嬰幼兒呼吸管理

1、概述 嬰幼兒心臟手術后呼吸功能的管理是手術是 否成功的重要一環(huán)，心臟術后受諸多 因素的影 響引起呼吸功能障礙，導致術后病程延長，增 加住院費用和治療護理上的難度。因此，做好 預防并及時處理呼吸方面的并發(fā)癥，不僅能減 少患者的痛苦和家長經(jīng)濟上的負擔，同時還可 以縮短ICU滯留的時間，減輕醫(yī)護人員的工作 負荷。 所以，作為ICU的護士應高度重視嬰幼 兒先心病術后呼吸系統(tǒng)的觀察與護理，全面的 了解和從臨床上評估患兒的呼吸功能。 嬰幼兒呼吸系統(tǒng)解剖特點 1、胸廓小呈桶裝，肋間軟骨呈平行走形，吸氣 時肺擴張受到限制 2、肋間肌發(fā)育差，膈肌容易上抬 3、氣管管徑狹小，鼻咽腔短，無鼻毛，氣道阻 力大 4、呼

2、吸道內面粘膜較柔嫩且富有血管及淋巴， 易充血水腫 5、腺體分泌粘液少，纖毛運動差 6、肺彈性纖維發(fā)育差，肺泡少易引起氣血不平 衡（血多氣少），易引起肺不張、肺炎、肺氣 腫 嬰幼兒呼吸系統(tǒng)生理特點 嬰幼兒代謝率高，耗氧大，肺容量小， 年齡越小呼吸頻率越快 嬰幼兒呼吸中樞發(fā)育不完善，易發(fā)生呼 吸節(jié)律不齊及呼吸暫停 嬰幼兒以腹式呼吸為主，不能主動咳嗽 咳痰 呼吸功能的臨床評估 神志：清醒（煩躁）、嗜睡、反應低 下低氧血癥的表現(xiàn) 皮膚顏色：蒼白、灰暗、發(fā)紺（循環(huán)的 改變是缺氧最先出現(xiàn)的表現(xiàn)） 呼吸頻率 呼吸肌做功 氣體流通 影響呼吸功能的因素 術前心臟畸形造成肺功能長期的改變 手術后心功能不全 體外循

3、環(huán)的影響 嬰幼兒呼吸系統(tǒng)的生理特點 氣管插管的固定 嬰幼兒氣道最狹窄的位置在環(huán)狀軟骨水 平聲帶下面，通常使用無套囊的氣管插 管，必須固定牢固以防滑脫 無套囊的經(jīng)鼻氣管插管容易固定，較安 全，不易引起惡心、流延，對吞咽功能 影響小，便于口腔清潔及護理 定期更換膠布，最好選用防水膠布 氣管插管的固定 氣管插管的位置 氣管插管頂端位置在隆突上0.5-1.0cm 不高于鎖骨水平 鼻插管伸出鼻翼部分不超過5-8cm，過 長易引起管道扭曲，必須警惕鼻翼壓傷， 特別是CPB時間長，心功能差，外周供 血不佳的患兒 患兒入ICU后及時攝胸片了解位置 常規(guī)放置胃管，防止胃擴張，腸脹氣 氣道溫濕化重要性 保持氣道通

4、暢，防止分泌物阻塞 減少氣道阻力 纖毛運動 松解痰液，易于排出，減少感染 氣道溫濕化的注意事項 濕化不足 濕化過度 冷凝水 分泌物吸引 吸痰管的選擇 方法：嚴格無菌技術，吸痰前后純氧皮 囊加壓供氧，防止暫時性PO2下降，引 起血流動力學的改變，吸引負壓在100- 150mmHg,新生兒為60-100mmHg 時間不超過10-15秒 分泌物吸引 原則：按需吸痰，常規(guī)Q4h，吸痰前 CPT（手術日不主張），持續(xù)監(jiān)測 SPO2 根據(jù)醫(yī)囑留取痰培養(yǎng)標本 吸痰前后聽診雙肺呼吸音 吸痰的注意事項 需雙人操作，確保安全 新生兒不宜用純氧，即使短時間吸入高 濃度氧易引起氧中毒 分泌物不過分粘稠者不主張氣道沖洗

