三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）醫(yī)院實(shí)行主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)技術(shù)職稱醫(yī)師查 房制度.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范。（二）主任（副主任）醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加，主任 （副主任）醫(yī)師查房每周1 一 2次。主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午 進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。（三）對(duì)危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)報(bào)告上 級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診治工作。（四）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及 所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的 住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。

2、主任或主治醫(yī) 師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示.（五）查房的內(nèi)容：1. 主任（副主任）醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診 斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì) 量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。2. 主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所分管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、 診斷未明、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反 映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中的錯(cuò)誤記錄；了解患者病情變化 并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院 問題。3. 住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視

3、重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的 患者，再巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查 或治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑；檢查患者飲食 情況；征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。（六）院領(lǐng)導(dǎo)以及行政職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查 房，督查臨床科室三級(jí)醫(yī)師查房的落實(shí)情況，檢查、了解患者治療情況及各 方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。附：三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范第一條為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，切實(shí)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，制定本規(guī) 范。第二條三級(jí)醫(yī)師查房是指通過主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的三級(jí)查房，實(shí)施三級(jí)醫(yī) 師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量

4、管理職責(zé)。三級(jí)醫(yī)師查房制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 的核心制度。第三條二級(jí)以上醫(yī)院的三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)按本規(guī)范執(zhí)行，其他醫(yī)院可參照?qǐng)?zhí)行。 第四條三級(jí)醫(yī)師查房的整體職能是：1. 制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。2. 實(shí)施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。3. 實(shí)行逐級(jí)檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量協(xié)調(diào)管理職能。4. 層層技術(shù)把關(guān).醫(yī)療安全防范職能。5. 加強(qiáng)與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。6. 通過技術(shù)指導(dǎo)，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī) 療和教學(xué)職能。7. 住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。第五條主任（副主任）醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療

5、決策。組織指導(dǎo) 危重病人搶救及疑難病人會(huì)診。2. 貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程 控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。3. 總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn).傳授醫(yī)學(xué)新知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)。4. 督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不 合理診療方法、采取預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。5. 按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間質(zhì)量接口。6. 通過查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。 第六條主治醫(yī)師（或經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng)）查房的職責(zé)權(quán)限：1. 對(duì)本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并 做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本

6、組危重病人搶救和會(huì)診。對(duì)危重疑難病例診治 困難者，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師:沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請(qǐng)示科主任。2. 在本組范圍內(nèi)實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程控制程序， 對(duì)本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。3. 加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測(cè)，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。4. 實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量接口要求。5. 通過查房加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。 第七條住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：1. 對(duì)所管病床住院病人按時(shí)進(jìn)行查房巡診。擬定診療計(jì)劃，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審 定。2. 實(shí)施各項(xiàng)過程控制程序，完成對(duì)住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時(shí)書 寫病程記錄：書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)

7、行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)矚。3. 在查房過程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，對(duì)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn) 行控制，及時(shí)實(shí)施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。4. 通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院病人病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告請(qǐng)示， 以米取相應(yīng)醫(yī)療措施。5. 通過查房，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。第八條查房頻次為：主任（副主任）醫(yī)師對(duì)新入院病人2天內(nèi)查房，每周對(duì)疑難、危 重病人至少查房1次，危重病人隨請(qǐng)隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查 房每天2次.對(duì)急重癥、特殊病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房。科內(nèi)示范性大查房每月 不少于2次。第九條科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、各治

8、療組組長(zhǎng)（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)；全院性示范查房（含會(huì) 診），由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)教部確定參加范圍。第十條三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療 技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場(chǎng) 現(xiàn)象。第十一條主任（副主任）醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。 查房時(shí)，進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師一主治醫(yī)師一住院醫(yī)師一護(hù)士長(zhǎng)一進(jìn) 修醫(yī)師一實(shí)習(xí)生第十二條按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開；查房參加人員衣裝 整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話；參加查房 人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩；查房過

9、程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制 度和消毒隔離制度。第十三條主任（副主任）醫(yī)師查房應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程 序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。1.背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見印象）和“診 療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷陳述符合病歷規(guī)范；（2）病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn) 確；（3）臨床思路清晰，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范； 主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。2. 查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查：（1）詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào) 告；檢查病歷質(zhì)量；（3）檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；（4）檢查醫(yī)護(hù)人

10、員“三基”水 平；（5）查詢病人對(duì)療效的感受和意見。3. 問：結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，“三 答”標(biāo)準(zhǔn)要求：（1）針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī) 師答辯；（2）針對(duì)病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯； （3）科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答。4. 講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，達(dá)到“三講”要 求：（1）結(jié)合病例進(jìn)行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述 及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析；結(jié)合具體病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；（3） 結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安

11、 全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。5. 解：解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定， 解決欠妥的診療計(jì)劃問題.糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。第十四條主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng)）查房按照“驗(yàn)”、“查”、“問”、“講”、“定程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。1. 驗(yàn)：（1）結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充;（2） 對(duì)住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證。2.查：（1）查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；（2）檢查病歷質(zhì)量；（3）檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑 執(zhí)行情況；（4查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；（5）查詢病 人對(duì)療效的意見。3.問：結(jié)合病例，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問和解答:（1

12、）針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別 診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；針對(duì)病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行 存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問，住院醫(yī)師答辯：主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出的疑 難性問題和請(qǐng)示進(jìn)行解答。4. 講：結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)術(shù)講解：（1）該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的 分析；（2）對(duì)病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng)。5. 定：（1）根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級(jí)查房的意 見，確定診斷、明確診療計(jì)劃:（2）對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，確定新 診斷或原有診斷的更改補(bǔ)充；（3）對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改 更正。第十五條住院醫(yī)師查房按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記

13、”程序 進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。1. 檢：（1）對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn) 行檢查）；根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃；依據(jù)病例治療的進(jìn)展及 時(shí)查體了解病例的治療效果。2. 察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù) 性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察。觀察內(nèi)容包括：患 者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演 變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等.3. 問：針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問題：（1）詳細(xì)詢問病例病史，不遺漏項(xiàng)目； 及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問請(qǐng)示：詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的 評(píng)價(jià)。4. 聽：（1）認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見;（2）聽取上級(jí)醫(yī)師 對(duì)病例診療的指示意見，并