頭痛眩暈暈厥12

1、 定定 義義 局限于眉弓以上至枕下部的頭顱某 部或全顱的疼痛和不適感。 n原發(fā)性頭痛：偏頭痛、緊張性頭痛、叢集 性頭痛、不伴器質(zhì)性疾病的其他頭痛 有先兆的偏頭痛有先兆的偏頭痛典型偏頭痛典型偏頭痛 v 前驅(qū)期前驅(qū)期 精神、神經(jīng)、植物神經(jīng)癥狀 v 先兆期先兆期 視覺、感覺性、運(yùn)動性 v 頭痛期頭痛期 一側(cè)眶后或額顳部搏動性疼痛 v 頭痛后期頭痛后期 偏頭痛 n繼發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛 n顱內(nèi)疾?。耗[瘤、膿腫、外傷、慢性硬膜 下血腫、腦血管疾?。ㄖ刖W(wǎng)膜下腔出血、 腦出血、腦梗塞、腦血管畸形、高血壓動 脈硬化、顳動脈炎、痛性眼肌麻痹、顱內(nèi) 靜脈血栓形成）、顱內(nèi)壓改變（高壓、低 壓）、顱內(nèi)感染（腦炎、腦膜炎

2、、腦寄生 蟲病）、癲癇 n繼發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛 n其他系統(tǒng)性疾病：發(fā)熱、其他部位感染、缺氧、 高碳酸血癥、低血糖、透析、血壓異常、心功能 不全、尿毒癥、甲亢及其他代謝異常 n藥源性 n五官和頸椎病變 n腦神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、枕神經(jīng)痛 n功能性和精神性病變 診斷原則診斷原則 n最常見病因：偏頭痛、緊張性頭痛、神經(jīng) 癥 n從疾病后果看：應(yīng)把顱內(nèi)病變擺在第一位 考慮 診診 斷斷 n詳細(xì)詢問患者的頭痛家族史、平素的心境 和睡眠情況。 n頭痛發(fā)病的疾緩，發(fā)作的時(shí)間、性質(zhì)、部 位、緩解及加重的因素。 n先兆癥狀及伴發(fā)癥狀等。 診診 斷斷 n體格檢查 n體溫 n血壓升高：高血壓、顱內(nèi)出血或占位 n眼

3、球突出伴球結(jié)膜水腫：海綿竇血栓形成、眼 眶內(nèi)腫瘤、蝶骨嵴腦膜瘤 n額部、耳周皰疹伴局部痛覺減退：帶狀皰疹 n鼻竇區(qū)壓痛：鼻竇炎 n結(jié)膜充血、瞳孔散大、眼壓增高：青光眼 診診 斷斷 n體格檢查 n頸部顳部血管雜音：血管病變 n復(fù)視、眼球運(yùn)動障礙：腦血管病、顱腦外傷、 顱內(nèi)腫瘤、眼肌麻痹型偏頭痛 n視野缺損、視力下降：腦血管病、顱內(nèi)占位 n失語、癲癇、精神異常：大腦皮質(zhì)病變 n肢體運(yùn)動、感覺障礙：顱內(nèi)病變偏癱提示大 腦半球病變，交叉癱提示腦干病變 診診 斷斷 n輔助檢查 n血常規(guī)、生化檢查 n腰椎穿刺腦脊液檢查等 n腦電圖 n顱腦CT或MRI檢查 nDSA、PET、顱腦ECT n頸椎片 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 診診

4、 n轉(zhuǎn)診指征：處理困難 n注意事項(xiàng) n對腦血管意外應(yīng)就近轉(zhuǎn)診，充分告知 n對頭痛并高熱、精神癥狀、眩暈、腦膜刺激征 及神經(jīng)定位體征應(yīng)由120具急救資格的機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn) ，并做好病歷記錄，向隨車醫(yī)生床邊交接 n外傷：平托病人，專人固定頭頸部和下頜，使 病人枕部下頜與身體縱軸一致 謝謝聆聽！謝謝聆聽！ n福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 徐國焱徐國焱 The 1st Affiliated Hospital of FMU VIP Department 2009.05.192009.05.192009.05.19 26 27 前庭中樞性與前庭周圍性眩暈鑒別前庭中樞性與前庭周圍性眩暈鑒別 中樞

