥步驟：四、換藥步驟： 1、到床前核對患者，評估換藥所需物品準備到床前核對患者，評估換藥所需物品準備 2、向患者解釋換藥目的，解除焦慮（愛傷情結(jié)）、向患者解釋換藥目

6、的，解除焦慮（愛傷情結(jié)） 3、幫助患者取得合適體位，解除敷料、幫助患者取得合適體位，解除敷料 4、打開換藥包，、打開換藥包，創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒 5 5、清潔敷料覆蓋、包扎固定、清潔敷料覆蓋、包扎固定 6 6、污物敷料的處理、污物敷料的處理 (一一) 切口評估切口評估 1.創(chuàng)面的部位創(chuàng)面的部位 大小大小 深淺深淺 ，滲液，滲液/出血出血/膿液？需要輔料數(shù)量、膿液？需要輔料數(shù)量、 種類種類 ，有無引流物（管）？，有無引流物（管）？ 2. 選用消毒藥品選用消毒藥品 ，是否需要特殊器械？，是否需要特殊器械？ 3.病人精神狀態(tài)、全身狀況、換藥過程中可能發(fā)生的情況？病人精神狀態(tài)、全身

7、狀況、換藥過程中可能發(fā)生的情況？ （二）準備換藥物品（二）準備換藥物品 A 醫(yī)生的準備（穿工作服，操作前洗手，戴口罩、醫(yī)生的準備（穿工作服，操作前洗手，戴口罩、 帽子）帽子） B 換藥用品的準備換藥用品的準備 無菌治療碗無菌治療碗2個（盛無菌敷料），彎盤個（盛無菌敷料），彎盤1個個 （放污染敷料），有齒鑷和無齒鑷各（放污染敷料），有齒鑷和無齒鑷各1把，剪把，剪 刀刀1把，把，2%碘酊和碘酊和70%酒精棉球或碘伏棉球數(shù)酒精棉球或碘伏棉球數(shù) 個，生理鹽水，無菌紗布或無菌貼數(shù)塊，膠布個，生理鹽水，無菌紗布或無菌貼數(shù)塊，膠布 等，特殊傷口的處理必需品。等，特殊傷口的處理必需品。 A A 病人準備：病人

8、準備： 首先向病人說明交換敷料的必要性和可能發(fā)生的不適首先向病人說明交換敷料的必要性和可能發(fā)生的不適 反應，消除其恐懼心理取得理解支持與合作；反應，消除其恐懼心理取得理解支持與合作； 條件允許送病人到換藥室交換敷料；條件允許送病人到換藥室交換敷料； 讓病人保持適當體位，要求即能很好暴露傷口，又能讓病人保持適當體位，要求即能很好暴露傷口，又能 最大限度滿足病人安全、保暖、舒適的需要；如分泌物最大限度滿足病人安全、保暖、舒適的需要；如分泌物 多或需沖洗傷口是應墊放治療巾，以保護床罩；多或需沖洗傷口是應墊放治療巾，以保護床罩； 盡力尊重病人隱私權。盡力尊重病人隱私權。 B B 換藥前半小時內(nèi)不要掃地

9、，避免室內(nèi)塵土飛揚；再次換藥前半小時內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚；再次 確認病人的傷口情況。確認病人的傷口情況。 （三）換藥前準備（三）換藥前準備 （四）去除敷料（四）去除敷料 操作流程：用手取下傷口外層繃帶及敷料。再用鑷操作流程：用手取下傷口外層繃帶及敷料。再用鑷 子取內(nèi)層子取內(nèi)層(揭起時沿傷口長軸揭起時沿傷口長軸)，在換藥過程中始終保，在換藥過程中始終保 持一把鑷子處于相對無菌狀態(tài)。持一把鑷子處于相對無菌狀態(tài)。 （補充：若內(nèi)層敷料已與創(chuàng)面干結(jié)成痂，為使敷料與創(chuàng)面分離，（補充：若內(nèi)層敷料已與創(chuàng)面干結(jié)成痂，為使敷料與創(chuàng)面分離， 可用無菌鹽水、過氧化氫溶液浸濕，待敷料與創(chuàng)面分離后再順可用無菌鹽水

