內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：肺源性心臟病

1、肺源性心臟病肺源性心臟病 （cor pulmonalecor pulmonale） 基本內(nèi)容基本內(nèi)容 肺心病與肺動脈高壓基本概念 肺心病病因及發(fā)病機(jī)制 慢性肺心病臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥 慢性肺心病診斷 慢性肺心病治療 內(nèi)容（一）內(nèi)容（一） 肺心病與肺動脈高壓基本概念肺心病與肺動脈高壓基本概念 肺心病病因及發(fā)病機(jī)制 慢性肺心病臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥 慢性肺心病診斷 慢性肺心病治療 定定 義義 肺源性心臟病肺源性心臟病，簡稱肺心病，是指由支氣 管-肺組織、胸廓或肺動脈系統(tǒng)病變，導(dǎo)致肺 血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而右心室 結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病。 定義解讀定義解讀 導(dǎo)致肺心病的先決條件是？導(dǎo)致肺心病的

2、先決條件是？ 肺動脈高壓！肺動脈高壓！ 肺動脈高壓肺動脈高壓(PH） 定定 義義：由已知或未知原因引起肺動脈內(nèi)壓力異 常升高的疾病或病理生理綜合征，存在肺循環(huán)障礙與 右心高負(fù)荷，可導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡。既可來源于 肺血管自身病變，也可繼發(fā)于其他心肺疾病。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：海平面狀態(tài)下、靜息時右心導(dǎo)管檢查 肺動脈平均壓（mPAP）25mmHg。正常人mPAP為（ 143）mmHg，最高不超過20mmHg。mPAP在21-24mmHg 為臨界肺動脈高壓臨界肺動脈高壓。2009-ACCF/AHH2009-ACCF/AHH標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) PHPH分度分度 p根據(jù)靜息根據(jù)靜息m mPAPPAP：26-35m

3、mHg輕度；36- 45mmHg中度；45mmHg重度。 p根據(jù)根據(jù)SPAPSPAP（肺動脈收縮壓）（肺動脈收縮壓）：31-50mmHg輕 度；51-70mmHg中度；71mmHg重度。 病因分類病因分類：原發(fā)性和繼發(fā)性肺動脈高壓。 血流動力學(xué)分類血流動力學(xué)分類（按肺動脈阻力、心排出量和肺動脈楔 壓增高情況）分：（1）毛細(xì)血管前性肺動脈高壓（如 原發(fā)性肺動脈高壓、肺栓塞）；（2）毛細(xì)血管后性肺 動脈高壓（又稱被動性肺動脈高壓，如二尖瓣狹窄、左 心衰竭）；（3）高動力性肺動脈高壓（由心排出量增 多引起，如先心病、甲亢等）。 多因性肺動脈高壓多因性肺動脈高壓：又稱反應(yīng)性肺動脈高壓，不是由單 一因素

4、所致。 PHPH傳統(tǒng)分類傳統(tǒng)分類 PH PH臨床診斷分類（臨床診斷分類（Dana PointDana Point，20082008） 內(nèi)容（二）內(nèi)容（二） 肺心病與肺動脈高壓基本概念肺心病與肺動脈高壓基本概念 肺心病病因及發(fā)病機(jī)制肺心病病因及發(fā)病機(jī)制 慢性肺心病臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥 慢性肺心病檢驗檢查、診斷 慢性肺心病治療 肺心病按病程分肺心病按病程分 急性肺心病：急性肺心?。河倚氖邑?fù)荷突然增大所致的 一種臨床狀況，主要病因是大面積肺血栓栓塞 癥（PEPE）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）。心 臟超聲檢查是主要判斷方法，處理主要是原發(fā) 病的治療。 肺心病按病程分 慢性肺源性心臟病（慢性肺源

5、性心臟病（chronic pulmonary chronic pulmonary heart diseaseheart disease）：）：由肺組織、胸廓、肺血管 或呼吸調(diào)節(jié)功能障礙引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異 常，肺動脈高壓，致右心室擴(kuò)張和肥厚，伴或 不伴右心衰竭的一種疾病。 慢性肺心病平均患病率4.84.8，年齡40歲以 上，從慢性胸肺疾患發(fā)展至肺心病，一般需6 6- - 1010年，春冬季急性發(fā)病多見，誘因為急性呼吸 道感染。吸煙者比不吸煙者患病率明顯增高。 近10年病死率明顯下降(呼吸機(jī)及各種診療技 術(shù)進(jìn)展)。 流行病學(xué) 病病 因因 一、以影響氣道為主的疾病一、以影響氣道為主的疾病 （1）