5、性中樞性周圍性周圍性 發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn) 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 眩暈程度眩暈程度 耳鳴耳鳴/耳聾耳聾 自主神經(jīng)癥狀自主神經(jīng)癥狀 意識障礙意識障礙 眼震眼震 其他其他NS體征體征 前庭功能試驗(yàn)前庭功能試驗(yàn) 聽覺誘發(fā)電位聽覺誘發(fā)電位 顱腦顱腦MRI 逐漸起病逐漸起病,眩暈多持續(xù)眩暈多持續(xù) 較長較長(數(shù)天數(shù)天-數(shù)月數(shù)月) 較輕較輕 多無多無 多不明顯多不明顯 可有可有 粗大、持續(xù)長、慢相向病灶粗大、持續(xù)長、慢相向病灶 有有 多為正常反應(yīng)多為正常反應(yīng) 波波分化不良，波分化不良，波 潛伏期延長潛伏期延長 多有陽性發(fā)現(xiàn)多有陽性發(fā)現(xiàn) 突發(fā)突發(fā),眩暈多陣發(fā)眩暈多陣發(fā) 較短較短(數(shù)秒數(shù)秒-數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)) 較重較重 多

6、有多有 多明顯多明顯 無無 細(xì)小、持續(xù)短、慢相向?qū)?cè)細(xì)小、持續(xù)短、慢相向?qū)?cè) 無無 多無反應(yīng)或反應(yīng)減弱多無反應(yīng)或反應(yīng)減弱 波波分化不良，波分化不良，波 潛伏期延長潛伏期延長 多無陽性發(fā)現(xiàn)多無陽性發(fā)現(xiàn) 癥狀診斷癥狀診斷 定位診斷定位診斷定性診斷定性診斷 疾病診斷疾病診斷 血管性、炎癥、外傷血管性、炎癥、外傷 中毒、占位、代謝、中毒、占位、代謝、 變性、先天、遺傳變性、先天、遺傳 其他其他 耳性耳性 前庭核性前庭核性 腦干腦干 大腦大腦 小腦小腦 前庭神經(jīng)性前庭神經(jīng)性 頸性頸性 眩暈的診斷流程眩暈的診斷流程 無無 有有 可有可無可有可無 診診 斷斷 n病史：結(jié)合發(fā)病年齡、病程、發(fā)作誘因、 伴隨癥狀

7、、既往史等 診診 斷斷 n體檢 n發(fā)熱、血壓高、心律不齊、面色/口唇蒼白、血 管雜音 n神經(jīng)系統(tǒng)體征：語言、腦神經(jīng)、肌張力、共濟(jì) 運(yùn)動 診診 斷斷 n輔助檢查 n前庭功能檢查 n眼震電圖 n腦電圖 n腦干誘發(fā)電位 nTCD n頸椎正側(cè)位片、耳鼻咽喉科特殊體位片 n顱腦CT/MRI n腰穿和腦脊液檢查 小腦出血小腦出血小腦梗塞小腦梗塞 Wallenberg Syndrome 小腦中臂海綿狀血管瘤小腦中臂海綿狀血管瘤 n轉(zhuǎn)頸或伸頸時(shí)引起眩暈；在一定頭位出現(xiàn)，保持一定頭位轉(zhuǎn)頸或伸頸時(shí)引起眩暈；在一定頭位出現(xiàn)，保持一定頭位 時(shí)眩暈逐漸減輕；時(shí)眩暈逐漸減輕； n無頸部以外眩暈的原因；既往有頸椎病或頸部損