10、、過氧化氫溶液浸濕，待敷料與創(chuàng)面分離后再順 傷口長軸方向輕輕揭去紗布。揭下的紗布、污物應放在彎盤傷口長軸方向輕輕揭去紗布。揭下的紗布、污物應放在彎盤 中。）中。） 圖示：如何揭敷料？圖示：如何揭敷料？ (五五) 切口及周圍皮膚消毒切口及周圍皮膚消毒 A 嚴格掌握無菌原則。嚴格掌握無菌原則。 B 先無菌傷口，后感染傷口；先簡單傷口，后復雜傷口；先一般傷口，先無菌傷口，后感染傷口；先簡單傷口，后復雜傷口；先一般傷口， 后特殊傷口。后特殊傷口。 C 用兩把鑷子清潔傷口，遵守無菌術原則用兩把鑷子清潔傷口，遵守無菌術原則,一把鑷子接觸傷口，另一把一把鑷子接觸傷口，另一把 鑷子接觸敷料作為傳遞，二者不可混

11、用。鑷子接觸敷料作為傳遞，二者不可混用。 D 用碘伏或酒精消毒傷口周圍的皮膚。輕沾吸去分泌物或膿液，由內(nèi)用碘伏或酒精消毒傷口周圍的皮膚。輕沾吸去分泌物或膿液，由內(nèi) 向外。不得用擦洗過創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面。向外。不得用擦洗過創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面。 E 在換藥過程中，假如需用兩把鑷子（或鉗子）協(xié)同把沾有過多鹽水在換藥過程中，假如需用兩把鑷子（或鉗子）協(xié)同把沾有過多鹽水 或藥液的棉球擰干一些時，必須使相對干凈側(cè)（左手）鑷子位置向上，或藥液的棉球擰干一些時，必須使相對干凈側(cè)（左手）鑷子位置向上， 而使接觸傷口側(cè)（右手）鑷子位置在下，以免污染。而使接觸傷口側(cè)（右手）鑷子位置在下，以免污染。

12、消毒（清潔區(qū)、相對清潔區(qū)、污染區(qū)）消毒（清潔區(qū)、相對清潔區(qū)、污染區(qū)） 圖示：用圖示：用75酒精或碘伏棉球消毒縫合傷口及周圍皮膚。酒精或碘伏棉球消毒縫合傷口及周圍皮膚。 一般應達傷口周圍一般應達傷口周圍5 cm。雙手執(zhí)鑷，右手鑷接觸傷口，。雙手執(zhí)鑷，右手鑷接觸傷口， 左手鑷子從換藥碗中夾無菌物品左手鑷子從換藥碗中夾無菌物品,并把敷料傳遞給右手鑷并把敷料傳遞給右手鑷 子，兩鑷不可相碰。換藥時由內(nèi)向外，以保證消毒范圍子，兩鑷不可相碰。換藥時由內(nèi)向外，以保證消毒范圍 徹底！徹底！ v 回字型回字型 v 清潔傷口清潔傷口 由內(nèi)向外由內(nèi)向外 v 污染傷口污染傷口 由外向內(nèi)由外向內(nèi) 持鑷子姿勢：持鑷子姿勢：

13、 執(zhí)筆式，始終保持垂直向下的姿勢執(zhí)筆式，始終保持垂直向下的姿勢 錯誤錯誤正確正確 （六）換藥過程中觀察傷口情況（六）換藥過程中觀察傷口情況 A 換藥時要注意觀察傷口情況。如傷口有無積血、積液；傷口血供情況；創(chuàng)面有換藥時要注意觀察傷口情況。如傷口有無積血、積液；傷口血供情況；創(chuàng)面有 無縫線反應、針眼膿皰或傷口感染等。無縫線反應、針眼膿皰或傷口感染等。 B 凡發(fā)現(xiàn)有異常情況的切口，需及時向帶教老師說明情況，以及時做出進一步處凡發(fā)現(xiàn)有異常情況的切口，需及時向帶教老師說明情況，以及時做出進一步處 理。理。 C C 若傷口有縫線反應，可常規(guī)消毒后酒精濕敷。若傷口有縫線反應，可常規(guī)消毒后酒精濕敷。 若傷口