6、COPD（最常見，占80-90%） （2）支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等 二、以影響肺間質(zhì)或肺泡為主的疾病二、以影響肺間質(zhì)或肺泡為主的疾病 （1）肺組織纖維化不伴肺氣腫：如肺結(jié)核、肺塵埃 沉著病、放射病等。 （2）肺肉芽腫和廣泛纖維化：如特發(fā)性彌漫性間質(zhì) 纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、結(jié)節(jié)病等。 病病 因因 三、神經(jīng)肌肉及胸壁疾病三、神經(jīng)肌肉及胸壁疾病 （1）神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無力、脊髓灰質(zhì)炎等。 （2）胸壁疾病：廣泛胸膜粘連、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、胸 廓和脊柱畸形等。 四、通氣驅(qū)動力失常性疾病：四、通氣驅(qū)動力失常性疾病：肥胖-低通氣綜合征、 原發(fā)性肺泡低通氣、睡眠呼吸暫停綜合征等。 五、肺血管疾?。何濉⒎?/p>

7、血管疾病：廣泛或反復(fù)發(fā)生的結(jié)節(jié)性肺動脈 炎及多發(fā)性肺小動脈栓塞、其他原因所致肺動脈 炎、原發(fā)性肺動脈高壓等。 發(fā)病原理 肺心病發(fā)生的先決條件是肺功能與結(jié)構(gòu) 的改變而導(dǎo)致的肺動脈高壓肺動脈高壓。 發(fā)病原理 PH 右心室擴(kuò)張肥厚右心室擴(kuò)張肥厚 右心衰竭右心衰竭 代償代償 失代償失代償 心臟結(jié)構(gòu)心臟結(jié)構(gòu) 功能結(jié)構(gòu)功能結(jié)構(gòu) 體液因素（前列腺素TXA2、PGF2）白三稀。 內(nèi)源性收縮因子（EDCF）：收縮血管活性物質(zhì) 缺 氧 二化 氧碳 肺血管收縮 PH PaCO2H+ 呼酸 對缺O(jiān)2敏感性 A 肺動脈高壓的形成（肺動脈高壓的形成（1 1） 肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的功能性因素 肺小動脈

8、痙攣肺小動脈痙攣 1、炎癥炎癥肺小A血管炎、管腔閉塞 2、肺泡內(nèi)壓肺泡內(nèi)壓肺毛細(xì)血管床。 3、肺毛細(xì)血管床肺毛細(xì)血管床70%循環(huán)阻力 4、缺缺0 02 2肺血管收縮管壁增生、纖維化狹窄 PHPH A A 肺動脈高壓的形成（肺動脈高壓的形成（2 2） 肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 （血管解剖結(jié)構(gòu)改變、不可逆）（血管解剖結(jié)構(gòu)改變、不可逆） 1、缺氧缺氧繼發(fā)性Rbc Rbc壓積55-60% 2、缺氧缺氧醛固酮增加 腎小A收縮腎血流 血液粘滯度增血液粘滯度增 加加 PH PH 水鈉潴留水鈉潴留 A A 肺動脈高壓的形成（肺動脈高壓的形成（3 3） 血容量增加、血液粘滯度增加血容

9、量增加、血液粘滯度增加 1 1、心功代償、心功代償肺循環(huán)阻力增加肺A壓力增加右 室肥厚(舒張未壓正常) 2 2、心功能失代償、心功能失代償(誘因多為急性呼吸道感染) 肺A 高壓右心負(fù)荷右心排血量,舒張末壓右 室擴(kuò)大 B B 心臟病變和心力衰竭心臟病變和心力衰竭 右心衰竭右心衰竭 電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 、心律失常、感染、細(xì)、心律失常、感染、細(xì) 菌毒素、缺氧、乳酸菌毒素、缺氧、乳酸 肺心病伴發(fā)高血壓或冠心病 肺心病由于缺氧、高碳酸血癥酸中 毒等左右心室肥厚甚至左心衰竭左心衰竭 C C 左室肥厚及左心功能不全左室肥厚及左心功能不全 D D、其他器官的損害、其他器官的損害 腦、肝腎

10、、胃腸、內(nèi)分泌、血液等系腦、肝腎、胃腸、內(nèi)分泌、血液等系 統(tǒng)，可引起多臟器功能損害。統(tǒng)，可引起多臟器功能損害。 總總 結(jié)結(jié) PH 右心室擴(kuò)張肥厚右心室擴(kuò)張肥厚 右心衰竭右心衰竭 代償代償 失代償失代償 心臟結(jié)構(gòu)心臟結(jié)構(gòu) 功能結(jié)構(gòu)功能結(jié)構(gòu) 1.COPD為慢性肺心病最常見病因。 2.肺心病發(fā)生的先決條件是肺功能與結(jié)構(gòu)的改變而導(dǎo)致 的肺動脈高壓。 內(nèi)容（三）內(nèi)容（三） 肺心病與肺動脈高壓基本概念肺心病與肺動脈高壓基本概念 肺心病病因及發(fā)病機(jī)制肺心病病因及發(fā)病機(jī)制 慢性肺心病臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥慢性肺心病臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥 慢性肺心病檢驗檢查與診斷 慢性肺心病治療 臨床表現(xiàn)：代償期（臨床表現(xiàn)：代償期（COP

