慢性病綜合管理信息登記表

1、精品文檔慢性病綜合管理信息登記表( 腦卒中防治 )一、基本信息共同A1姓名A2性別1男性， 2女性A3出生日期年 月日01居民身份證A4-1身份證件類別04軍官證 ( 士兵證 )A4-2身份證件號(hào)碼A5一 l戶籍地址省 ( 自治區(qū)、直轄市 )A5.2戶籍地址市 ( 地區(qū) )A5-3戶籍地址縣 ( 區(qū) )A5-4戶籍地址鄉(xiāng) ( 鎮(zhèn)、街道 )A5.5戶籍地址村、居委A5-6戶籍地址詳細(xì)地址A6.1居住地址省 ( 自治區(qū)、直轄市 )A6-2居住地址市 ( 地區(qū)、州 )A6.3居住地址縣 ( 區(qū) )A6-4居住地址鄉(xiāng) ( 鎮(zhèn)、街道 )A6.5居住地址村、居委A6.6居住地址詳細(xì)地址A7一 l移動(dòng)電話A

2、7-2固定電話00具有本市干保局方面的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)02城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)03新型農(nóng)村合作醫(yī)療04貧困救助05商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)A8-1醫(yī)療保險(xiǎn)類別06全公費(fèi)07全自費(fèi)A 軍隊(duì)的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)B 具有協(xié)同關(guān)系的上海以外地區(qū)社會(huì)醫(yī)保的費(fèi)用承擔(dān).精品文檔99其他A8.2就醫(yī)卡類型0：社?？ǎ?1：醫(yī)?？?； 2：新農(nóng)合卡； 9：健康卡A8-3就醫(yī)卡號(hào)A9.1民族A9-2其他民族A10.1職業(yè)31：學(xué)生 70：無(wú)業(yè)人員 80：退(離) 休人A10.2從業(yè)狀況員 90其他10：研究生 20：大學(xué)本科 30：大學(xué)?？?40：A11文化程度中等職業(yè) 60：普通高級(jí)中學(xué)70：初級(jí)中學(xué)80：小學(xué)

3、 90：其他10：未婚 20：已婚 30：?jiǎn)逝?0：離婚 90：A12婚姻未說(shuō)明的婚姻狀況高血壓1) 有，疾病分型：1：原發(fā)性 2：高血壓A1繼發(fā)性( 血壓 140 90 mmH9或正在服用降壓藥 )診斷日期年月 2)無(wú)A2-1收縮壓 (mmHg)A2-2舒張壓 (mmHg)A3是否服用降壓藥物1)是 2)否A4最近一次同型半胱氨酸值 (1-t molL)A5是否服用降壓藥與葉酸固定復(fù)方制劑1)是 2)否血脂 |一.精品文檔血脂異常(甘油三脂 2.26mm01 h，或總膽固醇1)有一 A6一 lA66.22mmol L，或低密度脂蛋白膽固醇 LDL診斷日期 - 年- 月4.14mmol L，或

4、高密度脂蛋白膽固醇2)無(wú)一 A7HDL1.04mmol L) ：1)總膽固醇高2)甘油三酯高A6-l異常類型3)低密度脂蛋白膽固醇高4)高密度脂蛋白膽固醇低A7是否服用降脂藥1)是 2)否A8最近一次低密度脂蛋白(mmol L)檢驗(yàn)日期年月日糖尿病i i1)有，診斷日期 - 年 - 月A9糖尿病2)無(wú)A10是否服用降糖藥1)是 2)否A11最近一次糖化血紅蛋白檢驗(yàn)日期年月日房顫 0。 o_1 。A12心房顫動(dòng) ( 房顫 )1)有 2)無(wú)A13是否服用抗凝藥1)是 2)否吸煙蔓=11)現(xiàn)在每天吸2)現(xiàn)在吸，但不是每天A14吸煙3) 過(guò)去吸，現(xiàn)在不吸4) 從不吸超重或肥胖A15體重 (kg)A16

5、身高 (cm)A17BMI運(yùn)動(dòng)；|。運(yùn)動(dòng)缺乏或輕體力勞動(dòng)者A18( 運(yùn)動(dòng)次數(shù) 3次周且 =3 次，首次發(fā)作或確診日期一年一月，末次發(fā)作或確診日期年月1)腦卒中 TIAB1危險(xiǎn)分級(jí)2)n 3高危3)非高危B2初篩評(píng)估醫(yī)生B3初篩評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)B4初篩評(píng)估日期年月日附件 3.精品文檔腦卒中高危人群標(biāo)準(zhǔn)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)初篩評(píng)估對(duì)象為年齡在35 歲以上的居民。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)初篩評(píng)估包括以下8 項(xiàng)(每一項(xiàng) 1分)：1 、高血壓病史 (140 90 mmHg)，或正在服用降壓藥；以及原發(fā)性高血壓伴同型半胱氨酸 1 09mol L 病史 ( 即“H型高血壓” ) ，或正在采用降壓藥與葉酸的固定復(fù)方制劑為基礎(chǔ)的規(guī)范治療方案進(jìn)行干預(yù)；2 、房顫或明顯的脈搏不齊；3 、吸煙；4 、血脂異常或未知；5 、糖尿??；6 、很少進(jìn)行體育活動(dòng) ( 體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)是每周鍛煉3 次、每次芝 30 分鐘、持續(xù)時(shí)間超過(guò) 1 年。從事農(nóng)業(yè)、體力勞動(dòng)可視為有體育活動(dòng) ) ；7 、明