14、有針眼膿皰，較小者可用無齒鑷弄破并用干棉球擠出膿液，再用碘酒、若傷口有針眼膿皰，較小者可用無齒鑷弄破并用干棉球擠出膿液，再用碘酒、 酒精消毒。較大者需要拆除縫線，清楚膿液、異物，清創(chuàng)后放置引流物。酒精消毒。較大者需要拆除縫線，清楚膿液、異物，清創(chuàng)后放置引流物。 若傷口有積血、積液的切口，先用注射器從正常皮膚處潛行穿刺抽除，或用鑷若傷口有積血、積液的切口，先用注射器從正常皮膚處潛行穿刺抽除，或用鑷 子、探針由創(chuàng)口處稍加分離引流。子、探針由創(chuàng)口處稍加分離引流。 若傷口出現(xiàn)脂肪液化（脂若傷口出現(xiàn)脂肪液化（脂肪豐富的切口易出現(xiàn)脂肪液化），需廣泛的敞開切口肪豐富的切口易出現(xiàn)脂肪液化），需廣泛的敞開切口

15、( (脂肪液化的區(qū)域全部打開脂肪液化的區(qū)域全部打開) )，培養(yǎng)，培養(yǎng)+ +藥敏以及加強換藥。初期消毒后在局部的皮藥敏以及加強換藥。初期消毒后在局部的皮 下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥；待創(chuàng)口滲出少后油紗刺下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥；待創(chuàng)口滲出少后油紗刺 激肉芽生長，新鮮后二期縫合。激肉芽生長，新鮮后二期縫合。 （七）特殊切口換藥（七）特殊切口換藥1：放置引流的傷口：放置引流的傷口 多為污染傷口或易出血傷口，其目的是防多為污染傷口或易出血傷口，其目的是防 止深部化膿性感染，引流物有鹽水紗條、止深部化膿性感染，引流物有鹽水紗條、 橡皮片、橡膠管。橡皮片、橡膠管。

16、 換藥時傷口常規(guī)消毒，拔除引流條時應緩換藥時傷口常規(guī)消毒，拔除引流條時應緩 慢向外牽動，慎防被拉斷。取出后如分泌慢向外牽動，慎防被拉斷。取出后如分泌 物過多，可更換另一膠片。引流物一般在物過多，可更換另一膠片。引流物一般在 術后術后2448 h內(nèi)取出。取出前若滲出過多，內(nèi)取出。取出前若滲出過多， 應隨時更換濕透的外層敷料。應隨時更換濕透的外層敷料。 （七）特殊切口換藥（七）特殊切口換藥2：開放性傷口：開放性傷口 多為感染傷口，換藥目的在于了解傷口的多為感染傷口，換藥目的在于了解傷口的 大小、深度、分泌物情況，引流是否通暢，大小、深度、分泌物情況，引流是否通暢， 以及上皮肉芽組織生長情況。以及上

17、皮肉芽組織生長情況。 對鮮紅、干凈、易出血的健康肉芽組織，對鮮紅、干凈、易出血的健康肉芽組織， 用無菌生理鹽水棉球或藥液蘸吸創(chuàng)面滲液。用無菌生理鹽水棉球或藥液蘸吸創(chuàng)面滲液。 當棉球藥液過多要適當擰干再消毒皮膚。當棉球藥液過多要適當擰干再消毒皮膚。 用凡士林紗布覆蓋肉芽后加蓋無菌敷料。用凡士林紗布覆蓋肉芽后加蓋無菌敷料。 2層 4層 8層 （八）包扎固定（八）包扎固定 接觸傷口的敷料光潔面朝下接觸傷口的敷料光潔面朝下 一般傷口覆蓋敷料一般傷口覆蓋敷料8-12層層 敷料選擇多少合適呢？敷料選擇多少合適呢？ 在開始幾天傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它需要在開始幾天傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它