8、傷史；無頸部以外眩暈的原因；既往有頸椎病或頸部損傷史； n除眩暈癥狀外可有頭痛、頸痛等不適癥狀；除眩暈癥狀外可有頭痛、頸痛等不適癥狀； n直立障礙，即頸部運(yùn)動引起直立不穩(wěn)或傾倒；直立障礙，即頸部運(yùn)動引起直立不穩(wěn)或傾倒； n頸部運(yùn)動可出現(xiàn)異常眼球運(yùn)動；頸部運(yùn)動可出現(xiàn)異常眼球運(yùn)動； n有后循環(huán)缺血；有后循環(huán)缺血； n頸椎片示頸椎片示頸椎骨質(zhì)增生、椎間孔狹窄，頸椎頸椎骨質(zhì)增生、椎間孔狹窄，頸椎CTCT示橫突孔狹示橫突孔狹 窄。窄。 n溫度試驗(yàn)、視動眼震、視跟蹤試驗(yàn)等異常。溫度試驗(yàn)、視動眼震、視跟蹤試驗(yàn)等異常。 發(fā)作期發(fā)作期間歇期間歇期 一般治療一般治療病因治療病因治療對癥治療對癥治療防止復(fù)發(fā)防止復(fù)發(fā)

9、查治病因查治病因康復(fù)治療康復(fù)治療 靜臥防跌靜臥防跌 鎮(zhèn)靜吸氧鎮(zhèn)靜吸氧 其他其他 抗眩暈抗眩暈 止嘔吐止嘔吐 其他其他 病因明確者病因明確者 應(yīng)盡早進(jìn)行應(yīng)盡早進(jìn)行 相應(yīng)治療相應(yīng)治療 加強(qiáng)致病加強(qiáng)致病 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 的管理，的管理， 增強(qiáng)抗病增強(qiáng)抗病 能力，減能力，減 免復(fù)發(fā)免復(fù)發(fā) 繼續(xù)查找繼續(xù)查找 病因，病病因，病 因明確者因明確者 積極根治積極根治 藥物手術(shù)藥物手術(shù) 特殊治療特殊治療 配合適當(dāng)配合適當(dāng) 的理療和的理療和 體療，且體療，且 應(yīng)著重進(jìn)應(yīng)著重進(jìn) 行平衡功行平衡功 能的康復(fù)能的康復(fù) 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 診診 n轉(zhuǎn)診指征：需專科治療 n注意事項(xiàng) n對腦血管病所致應(yīng)就近轉(zhuǎn)診，充分告知 n對頭痛并高熱

10、、精神癥狀、眩暈、腦膜刺激征 及神經(jīng)定位體征應(yīng)由120具急救資格的機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn) ，并做好病歷記錄，向隨車醫(yī)生床邊交接 謝謝聆聽！謝謝聆聽！ 暈 厥 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 徐國焱徐國焱 The 1st Affiliated Hospital of FMU VIP Department 2009.05.192009.05.192009.05.19 暈厥的定義暈厥的定義 Definition of Syncope n突然發(fā)生的短暫的（1-3min)意識喪失，伴 有暈倒，能自行恢復(fù)意識。 n機(jī)制：突然腦血流中斷510s或收縮壓 60mmHg，低氧血癥，腦細(xì)胞病變 短暫性意識喪失

11、的分類短暫性意識喪失的分類 Brignole et al: Eur H J, 2001 神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥綜合征神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥綜合征 體位性的體位性的 原發(fā)于心律失常原發(fā)于心律失常 器質(zhì)性心臟病或心肺疾病器質(zhì)性心臟病或心肺疾病 腦血管病腦血管病 表現(xiàn)類似暈厥的功能損害或意表現(xiàn)類似暈厥的功能損害或意 識喪失識喪失,比如：癲癇，外傷，代比如：癲癇，外傷，代 謝異常，中毒等謝異常，中毒等 表現(xiàn)類似暈厥但不伴意識喪失表現(xiàn)類似暈厥但不伴意識喪失 ，比如：精神性，比如：精神性“暈厥暈厥”（軀（軀 體異常），猝倒，短暫性腦缺體異常），猝倒，短暫性腦缺 血發(fā)作等血發(fā)作等 暈厥暈厥非暈厥非暈厥 CP1096