11、DCOPD表現(xiàn)）表現(xiàn)） 咳嗽、咳痰、活動后呼吸困難、氣急肺氣腫征 肺部干濕性羅音，呼吸音減弱，心濁音界縮小、心音遙遠(yuǎn) 1、肺動脈高壓征：P P2 2亢進(jìn)亢進(jìn) 2、右心室肥厚體征：三尖瓣區(qū)收縮期雜音或 劍突下收縮期搏動劍突下收縮期搏動 3、胸內(nèi)壓增高頸靜脈怒張 4、肝上界下移 臨床表現(xiàn)：失代償期（急性加重期）臨床表現(xiàn)：失代償期（急性加重期） 呼吸衰竭呼吸衰竭急性呼吸道感染為常見病因急性呼吸道感染為常見病因 心力衰竭心力衰竭右室為主，也可出現(xiàn)心律失常。 并發(fā)癥并發(fā)癥 一、一、肺性腦病肺性腦?。汉粑δ芩ソ咚氯毖?、二氧化碳潴留而引起的精神障礙，神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀的一種綜合征。須除外其他疾病所致（腦

12、動脈硬化、電解質(zhì)紊亂、單純堿中毒、感染性 中毒性腦?。７涡牟∷劳鍪滓蚍涡牟∷劳鍪滓?。 二、電解質(zhì)失衡及酸堿紊亂二、電解質(zhì)失衡及酸堿紊亂：可發(fā)生各種不同類 型的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，加重心衰、呼衰、心律 失常。 1、呼吸性酸中毒（6080）急性感染期未治。 2、呼酸代酸（522）急性感染期未治。 3、呼酸代堿（731）治療中使用排鉀利尿劑。 4、代謝性堿中毒（313）治療后。 5、呼吸性堿中毒（2.29.3）呼吸器使用。 并發(fā)癥并發(fā)癥 三、心律失常：三、心律失常：多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心 動過速 四、休克：四、休克：并不多見，發(fā)生后預(yù)后不良（感染中毒； 心源性、失血性） 五、消

13、化道出血五、消化道出血 六、彌漫性血管內(nèi)凝血（六、彌漫性血管內(nèi)凝血（DICDIC） 并發(fā)癥并發(fā)癥 內(nèi)容（三）內(nèi)容（三） 肺心病與肺動脈高壓基本概念肺心病與肺動脈高壓基本概念 肺心病病因及發(fā)病機(jī)制肺心病病因及發(fā)病機(jī)制 慢性肺心病臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥慢性肺心病臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥 慢性肺心病檢驗檢查、診斷慢性肺心病檢驗檢查、診斷 慢性肺心病治療 檢驗檢查檢驗檢查 一、一、X X線檢查線檢查 1、肺胸疾患及肺部感染特征。 2、肺動脈高壓征肺動脈高壓征：右下肺動脈擴(kuò)張，橫徑=15 毫米，橫徑與氣管橫徑比值=1.07；肺動脈段突 出高度=3毫米（右前斜45度） 3、右心室增大征右心室增大征。 心各部在胸壁的投影

14、 肺段 右下肺 動脈 兩側(cè)胸廓對稱、所見 骨質(zhì)未見異常；兩側(cè) 肺野透過度增高，未 見異常密度增高影； 兩肺紋理增粗、增多 、模糊；兩肺門稍增 大、增濃；心影向兩心影向兩 側(cè)輕度增大、右下肺側(cè)輕度增大、右下肺 動脈大于動脈大于1 1. .5cm5cm，主動 脈未見異常；縱隔居 中，兩膈面光整，肋 膈角清晰銳利；其它 ：未見異常。 二、二、心電圖檢查心電圖檢查 1.右心室肥厚改變：電軸右偏、額面電軸= 90度； 2.重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RV1SV5=1.05mv及肺性 P波； 3.右束支傳導(dǎo)阻滯和低電壓圖形。V1V3可現(xiàn) 酷似陳舊心梗的QS波。 檢驗檢查檢驗檢查 檢驗檢查檢驗檢查 三、心電向量圖檢查：