18、需要 的是比較濕潤的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，的是比較濕潤的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層， 保持創(chuàng)面的相對濕潤。保持創(chuàng)面的相對濕潤。 后期，傷口的生長主要是角質(zhì)的生長，此時創(chuàng)面需要相后期，傷口的生長主要是角質(zhì)的生長，此時創(chuàng)面需要相 對干燥的環(huán)境，所以敷料就應該在起到隔離作用的前提對干燥的環(huán)境，所以敷料就應該在起到隔離作用的前提 下盡可能薄。下盡可能薄。 包扎固定要點：包扎固定要點： A 垂直身體長軸垂直身體長軸 B 順皮紋方向順皮紋方向 C 垂直傷口垂直傷口 D 一般用三條膠布粘貼，長度一般用三條膠布粘貼，長度 一般為敷料寬度的一般為敷料寬度的2-2.5倍。倍。 ( (九九)

19、)操作后處理：操作后處理： A A 操作物品歸還原處操作物品歸還原處 B 協(xié)助病人取舒適臥位，整理床鋪協(xié)助病人取舒適臥位，整理床鋪 C C 醫(yī)療垃圾帶走，妥善回收和分類處理醫(yī)療垃圾帶走，妥善回收和分類處理 七步洗手：七步洗手： (十十) 最后洗手最后洗手-保護自己保護自己 換藥的基本流程到此告一段落換藥的基本流程到此告一段落 1、酒精： 酒精又叫乙醇，是最常用的皮膚消毒劑，75%的酒精用于滅菌消毒； 50%的酒精用于防褥瘡；20%50%的酒精擦浴用于高熱病人的物理降 溫。 消毒原理：能夠吸收細菌蛋白的水分，使其脫水變性凝固，從而達 到殺滅細菌的目的。如果使用高濃度酒精，對細菌蛋白脫水過于迅速，

20、 使細菌表面蛋白質(zhì)首先變性凝固，形成了一層堅固的包膜，酒精反而不 能很好地滲入細菌內(nèi)部，以致影響其殺菌能力。75%的酒精與細菌的滲 透壓相近，可以在細菌表面蛋白未變性前逐漸不斷地向菌體內(nèi)部滲入， 使細菌所有蛋白脫水、變性凝固，最終殺死細菌，酒精濃度低于75%時， 由于滲透性降低，也會影響殺菌能力。由此可見，酒精殺菌消毒能力的 強弱與其濃度大小有直接的關系，過高或過低都不行，效果最好的是 75%。 表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精（或 者說粘膜消毒應忌用酒精），一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒 二遍酒精三遍脫碘消毒。酒精極易揮發(fā)，因此，消毒酒精配好后，應立 即置于密封

21、性能良好的瓶中密封保存、備用，以免因揮發(fā)而降低濃度， 影響殺菌效果。 常用消毒液選擇常用消毒液選擇 2、碘酒/碘伏： 碘酒碘酒碘伏碘伏 原理 游離狀態(tài)的碘和酒精的混合 物。其消毒作用的原理是游 離狀態(tài)的碘原子的超強氧化 作用，可以破壞病原體的細 胞膜結(jié)構及蛋白質(zhì)分子。 利用碘的氧化作用，其碘是絡合碘。 碘伏干后，會形成一種類似油性的 薄膜。 優(yōu)點 能夠更好的固定細菌的蛋白， 而在皮脂腺豐富的地方更具 穿透力。所以應用在頭皮的 創(chuàng)口周圍。 對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘， 無腐蝕作用，且毒性低。應用于粘 膜、皮膚、小兒的換藥等，消毒效 果均優(yōu)于碘酒，較少過敏反應，不 會發(fā)生皮膚燒傷。 缺點 出血