12、612-1 癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作 Soteriades et al: NEJM, 2002 暈厥的病因暈厥的病因 Etiologies of Syncope 一一. 血管反射性暈厥血管反射性暈厥 Reflex-Mediated Vasomotor Instability Syndromes 血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥 Vasovagal syncope 情景性暈厥情景性暈厥 Situational Syncope: 排尿排尿排便排便咳嗽咳嗽吞咽吞咽 頸動脈竇過敏性暈厥頸動脈竇過敏性暈厥 Carotid Sinus Syncope 直立性低血壓性暈厥直立性低血壓性暈厥 Orthostatic Hy

13、potension: 生理性、藥物性生理性、藥物性(血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑, 腎上腺素能拮抗劑腎上腺素能拮抗劑,鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜藥, 抗抗 抑郁藥抑郁藥,中樞中樞 神經(jīng)抑制劑等神經(jīng)抑制劑等)、全身疾病、全身疾病(脊髓癆脊髓癆) 特發(fā)性特發(fā)性 暈厥的病因暈厥的病因 Etiologies of Syncope 二二. 心源性暈厥心源性暈厥 Cardiac Syncope：心排出量心排出量 1. 血流受阻血流受阻 （1）心室流出道梗阻：）心室流出道梗阻：AS HCM(IHSS) PS PH （2）心室流入道梗阻：）心室流入道梗阻：MS 粘液瘤粘液瘤 2. 心律失常：心律失常： （1）心動過緩性心律失常：病竇

14、綜合征，）心動過緩性心律失常：病竇綜合征，- AVB （2）心動過速性心律失常：室性心動過速，室上性心動過速）心動過速性心律失常：室性心動過速，室上性心動過速 3. 泵衰竭：泵衰竭：MI CAD 重癥心肌炎重癥心肌炎 4. 急性心包填塞：心肌梗死并發(fā)心臟破裂，主動脈夾層破裂急性心包填塞：心肌梗死并發(fā)心臟破裂，主動脈夾層破裂 暈厥的病因暈厥的病因 Etiologies of Syncope 三三.神經(jīng)源性暈厥神經(jīng)源性暈厥 TIA(椎基動脈缺血椎基動脈缺血,伴眩暈伴眩暈,共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào),感覺異常感覺異常) 偏頭痛偏頭痛 癜癇癜癇 四四. 其他原因其他原因 低血糖低血糖, 低血鈉低血鈉, 低血鈣低

15、血鈣, 低氧血癥低氧血癥, 過度換氣綜合過度換氣綜合 征征, 嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血(出血出血) 暈厥的診斷暈厥的診斷 Diagnostic Evaluation 1. 決定病人是否真有暈厥 暈厥 黑朦 眩暈 昏迷 癲癇 癔癥 發(fā)作性睡病 2. 診斷試驗(yàn)以確定原因 診斷流程診斷流程 n病史：發(fā)作的誘因，體位，暈厥發(fā)作的頻病史：發(fā)作的誘因，體位，暈厥發(fā)作的頻 率與程度，有無前驅(qū)癥狀，伴隨癥狀，既率與程度，有無前驅(qū)癥狀，伴隨癥狀，既 往史，家族史往史，家族史 n體檢：重點(diǎn)查血壓、心率及心臟雜音，測體檢：重點(diǎn)查血壓、心率及心臟雜音，測 量臥立位血壓，神經(jīng)系統(tǒng)體征量臥立位血壓，神經(jīng)系統(tǒng)體征 診斷流程診斷流程