15、右心房、右心室增大圖形。 四、四、超聲心動圖檢查。超聲心動圖檢查。 五、五、血氣分析：血氣分析： 肺心病失代償期可出現(xiàn)低氧血癥合并高碳酸血癥低氧血癥合并高碳酸血癥 絕大多數(shù)屬通氣障礙型呼衰（型呼吸衰竭） 六、六、血液檢查血液檢查：繼發(fā)性RBC增多，WBC增多，肝腎功、血生 化異常。 七、七、其他其他：肺功能對早期或緩解期肺心病有意義 痰細(xì)菌學(xué)檢查痰細(xì)菌學(xué)檢查（痰涂片、痰培養(yǎng)藥敏） 診診 斷斷 根據(jù)1977年全國肺心病會議修訂的慢性肺 心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有慢支、肺氣腫、及其他患者有慢支、肺氣腫、及其他 胸肺疾病或肺血管病變，而引起肺動脈高壓，胸肺疾病或肺血管病變，而引起肺動脈高壓， 右心室增大，

16、右心功能不全表現(xiàn)右心室增大，右心功能不全表現(xiàn)。 1、基礎(chǔ)病變的病史、體征。 2、右心功能不全表現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝腫大壓 痛、肝頸靜脈回流征陽性，下肢浮腫，靜脈高壓。 診診 斷斷 3 3、肺動脈高壓：右心室增大診斷依據(jù)肺動脈高壓：右心室增大診斷依據(jù)。 （1）體征：劍突下收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)P2亢 進(jìn)，三尖瓣區(qū)心音增強(qiáng)或出現(xiàn)收縮期雜音。 （2）X X線診斷標(biāo)準(zhǔn)線診斷標(biāo)準(zhǔn) （3）心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn) 19771977年全國肺心病會議制定的肺心病年全國肺心病會議制定的肺心病 X X線診斷標(biāo)準(zhǔn)線診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）右肺下動脈干擴(kuò)張，橫徑15mm；或右肺下動脈與氣管橫 徑比例1.07

17、，或經(jīng)動態(tài)觀察較原動脈干增寬2mm以上。 （二）肺動脈段明顯凸出或其高度3mm。 （三）中心肺動脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，形成“殘根征”。 （四）圓錐部顯著突出（右前斜位45度）或錐高7mm。 （五）右心室增大。 具有上述五項中一項可以診斷。具有上述五項中一項可以診斷。 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）主要條件（一）主要條件 1.額面平均電軸+90 2.V1 R/S1 3.重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5的R/S1）； 4.RV1+SV51.05Mv； 5.AvR的R/S或R/Q1； 6.V1-3呈Qs、Qr、qr（需除外心肌梗塞）。 7.肺型P波（1）P電壓0.22mv，或（2）電壓 0.2mv 呈尖峰

18、型,結(jié)合P電軸+80或(3)當(dāng)?shù)碗?壓時P電壓1/2R ,呈尖峰型,結(jié)合電軸+80 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) ( (二二) ) 次要條件次要條件 肢導(dǎo)聯(lián)低電壓； 右束枝傳導(dǎo)阻滯(不完全性或完全性)。 具一條主要條件即可診斷具一條主要條件即可診斷, ,二條次要條件為二條次要條件為 可疑肺心可疑肺心. . 超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn) (1980(1980年全國肺心病會議修訂年全國肺心病會議修訂) ) 主要條件主要條件 1.右心室流出道內(nèi)徑30mm； 2.右心室內(nèi)徑20mm； 3.右心前壁厚度5mm，或有前壁搏動幅度增強(qiáng) 4.左/右心室內(nèi)徑比值1.4 7.肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象

19、者（a波低 平或2mm，有收縮中期關(guān)閉征等）。 超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn) (1980(1980年全國肺心病會議修訂）年全國肺心病會議修訂） 參考條件參考條件 1.室間隔后壁12mm，博幅2mm，或呈矛盾運動 征象者； 2.右心房增大，25mm（劍突下區(qū)）； 3.三尖瓣前葉曲線DE、DF速度增快，E峰呈尖高 型可有AC間期延長者； 4.二尖瓣前葉曲線幅度低，CE18mm，CD段上升 慢，延長，呈水平位或有EFF下降速度減慢。 鑒別診斷鑒別診斷 一、冠心病冠心?。旱湫托慕g痛、高血壓、高血脂、 糖尿病、心梗，有些老年人冠心病、肺心病并 存，可詳細(xì)詢問病史，心電圖、胸片、肺功能 、超聲心動圖等。 二 、風(fēng)濕性心瓣膜病風(fēng)濕性心瓣膜?。猴L(fēng)濕性三尖瓣疾患應(yīng) 與肺心病三尖瓣相對關(guān)閉不全鑒別。 三、原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病：全心增大，無慢性呼吸道 疾病史，無肺動脈高壓表現(xiàn)。 內(nèi)容（五）內(nèi)容（五） 肺心病與肺動脈高壓基本概念肺心病與肺動脈高壓基本概念 肺心病病因及發(fā)病機(jī)制肺心病病因及發(fā)病機(jī)制 慢性肺心病臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥慢性肺心病臨床表現(xiàn)、