22、多的傷口，效果不好； 創(chuàng)面過大不宜應用；過敏反 應多，需要脫碘，有腐蝕作 用。 對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達的部 位無效或者效果不好。 3、0.9生理鹽水： 主要用于：創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗。 對于一個面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖洗能夠去處一些 雜質(zhì)和感染物。 濕敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機會小，且感覺敏銳的 粘膜。表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽 水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。但 由于潮濕的環(huán)境也是細菌生長的溫床，細菌在68小時就會進入對數(shù)增 殖期，故對于感染嚴重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好34次/日）。 創(chuàng)面同時

23、加用慶大霉素濕敷，頭12次效果是較好的，長期效果不佳， 且易導致耐藥菌產(chǎn)生。 4、高滲鹽水： 主要用于：創(chuàng)面水腫較重時。 高滲鹽水的目的：創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用。高滲鹽 水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口， 或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應用。 5、 高滲葡萄糖： 脫水劑，能增強血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用； 高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細菌細胞脫水,細菌失去繁 殖能力,菌體死亡,并能使機體局部細胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時 能形成保護膜,防止細胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍 營養(yǎng),促進創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生

24、肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng) 口愈合； 對于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或 無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺度深 度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。 6、 凡士林紗布（油紗）： 提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并減少組織液的滲出，早期 的創(chuàng)面還可以止血； 對于感染嚴重的創(chuàng)面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。 7、 3雙氧水： 清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。 8、 0.2-0.5慶大霉素溶液： 局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。 9、 0.02呋喃西林溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒

25、。 10、 氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。 11、 胰島素：主要應用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。 12、 2紅汞： 皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。 13、 魚肝油：局部涂敷，用于促進創(chuàng)面的上皮形成。 14、 0.5-2醋酸：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。 15、 0.05洗必太：創(chuàng)面、傷口沖洗。 16、 利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好（直接濕覆）。 17、 50硫酸鎂溶液： 用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。 18、 5硼酸軟膏： 燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮. 使用 生肌散粉末可以促進肉芽生長。 拆線時間拆線時間 頭頸面部頭頸

26、面部3 35 5天，胸、腹、背、臀部天，胸、腹、背、臀部7 79 9天，四天，四 肢肢7 71010天，手足背天，手足背10101212天，足底半月或更長，天，足底半月或更長， 張力縫線張力縫線14141616天。天。 貧血明顯、營養(yǎng)不良、老年、體弱、多病、切口貧血明顯、營養(yǎng)不良、老年、體弱、多病、切口 過大等可延期或間斷拆線。有感染者可提前幾天。過大等可延期或間斷拆線。有感染者可提前幾天。 1術后無菌傷口，如無特殊反應，35天后第一次換藥； 2感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次； 3新鮮肉芽創(chuàng)面，隔12天換藥1次； 4嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據(jù)引流量的多少決定換 藥的次數(shù)； 5煙

27、卷引流傷口，每日換藥12次，并在術后1224小時轉(zhuǎn)動煙卷， 并適時拔除引流；橡皮膜引流，常在術后48小時拔除； 6橡皮管引流傷口23天換藥，引流37天更換或拔除。 有人提出： I類切口，無感染征或其他異外情況，可術后3天或折線時檢查傷口； II類切口，術后3天常規(guī)觀察傷口交替（換）敷料一次，無異外情況， 可于折線時再換。 換藥次數(shù)換藥次數(shù) 1、油紗布（條）：用于清潔或新鮮肉芽創(chuàng)面，以利促進上皮生長。 2、鹽水紗布（條）：利用虹吸作用，引流分泌物較多的創(chuàng)面。 3、橡皮片引流：用于淺表，腔窄的傷如（頸部、指端）。 4、卷煙引流：既可發(fā)揮虹吸作用，又可減少刺激，防止粘連，多用于 腹腔內(nèi)II、III類