16、 n心電圖及心電圖及Holter, Holter, 心臟彩超心臟彩超, , 心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查, , 電生理檢查電生理檢查 n腦電圖，頭顱腦電圖，頭顱CTCT，腦彩超，頸動脈超聲，腦彩超，頸動脈超聲， 頸椎片頸椎片 n血常規(guī)，血糖，血?dú)?，生化檢查血常規(guī)，血糖，血?dú)?，生化檢查 n特殊試驗(yàn)：直立傾斜試驗(yàn)，頸動脈竇按摩特殊試驗(yàn)：直立傾斜試驗(yàn)，頸動脈竇按摩 試驗(yàn)等試驗(yàn)等 癎性發(fā)作與暈厥的臨床特點(diǎn)比較癎性發(fā)作與暈厥的臨床特點(diǎn)比較 臨床特征臨床特征癎性發(fā)作癎性發(fā)作暈厥暈厥 發(fā)作與體位的關(guān)系發(fā)作與體位的關(guān)系無關(guān)無關(guān)多在站立時(shí)發(fā)作多在站立時(shí)發(fā)作 發(fā)作的時(shí)間發(fā)作的時(shí)間白天夜間均可白天夜間均可, 睡眠時(shí)較多睡眠

17、時(shí)較多白天較多白天較多 發(fā)作時(shí)皮膚顏色發(fā)作時(shí)皮膚顏色青紫或正常青紫或正常蒼白蒼白 先兆癥狀先兆癥狀短短, 數(shù)秒數(shù)秒較長較長, 可數(shù)十秒可數(shù)十秒 抽搐抽搐常見常見少見少見 伴有尿失禁或舌咬傷伴有尿失禁或舌咬傷常見常見少見少見 發(fā)作后意識模糊發(fā)作后意識模糊常見常見少見少見 發(fā)作后頭痛發(fā)作后頭痛常見常見無無 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可有可有無無 心血管異常心血管異常無無常有常有 發(fā)作間期腦電圖異常發(fā)作間期腦電圖異常常有常有罕見罕見 臨床特征提示病因臨床特征提示病因 突然疼痛后或污濁的情景、聲音、氣味后突然疼痛后或污濁的情景、聲音、氣味后 血管迷走神經(jīng)性暈厥血管迷走神經(jīng)性暈厥 排尿、咳嗽、吞咽

18、或排便后即刻或期間排尿、咳嗽、吞咽或排便后即刻或期間 迷走反射性暈厥迷走反射性暈厥 快速站起即刻或不久快速站起即刻或不久 體位性低血壓體位性低血壓 長時(shí)間的專心站立長時(shí)間的專心站立 血管迷走神經(jīng)性暈厥血管迷走神經(jīng)性暈厥 頭部轉(zhuǎn)動、頸動脈竇加壓頭部轉(zhuǎn)動、頸動脈竇加壓 頸動脈竇暈厥頸動脈竇暈厥 （如腫瘤，刮面，衣領(lǐng)過緊）（如腫瘤，刮面，衣領(lǐng)過緊） 位置改變（從坐位到躺平、彎曲、床上翻身）位置改變（從坐位到躺平、彎曲、床上翻身） 心房黏液瘤、血栓心房黏液瘤、血栓 勞累暈厥勞累暈厥 AS, IHSS, PS, PH, PE, MS, CAD 伴眩暈、構(gòu)音障礙、復(fù)視或其它運(yùn)動感覺癥狀伴眩暈、構(gòu)音障礙、復(fù)視或其它運(yùn)動感覺癥狀 TIA, 偏頭痛，等偏頭痛，等 臂部運(yùn)動臂部運(yùn)動 鎖骨下動脈偷竊鎖骨下動脈偷竊 發(fā)作后意識模糊發(fā)作后意識模糊 癲癇癲癇 暈厥治療暈厥治療 n一旦明確診斷，治療具有針 對性 n目標(biāo) n降低死亡率 n預(yù)防復(fù)發(fā) n改善生活質(zhì)量 n不明原因暈厥，治療目標(biāo)不 清楚有爭議 n病人教育 器質(zhì)性心臟病 流出道梗阻 泵衰竭 心包壓塞 主動脈夾層 電生理異常 特殊類型 神經(jīng)系統(tǒng)病變 血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥 治療方案治療方案 (Mayo Practice) 氟氫可的松氟氫可的松 甲氧胺福林甲氧胺福林 普萘洛爾普萘洛爾 血管