關(guān)聯(lián)方自然人調(diào)查表

1、關(guān)聯(lián)方關(guān)系調(diào)查表-自然人、自然人基本情況調(diào)查表姓名性別出生年月國籍民族現(xiàn)在公司任職現(xiàn)在公司領(lǐng)薪身份證號(hào)碼是否用境外永久居留權(quán)（如有，請(qǐng)?zhí)顚憞颐Q）直接持有公司股份情況持股數(shù)量持股比例抵押凍結(jié)情況間接持有公司股份情況持有人姓名持股數(shù)量（換算后）持股比例（換算后）抵押凍結(jié)情況在外兼職單位名稱兼職職務(wù)在該單位領(lǐng)薪情況兼職方公司關(guān)聯(lián)關(guān)系注：關(guān)聯(lián)關(guān)系可理解為投資參股關(guān)系或任職關(guān)系。參股：其股東身份一般以有工商登記記錄為準(zhǔn)。代持的也予以說明。任職：擔(dān)任其董事、監(jiān)事或高級(jí)管理人員。、自然人對(duì)外投資或經(jīng)營其他單位情況表序號(hào)投資或經(jīng)營單位名稱注冊(cè)資本本人持股比例在投資或經(jīng)營單位任職情況1234、與被調(diào)查人關(guān)系

2、密切的家庭成員有關(guān)情況調(diào)查表與被調(diào)查人關(guān)系密切的家庭成員包括：配偶、年滿18周歲的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。1、配偶情況調(diào)查姓名與被調(diào)現(xiàn)任職單位投資單位名稱和與黑牛食品實(shí)際控制人或高管及其訴訟情查人關(guān)名稱及職務(wù)股權(quán)比例近親屬等（包括但不限于配偶、配偶況系（包括其所（包括所有其投父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、有任職單資單位）子女配偶的父母等）是否有關(guān)聯(lián)關(guān)系位）（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）2、子女及其配偶情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人關(guān)系現(xiàn)任職單位名稱及職務(wù)（包括其所有任職單位）投資單位名稱和 股權(quán)比例（包括所有其投 資單位）與黑牛食品實(shí)際控制人或高管及其

3、近親屬等（包括但不限于配偶、配偶 父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、 子女配偶的父母等）是否有關(guān)聯(lián)關(guān)系（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）訴訟情況3、父母及配偶的父母情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人關(guān)系現(xiàn)任職單位名稱及職務(wù)（包括其所有任職單位）投資單位名稱和 股權(quán)比例（包括所有其投 資單位）與黑牛食品實(shí)際控制人或高管及其近親屬等（包括但不限于配偶、配偶 父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、 子女配偶的父母等）是否有關(guān)聯(lián)關(guān)系（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）訴訟情況父親母親配偶父親配偶母親4、兄弟姐妹及其配偶情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人關(guān)系現(xiàn)任職單位名稱及職務(wù)（包括其所有任職單位）投資單位名稱和 股權(quán)比例（包括所有其投 資單位）與黑牛食品實(shí)際控制

4、人或高管及其近親屬等（包括但不限于配偶、配偶 父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、 子女配偶的父母等）是否有關(guān)聯(lián)關(guān)系（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）訴訟情況5、配偶的兄弟姐妹情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人關(guān)系現(xiàn)任職單位名稱及職務(wù)（包括其所有任職單位）投資單位名稱和 股權(quán)比例（包括所有其投 資單位）與黑牛食品實(shí)際控制人或高管及其近親屬等（包括但不限于配偶、配偶 父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、 子女配偶的父母等）是否有關(guān)聯(lián)關(guān)系（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）訴訟情況6子女配偶的父母情況調(diào)查姓名與被調(diào)查人關(guān)系現(xiàn)任職單位名稱及職務(wù)（包括其所有任職單位）投資單位名稱和 股權(quán)比例（包括所有其投 資單位）與黑牛食品實(shí)際控制人或高管及其近親屬

5、等（包括但不限于配偶、配偶 父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、 子女配偶的父母等）是否有關(guān)聯(lián)關(guān)系（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）訴訟情況四、簡(jiǎn)歷一、個(gè)人基本情況姓名曾用名性別出生 年月日本人近期證件 照、照片底色為 紅色或監(jiān)色民族政治 面貌籍貫婚否身份 證號(hào)學(xué)歷護(hù)照 號(hào)碼駕昭=7 八、種類參工 時(shí)間電子 郵箱家庭（通訊）地址郵編聯(lián)系電話二、工作履歷（從最近開始）起止時(shí)間單位名稱職務(wù)及 崗位工作地點(diǎn)備注三、教育經(jīng)歷（從最高學(xué)歷開始）起止時(shí)間學(xué)校名稱所學(xué)專 業(yè)學(xué)位學(xué) 歷證書 編號(hào)備注四、家庭成員及主要社會(huì)關(guān)系姓名與本人 關(guān)系工作單位職務(wù)居住地聯(lián)系電話五、個(gè)人需要說明的其他問題五、承諾與聲明1、本人不存在公司法禁

6、止擔(dān)任董事、監(jiān)事及高級(jí)管理人員的以下情況：（一）無民事行為能力或者限制民事行為能力；（二）因貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)或者破壞社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序， 被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾五 年；（三）擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，對(duì)該公司、企業(yè) 的破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾三年；（四）擔(dān)任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人， 并負(fù)有個(gè)人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)被吊銷營業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年；（五）個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償。2、本人及本人近親屬不存在自營或?yàn)樗私?jīng)營與公司同類業(yè)務(wù)的情況，不 存在與公司利益發(fā)生沖突的對(duì)外投資。3、本人除在公司任職領(lǐng)薪外及以上已披露的事實(shí)外，沒有享受其他的待遇 和退休金計(jì)劃。4、除本人所填