28、切口的引流。 5、管狀引流：由各種形狀的橡皮管或硅管制成，置入體腔（腹腔、胸 腔、關節(jié)腔等）一端，可供持續(xù)引流（包括負壓引流等）或灌澆藥 物注入之用。 引流管，必須妥善固定，嚴防脫落，一旦脫落必須即時處理，最大限 度避免脫落后造成的不良后果。 引流物的選擇和使用引流物的選擇和使用 （1）T管引流: 包括T管內(nèi)、外引流兩種，目的是引流、減壓和減黃等。外引流較常見， 有利于引流污染膽汁，并發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石及異物，防止術后膽瘺作用，必 要時還可行膽道造影。T管選擇必須柔軟、無刺激，粗細要適中，宜略小 于膽總管直徑，出腹腔前應穿過大網(wǎng)膜并將大網(wǎng)膜固定于膽總管上以防 膽汁漏。 注意引流膽汁的數(shù)量、性狀及氣味

29、，有結(jié)石排出時要紗布濾過后棄去， 如發(fā)現(xiàn)引流不暢要分析原因并及時處理。除此之外堵塞還可能因為扭曲 或受壓，所以要經(jīng)常注意病人的體位，將T管距腹璧用消毒紗布包裹2 3cm厚并固定。 一般認為T管放置二周左右，如患者有低蛋白血癥等可適當延長。文獻 考慮T管放置時間過長可能會增加竇道脆性并與引流物粘連緊密，拔除時 易破損或不易閉合。所以拔管時操作忌粗暴，宜邊抽吸邊輕柔地拔出。 拔除后如出現(xiàn)劇烈上腹部疼痛伴有肌衛(wèi)應想到膽汁漏的可能而采取相應 的措施。實習醫(yī)師在操作時應有上級醫(yī)師指導并隨時觀察，囑病人平臥。 另外置T管后周圍皮膚可能會出現(xiàn)膽汁漏出。這點應注意局部皮膚的保護 并嚴格無菌操作換藥。 （2）腹

30、腔皮管引流: 引流物多為乳膠管或硅膠管，常用于手術創(chuàng)面大、滲血滲液較多或腹腔 內(nèi)膿腫患者。 放置引流管時宜另戳孔穿出，出口大小要恰當引流物要固定可靠并經(jīng)常 查看，更換敷料要小心操作勿將導管拔出。戳孔應嚴密止血，否則可能會 因戳孔出血流入腹腔而引起不必要的再次手術。 腹腔引流管的放置尤應注意位置，腸蠕動也會將引流管移位而產(chǎn)生嚴重 的并發(fā)癥。對引流物的數(shù)量及性狀也要隨時觀察，如突然增多或減少要查 原因。腹腔引流多用開放式，故多屬被動引流，而通常腹內(nèi)壓力小于大氣 壓，所以鼓勵病人作深呼吸以增加腹內(nèi)壓力、增加間歇性向外引流就顯得 很有必要， 腹腔皮管拔除后仍應注意觀察病人的腹部情況，如發(fā)現(xiàn)有腹脹、腹痛

31、癥 狀應考慮到引流口疝的可能。 （3）雙套管引流: 引流效果充分并且能進行持續(xù)性低流量灌洗、促使膿液及壞死組織的排出； 其能使腹腔內(nèi)壓力高于外界壓力，不會引起逆流。所以應用越來越廣。多 用于胰腺炎、肝膿瘍及大腸術中。 肉芽創(chuàng)面肉芽創(chuàng)面 健康肉芽色鮮紅顆粒細小接近分泌很少分布均勻易出血?？?用凡士林砂布23日交換敷料一次，如創(chuàng)面大尚 需植皮。 水腫肉芽色淡紅或蒼白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出 血邊緣呈堤狀隆起，不易愈合，應檢查傷口內(nèi)有無 異物、線頭等應予以及時取除，剪去或刮除此水腫 肉芽，創(chuàng)面敷高滲鹽水敷料，也可用1%碳酸液燒 灼，隨即用酒精紗球（棉扦），生理鹽水洗凈。創(chuàng) 面濕敷，延長交換敷