5、， 冷的生理鹽水的刺激，將誘發(fā)支氣管痙 攣，增加感染的機會 術后呼吸道的護理要點 保持氣道的通暢 妥善固定 鎮(zhèn)靜、肌松藥物的使用 氣道的溫濕化 正確的氣道吸引 預防肺部并發(fā)癥 肺部感染的防治 術后呼吸道的護理要點 疼痛的管理 營養(yǎng)的支持 預防肺部并發(fā)癥的措施 胸部物理治療（CPT） 聽診雙肺呼吸音，及時清除氣道內的分 泌物 對新生兒或者呼吸機使用時間長的患兒 在拔管后給予溫濕化的氧氣吸入 分泌物粘稠者給予布地奈德、異丙托溴 銨、腎上腺素霧化吸入 胸部物理治療（CPT） 概念： 用物理的方法包括體位引流、拍背與震 顫指導有效的咳嗽排痰、吸痰、呼吸練 習等來清除氣道分泌物的方法 CPT的意義 減輕

6、心臟負擔 預防肺部并發(fā)癥 降低呼吸道感染率 加快床位周轉率 CPT的指征 肺不張 肺內分泌物增加 神經(jīng)、肌肉營養(yǎng)不良，肌張力低 膈神經(jīng)麻痹所致無法咳嗽排痰 CPT的禁忌癥 血流動力學不穩(wěn)定 氣胸未置胸腔引流管 出血性疾病或凝血機制異常有出血傾向 者 肺水腫 術后傷口愈合不良，延遲關胸 非分泌物阻塞引起的嚴重支氣管痙攣 CPT的禁忌癥 贅生物、SBE 換瓣或瓣膜整形術后早期 CPT的方法 體位引流 拍背與震顫 指導有效咳嗽 吸痰 呼吸練習 呼吸機相關性肺炎(VAP) 定義：VAP規(guī)定為啟動機械通氣（MV） 48 h（也有規(guī)定為24h）后發(fā)生的感 染性肺炎，有作者將撤停呼吸機和拔除 人工氣道導管后

7、48 h內發(fā)生的肺炎也包 括在內 VAP的防治 以預防為主，應從防止外源性致病菌進 入和減少內源性致病菌定植倆方面著手 根據(jù)病情及時拔除氣管插管和停用機械 通氣治療 對不能迅速拔管的患兒也應盡早改用無 創(chuàng)機械通氣治療 操作嚴格無菌 明確診斷后采取積極有效的治療措施 CVP血氣 監(jiān)測混合靜脈血氧分壓（PvO2)和氧飽 和度（SaO2) PvO2和SaO2是指肺動脈的氧分壓和氧 飽和度 PvO2正常值：35-45mmHg SaO2正常值：75%-80% CVP血氣的意義 SVO2能及時反映組織缺氧：當心排血 量下降、組織灌注不足、缺氧和攝氧增 加時SVO2下降先于PaO2 SVO2異常升高可由于吸入氧濃度高、 心排血量增加和氧耗降低及殘余分流 謝謝！ 氣道溫濕化重要性 保持氣道通暢，防止分泌物阻塞 減少氣道阻力 纖毛運動 松解痰液，易于排出，減少感染 術后呼吸道的護理要點 保持氣道的通暢 妥善固定 鎮(zhèn)靜、肌松藥物的使用 氣道的溫濕化 正確的氣道吸引 預防肺部并發(fā)癥 肺部感染的防治 CPT的指征 肺不張 肺內分泌物增加 神經(jīng)、肌肉營養(yǎng)不良，肌張力低 膈神經(jīng)麻痹所致無