預(yù)防接種單位認(rèn)定申請表

1、附件1:石城縣預(yù)防接種單位資質(zhì)認(rèn)定申報表接種門診（室）名稱地址所屬單位單位法人門診（室）負(fù)責(zé)人門診（室）聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許 可證編號服務(wù)區(qū)域界定范圍服務(wù)區(qū)域覆蓋人口數(shù)預(yù)防接種服務(wù)內(nèi)容（是/否）第一類疫苗第二類疫苗首針乙肝疫苗及卡介苗批準(zhǔn)設(shè)立時間工作人員數(shù)專職兼職申報單位意見年 月曰（蓋章） 同意縣級衛(wèi)生局意見年 月曰（蓋章）附件3石城縣預(yù)防接種人員資格證申請表姓名性另出生年月職務(wù)職稱專職/兼職身份證號專業(yè)學(xué)歷何年何月畢業(yè)于何學(xué)校參加工 作年月從事免疫接 種工作年限工作單位具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理 護(hù)士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師、 證書發(fā)證時間受過何種 獎勵及處分工作 簡歷培訓(xùn) 情況鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或

2、當(dāng)?shù)丶膊】刂茩C(jī)構(gòu)意見：經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年 月曰（公章）考試 結(jié)果衛(wèi)生局意見：經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：編號：年月日（公章）* :每名預(yù)防接種人員的編號均為十位數(shù)，編碼規(guī)則：前6位為縣級行政區(qū)域國家代碼，第7-10位為順序碼。石城縣預(yù)防接種人員資格證申請表姓名性另出生年月職務(wù)職稱專職/兼職身份證號專業(yè)學(xué)歷何年何月畢業(yè)于何學(xué)校參加工 作年月從事免疫接 種工作年限工作單位具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、 護(hù)士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書發(fā)證時間受過何種 獎勵及處分工作 簡歷培訓(xùn) 情況鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或當(dāng)?shù)丶膊】刂茩C(jī)構(gòu)意見：經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年 月曰（公章）考試 結(jié)果衛(wèi)生局意見：經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：編號：年月日（公章）* :每名預(yù)防接種人員的編號均為十位數(shù)，編碼規(guī)則：前6位為縣級行政區(qū)域國家代碼，第7-10位為順序碼。石城縣預(yù)防接種人員資格證申請表姓名性另出生年月職務(wù)職稱專職/兼職身份證號專業(yè)學(xué)歷何年何月畢業(yè)于何學(xué)校參加工 作年月從事免疫接 種工作年限工作單位具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、 護(hù)士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書發(fā)證時間受過何種 獎勵及處分工作 簡歷培訓(xùn) 情況鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或當(dāng)?shù)丶膊】刂茩C(jī)構(gòu)意見：經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年 月曰（公章）考試 結(jié)果衛(wèi)生局意見：經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：編號：年月日（公章）* :每名預(yù)防