32、料的時間，注意改善全身營養(yǎng) 狀態(tài)，加強支持療法 肉芽過長或色彩暗紅超出傷口平面或凹凸不平，應予修平；分泌物少可 用油紗布覆蓋，反之用鹽水紗布。 陳舊性肉芽創(chuàng)面再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時 呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將 表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉 芽，外敷橡皮膏。如有膿液，應注意觀察有無膿腔 或竇道，注意患者體溫變化。 4、 切口的脂肪液化： 在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化。 對策：廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，培養(yǎng)+藥敏以 及加強換藥。 一般換好時間長，為了縮短時間，在初期消毒后在局部的皮下注 射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天

33、換藥；待創(chuàng)口滲出少后 油紗刺激肉芽生長，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。 利用高糖換藥的原理： （1）利用糖的高滲抑菌作用； （2）利用糖的粘性； （3）利用其高滲環(huán)境，減輕周圍組織的水腫。 忌用：不用于感染傷口 選擇：50%GS溶液紗條或者葡萄糖粉劑 感謝各位參加本次交流，希望大感謝各位參加本次交流，希望大 家積極補充指正，相互學習。家積極補充指正，相互學習。 3、換藥基本要求、換藥基本要求 動作要熟練、迅速，避免過久暴露創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染。動作要熟練、迅速，避免過久暴露創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染。 4、換藥間隔時間、換藥間隔時間 （1）要依據(jù)傷口的具體情況而定，過于頻繁的換藥會損傷新生上皮和）要依據(jù)

34、傷口的具體情況而定，過于頻繁的換藥會損傷新生上皮和 肉芽組織。肉芽組織。 （2 2）術后無菌傷口，如無特殊反應，）術后無菌傷口，如無特殊反應，3 35 5天后第一次換藥；天后第一次換藥； （3 3）新鮮肉芽創(chuàng)面，隔）新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1 12 2天換藥天換藥1 1次；次； （4 4）感染傷口，分泌物較多，每天換藥）感染傷口，分泌物較多，每天換藥1 1次；次； （5 5）嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據(jù)引流量的多少決定換藥）嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據(jù)引流量的多少決定換藥 的次數(shù)；的次數(shù)； (五五) 切口及周圍皮膚消毒切口及周圍皮膚消毒 A 嚴格掌握無菌原則。嚴格掌握無菌原則。 B

35、 先無菌傷口，后感染傷口；先簡單傷口，后復雜傷口；先一般傷口，先無菌傷口，后感染傷口；先簡單傷口，后復雜傷口；先一般傷口， 后特殊傷口。后特殊傷口。 C 用兩把鑷子清潔傷口，遵守無菌術原則用兩把鑷子清潔傷口，遵守無菌術原則,一把鑷子接觸傷口，另一把一把鑷子接觸傷口，另一把 鑷子接觸敷料作為傳遞，二者不可混用。鑷子接觸敷料作為傳遞，二者不可混用。 D 用碘伏或酒精消毒傷口周圍的皮膚。輕沾吸去分泌物或膿液，由內(nèi)用碘伏或酒精消毒傷口周圍的皮膚。輕沾吸去分泌物或膿液，由內(nèi) 向外。不得用擦洗過創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面。向外。不得用擦洗過創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面。 E 在換藥過程中，假如需用兩把鑷子（

36、或鉗子）協(xié)同把沾有過多鹽水在換藥過程中，假如需用兩把鑷子（或鉗子）協(xié)同把沾有過多鹽水 或藥液的棉球擰干一些時，必須使相對干凈側(cè)（左手）鑷子位置向上，或藥液的棉球擰干一些時，必須使相對干凈側(cè)（左手）鑷子位置向上， 而使接觸傷口側(cè)（右手）鑷子位置在下，以免污染。而使接觸傷口側(cè)（右手）鑷子位置在下，以免污染。 敷料選擇多少合適呢？敷料選擇多少合適呢？ 在開始幾天傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它需要在開始幾天傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它需要 的是比較濕潤的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，的是比較濕潤的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層， 保持創(chuàng)面的相對濕潤。保持創(chuàng)面的相對濕潤。 后期，傷口的生長主要是角質(zhì)的生